孫永康,劉向哲,韓景輝,楊海燕,王新志,劉彩芳
臨床路徑是一種規(guī)范的醫(yī)療行為,對病人的診療形成標準化方法,包含循證醫(yī)學(xué)、整體護理等多方面內(nèi)容,對病人醫(yī)療費用及住院時間的控制有重要作用[1]。中醫(yī)腦病臨床路徑的啟蒙來自《傷寒雜病論》,該書既注重個體差異,又蘊含整體規(guī)律的思想,具備臨床路徑的要素,從單次的處方中發(fā)現(xiàn)可重復(fù)的臨床規(guī)律,為現(xiàn)代臨床路徑思想提供了良好的借鑒作用[2]。2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布了《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》,旨在規(guī)范常見疾病的診療,以提高整體醫(yī)療水平并減少醫(yī)療資源的浪費。在文獻研究的基礎(chǔ)上,現(xiàn)綜述中醫(yī)常見腦病相關(guān)臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀,為中醫(yī)腦病臨床路徑的實施提供依據(jù)。
1.1 缺血性中風(fēng)
1.1.1 急性期 江云東等[3]采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中風(fēng)病臨床路徑治療缺血性中風(fēng)急性期病人55例,與未采用路徑治療的60例病人進行比較,結(jié)果顯示,使用臨床路徑治療病人的臨床療效、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、生活能力評分及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標均改善,認為臨床路徑的使用可提高臨床療效,降低醫(yī)療成本。唐利娟[4]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,給予病人口服補陽還五湯及針刺治療,構(gòu)建中風(fēng)病氣虛血瘀證臨床路徑診療方案,對63例中風(fēng)病急性期氣虛血瘀證病人進行治療,與單純使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療的對照組41例病人進行比較,治療2周后,結(jié)果顯示,使用路徑組療效優(yōu)于對照組,且治療時間和住院費用更低。彭皓均等[5]回顧2013年—2016年收治的792例病人,臨床路徑使用率達到了80%以上,病人出院30d功能改善程度優(yōu)于使用臨床路徑前,按照臨床路徑管理中風(fēng),能較好地規(guī)范疾病診療,提高臨床療效。
1.1.2 恢復(fù)期 冶尕西等[6]觀察國家中醫(yī)藥管理局公布的中風(fēng)病恢復(fù)期針灸治療為主的臨床路徑療效,選取中風(fēng)恢復(fù)期病人80例,隨機分為路徑組和非路徑組,非路徑組采用中醫(yī)常規(guī)治療,路徑組按照中風(fēng)病針灸為主的臨床路徑治療,以5 d為1個療程,共干預(yù)4個療程,治療前、治療后、入組3個月后分別對兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力進行評定,結(jié)果顯示,路徑組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力均優(yōu)于非路徑組,且路徑組治療時間及總費用較非路徑組明顯降低。
1.2 出血性中風(fēng) 雷花[7]以常規(guī)西醫(yī)治療加用醒腦靜注射液、口服“破血化瘀,填精補髓”中藥及配合針刺、推拿治療構(gòu)建臨床路徑,與常規(guī)西醫(yī)治療比較,對多中心的108例病人進行4周干預(yù),結(jié)果顯示,51例進行臨床路徑診療方案干預(yù)的路徑組病人神經(jīng)功能改善程度及血腫吸收速度優(yōu)于對照組,平均住院時間較對照組減少超過2 d,藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果顯示,路徑組總費用降低,每提高1%有效率,血腫減少1 mL及NIHSS評分每改善1分,路徑組花費分別減少16.33元、198.56元、700.07元。
1.3 中風(fēng)后并發(fā)癥 宮偉國等[8]研究顯示,依托于臨床路徑信息監(jiān)測管理平臺,采用中風(fēng)后肢體痙攣診療路徑治療的病人相較于未采用診療路徑治療的病人,能顯著提高臨床療效和病人滿意度,同時顯示出較好的經(jīng)濟優(yōu)勢。王君等[9]在治療中風(fēng)后口面部功能障礙時開展包括推捏、刺激及訓(xùn)練手法的中醫(yī)促通按摩,在臨床觀察基礎(chǔ)上形成臨床路徑,使用該路徑的病人治療總有效率高于未使用的病人,住院費用明顯降低。
眩暈醫(yī)學(xué)科是近幾年頗受重視的???,臨床路徑的建立和使用促進了該學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展[10]。劉作印等[11-12]以200例眩暈病病人為研究對象,同時對中醫(yī)證型進行辨證,運用《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中臨床路徑進行治療,結(jié)果顯示,除無腎精不足證,該路徑中其他證型均有分布,且治療方案均有效。梁健威等[13-14]分別對廣東省中醫(yī)院診斷為頸性眩暈、椎基底動脈供血不足、良性位置性眩暈的病人進行觀察,對照組根據(jù)診斷使用甲磺酸倍他司汀、倍他司汀或手法復(fù)位等治療,試驗組采用中西醫(yī)結(jié)合眩暈病診療方案,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸、藥枕、口服中藥及注射中藥,療程為14 d,對病人眩暈癥狀、前庭癥狀、生活質(zhì)量進行評估,結(jié)果顯示,兩組治療后均較治療前有明顯改善,治療第3天及第14天療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后2周及3個月隨訪療效,試驗組優(yōu)于對照組,認為該臨床路徑的實施可改善病人近期及遠期療效。孫平等[15]對50例病人進行觀察,隨機分為對照組及試驗組,試驗組按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑方案執(zhí)行,以14 d為1個療程,結(jié)果顯示,治療后兩組進行比較,采用臨床路徑的試驗組平均住院時間、住院費用、臨床療效和病人滿意度均優(yōu)于對照組,提示臨床路徑的使用可縮短住院時間,控制醫(yī)療費用,保證醫(yī)療質(zhì)量,提高病人滿意度。
