前庭康復訓練聯(lián)合Epley耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床療效

姜 宇，李 晶，袁 穎，沈 駿，王繼升

良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種常見的前庭疾病，又稱為耳石癥，是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫眩暈[1]。目前，良性陣發(fā)性位置性眩暈常用的方法有鹽酸倍他司汀藥物治療和耳石手法復位治療。多數(shù)良性陣發(fā)性位置性眩暈病人治療后，典型的位置性眩暈及眼震迅速消失，仍有頭部昏沉感、步態(tài)不穩(wěn)及情緒焦慮等殘余癥狀。前庭康復訓練是一種非藥物的物理治療方法，通過個體化反復進行一系列頭、眼、軀干運動訓練改善眩暈病人殘存癥狀，重建平衡狀態(tài)[1]。本研究觀察前庭康復訓練聯(lián)合Epley耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的79例良性陣發(fā)性位置性眩暈病人，隨機分為觀察組和對照組。良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估》[2]中相關診斷標準。所有病人根據(jù)臨床特征、Dix-Hallpike試驗、眼震電圖及頭顱MRI聯(lián)合擴散加權成像(DWI)排除顱內(nèi)病變進行臨床篩選。觀察組40例中隨訪復查MRI臨床診斷為顱內(nèi)脫髓鞘病變1例，該病例退出研究。觀察組39例，男16例，女23例，年齡21～79(50.1±12.7)歲；對照組40例，男15例，女25例，年齡26～78(51.2±14.4)歲。觀察組與對照組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有病人均簽署知情同意書。排除標準：嚴重心臟、肝臟及腎臟功能不全；交流障礙、認知障礙、精神障礙；視覺器官功能障礙；惡性腫瘤等。

1.2 研究方法 對照組入院后在眩暈急性發(fā)作期給予Epley耳石復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀注射液20 mg靜脈輸注；觀察組在對照組基礎上聯(lián)合8周前庭康復訓練。前庭康復訓練方法：①適應性眼平視練習，囑病人手持智能手機，打開手機圖片并放在距眼前約1 m，眼睛可看清圖片，轉頭時注視圖片，盡可能保持視圖清晰，適應后逐漸加快轉頭速度，重復20～30次，每日重復3次。②眼視覺動態(tài)平衡訓練，囑病人手持智能手機，打開手機圖片并放在距離眼前約1 m，手持手機向左運動，頭部轉向相反的右側運動，開始速度慢，之后逐漸加速，再手持手機向右運動，頭向左側運動。各重復30次，每日訓練3次。③體位習服練習，Epley耳石復位成功后眩暈緩解的病人可選擇誘發(fā)該癥狀的體位，每次變位運動10～20次，每日2次，視病人病情逐漸加大動作強度。④脊髓前庭反射的姿勢穩(wěn)定性訓練，站立時，睜眼站在臥室木地板上，兩足分開約兩肩寬距離，雙眼平視窗戶，逐漸減少足底支撐距離直至并攏，閉眼反復雙足分開、并攏的動作，每個姿勢維持15 s，連續(xù)5～10 min，每日重復3次。⑤脊髓前庭反射的動態(tài)平衡訓練。坐位練習，坐位時先睜眼，低頭拾物，先左手拾物，后右手拾物，左右交替進行，閉眼重復上述動作；行走練習，先睜眼在室內(nèi)行走，足跟接足尖直線行走，上下臺階等訓練，閉眼重復上述動作。

1.3 觀察指標 兩組Epley耳石復位前，治療后1周、2周、8周根據(jù)下列方法完成相關功能評定。①采用前庭癥狀指數(shù)(VSI)分別對平衡、眩暈、頭暈、惡心、視覺敏感、頭痛癥狀評定；從完全正常到嚴重分為0～10級，分別計0～10分。②Fukuda踏步試驗：評定病人踏步平衡，記錄向前行進距離，身體旋轉度數(shù)和方向。③計時平衡試驗：記錄眩暈病人睜眼和閉眼踵趾位和單足立4項時間總和，即直立維持平衡不跌倒時間。④眩暈殘障程度評分量表(dizziness handicap inventory，DHI)評定病人眩暈的嚴重程度、療效及生活質(zhì)量。DHI共25個項目，分別評定眩暈病人功能、情感和軀體3個方面損害程度和生活質(zhì)量，DHI總分0～100分，得分越高提示眩暈及殘存癥狀對病人影響程度越強。

