懸吊運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合腹針對(duì)腦卒中后Pusher綜合征病人平衡功能和步行能力的影響

常麗靜，李佩娜，李 娜，邢 軍，王亞輝，張立莊，趙保禮，趙甫剛

Pusher綜合征是指腦卒中后偏癱病人出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的體位平衡功能控制障礙[1]。病人平衡功能減退引起日常生活活動(dòng)能力受限，從而影響病人全面康復(fù)。Pusher綜合征治療時(shí)多采用單純康復(fù)訓(xùn)練方法，如軀干訓(xùn)練、視覺(jué)反饋訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等，均取得一定療效[2-5]。懸吊運(yùn)動(dòng)療法(sling exercise therapy，SET)是以神經(jīng)肌肉反饋為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，通過(guò)懸吊輔助訓(xùn)練系統(tǒng)刺激神經(jīng)肌肉，達(dá)到改善肢體軀干控制能力和核心穩(wěn)定肌群的目的。相關(guān)研究顯示，針對(duì)軀干核心肌群的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于恢復(fù)腦卒中偏癱病人平衡功能[6]。目前采用懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后Pusher綜合征平衡障礙的研究較少。針灸作為傳統(tǒng)康復(fù)方法已廣泛應(yīng)用于臨床腦血管疾病的康復(fù)治療，取得一定的臨床療效。本研究觀察懸吊運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合腹針對(duì)腦卒中后Pusher綜合征病人平衡功能及步行能力的影響，并以常規(guī)康復(fù)治療的病人為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)CT或MRI檢查明確為腦卒中；按照Davies相關(guān)定義[8]：病人在任何姿勢(shì)下向偏癱側(cè)傾斜，并抵抗被動(dòng)矯正姿勢(shì)使重心移向中線或越過(guò)中線到非癱瘓側(cè)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合相應(yīng)的臨床典型癥狀即可診斷為Pusher綜合征，病程<6個(gè)月且為初次發(fā)??；偏癱肢體Brunnstrom分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；Burke傾斜量表(Burke Lateropulsion Scale，BLS)評(píng)分>2分；年齡40～70歲；發(fā)病后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未發(fā)展；符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并需要康復(fù)治療介入的病人。本研究獲得河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙及失語(yǔ)癥中聽(tīng)理解功能明顯受限病人；存在精神、癡呆疾病病史；合并原發(fā)性疾病如嚴(yán)重肝、腎、消化、心血管及血液等系統(tǒng)問(wèn)題；合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、腎臟衰竭及心力衰竭等；不能堅(jiān)持按療程完成治療；存在針刺部位腧穴及附近皮膚感染及凝血障礙的病人。

1.2 臨床資料 選取2016年3月—2019年9月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)的96例病人。按病人入院順序編碼，由SPSS 19.0軟件按照編碼產(chǎn)生隨機(jī)分配方案。盲法：研究者、病人、評(píng)估者分離，采用盲法評(píng)估。將96例腦卒中后Pusher綜合征病人隨機(jī)分為觀察組(49例)和對(duì)照組(47例)。兩組性別、年齡、病程、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、偏癱側(cè)、BLS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥治療，包括促進(jìn)腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，降脂固斑，控制血壓、血糖等。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合腹針治療?？祻?fù)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，增加肌力，調(diào)整軀干等平衡協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)功能分別采取獨(dú)立、部分輔助、完全輔助等訓(xùn)練方式。腹針療法[9]，取穴：按薄氏腹針?lè)椒ㄊ褂弥背哂诟共繙y(cè)量氣海、關(guān)元、天樞、大橫、外陵、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕點(diǎn)、中脘。具體操作：病人仰臥位皮膚消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針，垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度以得氣為標(biāo)準(zhǔn)，予以平補(bǔ)平瀉手法，頭針與腹針同時(shí)進(jìn)行。每次留針30 min，周一至周五每日進(jìn)行1次，持續(xù)12周。針刺均由主治及主治以上的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組康復(fù)基礎(chǔ)上增加懸吊運(yùn)動(dòng)治療，病人康復(fù)體位包括側(cè)臥位、仰臥位及俯臥位。訓(xùn)練主要目標(biāo)為腹肌、多裂肌、豎脊肌及臀中肌等肌群?？祻?fù)方法：①仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和小腿、健側(cè)膝關(guān)節(jié)以下小腿采用非彈性懸吊帶，腰臀部采用彈性懸吊帶減重，使雙下肢和軀干部位保持在同一水平；②仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)下部小腿以非彈性懸吊帶懸吊，患側(cè)膝關(guān)節(jié)以非彈性懸吊帶懸吊，間斷進(jìn)行休息位與雙下肢、軀干保持同一水平的體位動(dòng)態(tài)訓(xùn)練；③仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)以下小腿采用非彈性懸吊帶，健側(cè)膝關(guān)節(jié)以下、臀部、腰部分別以彈性懸吊帶重，使病人軀干和患側(cè)大腿保持同一水平；④側(cè)臥位，病人雙腿膝關(guān)節(jié)以非彈性帶懸掛，臀部采用彈性懸吊支持帶給予減重，使軀干與患側(cè)大腿保持同一水平；⑤患側(cè)臥位，雙腿膝關(guān)節(jié)采用無(wú)彈性懸吊帶懸吊，臀部使用彈性懸吊支持帶給予減重，連續(xù)進(jìn)行休息位與患側(cè)大腿、軀干保持在同一水平體位的交替動(dòng)態(tài)訓(xùn)練；⑥俯臥位，病人雙膝關(guān)節(jié)分別懸吊并維持，腹部使用彈性懸吊帶減重，病人要求在不彎腰基礎(chǔ)上維持腰椎前凸消失位置。起始階段病人感覺(jué)疲勞即可停止懸吊治療，之后循序漸進(jìn)增加懸吊治療時(shí)間，最終標(biāo)準(zhǔn)為病人可準(zhǔn)確完成懸吊治療內(nèi)容。病人均由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，周一至周五每日1次，每日訓(xùn)練3～5組，每組訓(xùn)練5次，組間休息2 min。要求病人住院康復(fù)治療時(shí)間>4周，出院后繼續(xù)給予康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診康復(fù)治療，共持續(xù)8周。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組分別在治療前和治療8周后進(jìn)行平衡功能和步行能力評(píng)定。