2 結 果

兩組前庭康復治療后1周、2周、8周VSI、Fukuda踏步試驗、計時平衡試驗和DHI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VSI評分、Fukuda踏步試驗、計時平衡試驗和DHI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

眩暈是人體對空間定位障礙產(chǎn)生的一種運動性或位置性錯覺，分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉感。采用Epley耳石復位和倍他司汀治療良性陣發(fā)性位置性眩暈，病人眩暈癥狀通常迅速緩解，急性期后出現(xiàn)殘余癥狀，如頭昏眼花、頭脹、頭重腳輕、腦內(nèi)搖晃感、行走不穩(wěn)等平衡障礙，甚至情緒焦慮不安等殘余癥狀。國內(nèi)外開展的前庭康復訓練逐漸應用于臨床并取得較好的療效[3]。

本研究采用的前庭康復訓練方法是由Bronstein等[4]方法改進而來，基本原理是根據(jù)人體存在的前庭眼反射和前庭脊髓反射，利用大腦適應性、可塑性及代償功能，重建良好的平衡狀態(tài)[5]。本研究采用改進的前庭訓練方法加快前庭代償產(chǎn)生，逐步改善病人平衡障礙和姿勢穩(wěn)定性，消除眩暈和Epley耳石復位后殘存癥狀帶給病人的不適感，逐步提高日常生活能力。女性良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)手法復位后殘余癥狀發(fā)生多于男性，各年齡段及各類型良性陣發(fā)性位置性眩暈病人均會發(fā)生。Cawthorne等[6-8]研究較早嘗試系統(tǒng)性康復訓練治療前庭疾病，康復訓練可減輕復發(fā)性遷延性眩暈，前庭康復訓練能改善外周性急性前庭綜合征遺留慢性姿勢癥狀病人前庭功能。本研究結果顯示，治療后1周與復位前結果提示，前庭康復訓練和Epley耳石復位對眩暈的治療和殘存癥狀療效顯著。

以往研究多關注良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病機制，本研究探討良性陣發(fā)性位置性眩暈殘存癥狀的康復。引起或加劇殘余癥狀的因素包括兩個方面：①兩眼注視動態(tài)的事物或靜態(tài)的高分辨性目標，若病人注視移動的球體、快速瀏覽文字可能誘發(fā)并加劇頭暈不適癥狀；②與體位變化或方向無關的被動運動或自主運動。較多病人持續(xù)的殘余癥狀難以忍受，但缺乏影像學檢查、實驗室檢查等客觀依據(jù)。前庭功能檢查提示異常，結果充分反映主觀感覺，不能與病人描述的癥狀匹配。

本研究結果顯示：觀察組治療后1周VSI評分、計時平衡訓練評分、Fukuda 踏步試驗、DHI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義；結果提示觀察組療效更佳。持續(xù)的前庭康復訓練可作為良性陣發(fā)性位置性眩暈病人改善眩暈發(fā)作后殘存癥狀的有效手段。然而，第8周組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組DHI評分均為0分。說明持續(xù)8周的前庭康復訓練時間可滿足臨床療效，達到臨床康復效果。

綜上所述，前庭康復訓練項目包括視覺跟蹤訓練、凝視穩(wěn)定練習、姿態(tài)平衡訓練、軀體覺依賴練習。這些訓練不僅使病人對視覺刺激逐漸產(chǎn)生適應性，可減輕對視覺刺激的敏感性。姿態(tài)平衡練習通過頭部的活動促進殘留在半規(guī)管中的耳石碎片打碎，避免耳石再次沉積于患側半規(guī)管中，同時促進耳石溶解和吸收，訓練方法涉及反復刺激不同平面的半規(guī)管，使前庭系統(tǒng)對雙側半規(guī)管不對稱的沖動產(chǎn)生適應。前庭康復訓練聯(lián)合Epley耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈可改善病人眩暈發(fā)作后殘存癥狀。