1.4.1 Berg平衡功能量表(Berg Balance Scale，BBS) 采用BBS評(píng)估病人平衡功能[10]，量表包括14個(gè)條目，每個(gè)條目分選項(xiàng)分別計(jì)0分、1分、2分、3分和4分，0分表示完成動(dòng)作困難，4分表示可正常進(jìn)行動(dòng)作，總分為0～56分，分值越高提示平衡能力越好，分值越低提示平衡越差。得分<40分，提示存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；得分0～20分，提示平衡功能差，需坐輪椅；得分21～40分，提示有一定的平衡能力，可輔助下步行；得分41～56分，提示平衡能力較好，可獨(dú)立步行。

1.4.2 BLS 從仰臥位翻滾、坐位、站位、轉(zhuǎn)移及步行5方面進(jìn)行評(píng)定[11]。該量表通過(guò)判斷矯正傾斜姿勢(shì)時(shí)是否存在抵抗，出現(xiàn)抵抗時(shí)傾斜的角度及抵抗的程度進(jìn)行評(píng)分，分值越高提示病情越嚴(yán)重，總分3～17分，輕度為3～8分，中度為9～12分，重度為13～17分。

1.4.3 軀干控制試驗(yàn)(Trunk Control Test，TCT) 采用TCT評(píng)定軀干控制能力[8，12]，檢查4個(gè)軸向運(yùn)動(dòng)，從仰臥位轉(zhuǎn)向患側(cè)；從仰臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)；由仰臥位坐起；坐位平衡，雙足離地坐在床邊保持平衡位置30 s。按如下得分：0分代表沒(méi)有幫助不能完成動(dòng)作，12分代表能完成動(dòng)作，采用異常模式；25分代表可正常完成動(dòng)作?？偡譃?項(xiàng)得分相加，分值范圍0～100分。

1.4.4 Holden步行功能分級(jí)(Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC) 采用Holden FAC評(píng)定下肢步行能力[8]，分為5級(jí)：0級(jí)為無(wú)功能，Ⅰ級(jí)為需要大量持續(xù)性幫助，Ⅱ級(jí)為需少量幫助，Ⅲ級(jí)為需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)，Ⅳ級(jí)為平地上獨(dú)立，Ⅴ級(jí)為完全獨(dú)立。

2 結(jié) 果

本研究中共初篩病人96例，研究過(guò)程中觀察組2例不能按時(shí)完成療程而剔除；對(duì)照組3例不能按時(shí)完成療程而剔除，1例因其他系統(tǒng)疾病而轉(zhuǎn)科治療。最終納入病人90例，其中觀察組47例，對(duì)照組43例。治療前，兩組BBS、FAC評(píng)分及TCT分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療8周后BBS、FAC評(píng)分及TCT分級(jí)均增高(P<0.05)，BLS評(píng)分降低(P<0.05)；治療8周后，觀察組BLS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組BBS、FAC評(píng)分及TCT分級(jí)均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BBS、BLS、TCT評(píng)分及FAC分級(jí)比較(±s)

3 討 論

國(guó)內(nèi)外關(guān)于Pusher綜合征的機(jī)制研究較少，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究顯示，腦卒中后傾斜綜合征病人運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力(ADL)與軀干平衡控制力密切相關(guān)[13]。有研究顯示，Pusher綜合征可能與高級(jí)神經(jīng)功能中樞的運(yùn)動(dòng)整合能力障礙相關(guān)[14]。Pusher綜合征病理機(jī)制復(fù)雜，采用常規(guī)單一的康復(fù)訓(xùn)練手段治療難度大，因此本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及腹針治療基礎(chǔ)上增加懸吊運(yùn)動(dòng)療法，發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，使臨床療效最大化。

針刺治療中風(fēng)平衡功能障礙的臨床研究較多[15]，主要以體針、頭針為主，但關(guān)于針刺治療Pusher綜合征平衡障礙的研究較少。腹針通過(guò)調(diào)理臟腑功能治療疾病，與中風(fēng)治療機(jī)制一致。腦血管病是腹針主要適應(yīng)證之一，由于腹腔內(nèi)臟集中，腹針調(diào)節(jié)臟腑的途徑最短。腹四關(guān)包括左右滑肉門與外陵共4穴，具有調(diào)和氣血，使經(jīng)氣上輸下達(dá)肢體末端，引臟腑之氣向全身布散，發(fā)揮健運(yùn)脾土，調(diào)理胃腸功能的作用。天樞為促進(jìn)氣血上輸下達(dá)，疏通肢體經(jīng)絡(luò)；中脘為健脾和胃、升清降濁；關(guān)元為補(bǔ)氣溫陽(yáng)要穴。穴位配伍發(fā)揮通脾胃理中宮，化濕祛痰，轉(zhuǎn)樞紐而化濁為清，補(bǔ)肝腎而定下元之功[16]。因此，腹針可調(diào)理脾胃和腎，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善腦卒中病人功能障礙。有研究顯示，針刺腦卒中后平衡障礙病人腹部可增強(qiáng)腹肌肌力和肌張力，增加腹肌后伸、屈曲、側(cè)彎和軸旋轉(zhuǎn)時(shí)功能，對(duì)腦卒中后平衡障礙病人平衡功能的改善和日常生活活動(dòng)能力的提高有顯著療效[17]。

核心肌群是軀干的主要組成部分，具有穩(wěn)定軀干和脊柱、維持姿勢(shì)及保持身體平衡的作用。訓(xùn)練核心肌群可提高身體平衡能力、協(xié)調(diào)能力、姿勢(shì)控制能力等[18]。Pusher綜合征的關(guān)鍵在于平衡功能減退，從而導(dǎo)致身體重心偏移，病人日常生活活動(dòng)能力下降。相關(guān)研究表明，SET可多源性刺激核心肌群，通過(guò)懸吊訓(xùn)練，有效牽張，刺激垂直于關(guān)節(jié)平面局部穩(wěn)定肌的機(jī)械感受器，提高局部核心穩(wěn)定肌群及相關(guān)神經(jīng)組織功能，從而激活脊柱深層肌肉，建立正確的肌肉運(yùn)動(dòng)控制模式，促使軀干的穩(wěn)定和相關(guān)肌肉的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力恢復(fù)，提高病人軀干控制及平衡能力[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后，觀察組BLS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組BBS、FAC評(píng)分及TCT分級(jí)均高于對(duì)照組。隨著治療時(shí)間增加，觀察組平衡能力、軀干控制能力及步行能力較對(duì)照組明顯提高，通過(guò)懸吊訓(xùn)練能改善Pusher綜合征病人軀干平衡控制力，在軀干核心穩(wěn)定基礎(chǔ)上進(jìn)行站立、步行訓(xùn)練，改善病人步行能力。SET治療除可增強(qiáng)軀體核心穩(wěn)定性，還可提高肌力耐力和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力[21]，這可能是懸吊訓(xùn)練改善Pusher綜合征平衡能力相關(guān)機(jī)制之一。

綜上所述，采用懸吊療法聯(lián)合腹針可改善腦卒中后Pusher綜合征病人平衡功能和步行能力。本研究存在不足之處：未進(jìn)行隨訪；未對(duì)Pusher綜合征病人可能存在的神經(jīng)心理學(xué)癥狀進(jìn)行觀察對(duì)比；對(duì)懸吊運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制及腹針針刺機(jī)制缺乏進(jìn)一步基礎(chǔ)研究支持；缺乏標(biāo)準(zhǔn)的SET治療方案和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等，需要臨床繼續(xù)開(kāi)展深入、完善的研究，為治療Pusher綜合征提供可靠的參考與依據(jù)。