2.1 頸性眩暈 張國雄等[16]對來自廣東省中醫(yī)院各分院急診科的120例頸性眩暈病人進行觀察,將病人隨機分為治療組及對照組,治療組予以臨床路徑為模板的治療,對照組予以常規(guī)治療,以口服中藥7 d及靜脈輸注中成藥3 d為療程,觀察眩暈治療的起效時間、眩暈改善情況、治療費用及急診留觀時間,結(jié)果顯示,治療組相較于對照組癥狀開始緩解時間較早、留觀時間縮短、視覺模擬評分和國際眩暈障礙評分量表改善顯著,且在檢查和其他費用無明顯差異情況下,治療組總費用及日平均費用均明顯低于對照組。也有報道使用中醫(yī)非藥物臨床路徑,賈維剛等[17]觀察1234取穴法針刺臨床路徑的治療效果,結(jié)果顯示,路徑組有效率高于對照組,且治療時間短于對照組,頸性眩暈評價量表(ESCV)評分高于對照組;醫(yī)療費用方面,路徑組每獲得1個ESCV評分,相較于對照組少花費241.38元,每減少1 d住院時間,少花費365.44元,成本-效果比更高。
2.2 高血壓性眩暈 陳勛善[18]觀察76例因原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的眩暈病人,使用國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑進行管理的病人住院天數(shù)及住院總費用較未實施臨床路徑管理的病人少,認為該臨床路徑管理發(fā)揮了積極的作用。李成等[19-20]選取門診高血壓病人,隨機分為路徑組和非路徑組,路徑組按照國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑進行治療,非路徑組按照傳統(tǒng)診療思路治療,結(jié)果顯示,路徑組接受臨床路徑治療占比超過95%,路徑組中醫(yī)證候改善有效率、降壓有效率、降壓達標率、血壓達標時間、治療療程滿意率、治療效果滿意率等多項指標均優(yōu)于非路徑組,平均門診就診次數(shù)及治療天數(shù)少于非路徑組,醫(yī)療成本更低。
2.3 后循環(huán)缺血性眩暈 楊文豪等[21]采用前瞻性隊列研究方式,收集湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例住院病人,隨機分為對照組和試驗組,對照組采用常規(guī)方案治療,試驗組嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布中醫(yī)臨床路徑方法治療,出院時及出院后90 d進行療效評價,結(jié)果顯示,試驗組總有效率達到97.8%,平均住院日下降4.1 d,住院費用減少1 996元,合并癥發(fā)生率下降6%,復(fù)發(fā)率下降1.1%,病人滿意度上升超過6%。李進[22]收集來自廣東省中醫(yī)院的58例住院病人,比較國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布中醫(yī)臨床路徑方法和主管醫(yī)生經(jīng)驗治療方法,出院時收集療效、住院費用、住院時間等信息,出院1個月后進行隨訪,結(jié)果顯示,實施路徑組對路徑的接受度達到100%,總有效率為100%,主要伴發(fā)癥狀改善更優(yōu),住院費用更少,療程更短,病人對診療服務(wù)更滿意。
頭痛病的臨床路徑以中醫(yī)護理臨床路徑為主。楊復(fù)君等[23]對77例頭痛病病人進行觀察,對照組予以正常護理,試驗組加用護理部及腦病科聯(lián)合制定的中醫(yī)護理臨床方案,干預(yù)7 d后,結(jié)果顯示,試驗組臨床療效、病人滿意度及住院時間、住院費用方面取得了較好的效果。陳美華[24]直接以常規(guī)護理與中醫(yī)護理臨床路徑進行對比,干預(yù)時間為1周,結(jié)果顯示,使用臨床路徑組病人頭痛治療有效率較常規(guī)護理組更佳,抑郁及焦慮評分更低,病人對護理工作的滿意度更好,且具有明顯的差異。
嚴曉麗[25]在辨證基礎(chǔ)上使用中藥、中成藥診療方案治療不寐,按照臨床路徑管理,結(jié)果顯示,使用路徑治療方案的病人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)及SPIEGEL量表評分均較治療前明顯改善。劉妤等[26]使用針刺診療方案治療不寐,與采用艾司唑侖的治療組對比,路徑組平均住院費用降低,臨床療效及病人滿意度提高。郭夢麗[27]使用其他針刺治療的臨床路徑組,與艾司唑侖治療的西藥組進行比較,臨床路徑提高了睡眠質(zhì)量及病人滿意度,而且降低了住院費用,縮短了住院時間,同時取得了更好的安全性。雖然對不寐的中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用相對較少,上述研究結(jié)果顯示,無論是中醫(yī)藥臨床路徑還是針刺臨床路徑的使用,均取得較好的臨床獲益,且有較好的安全性及病人滿意度。
檢索4種病種中醫(yī)臨床路徑報道40篇,時間分布見圖1,文獻發(fā)表時間集中于2011年—2016年,2016年后下降。
圖1 文獻發(fā)表時間
對現(xiàn)有研究報道分析可見,常見腦病如中風(fēng)病、眩暈病、頭痛病、不寐病中醫(yī)臨床路徑的報道主要集中于2011年—2016年,而2016年后對相關(guān)報道較少,可見隨著國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于常見病種臨床路徑發(fā)布后,對臨床產(chǎn)生了影響,臨床路徑相關(guān)研究開始增多,但整體研究數(shù)量較少,且近年來對該方面的研究不足?,F(xiàn)有研究多采用國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑,尤其是對中風(fēng)病及眩暈病的診療,且相較于未實施臨床路徑的病人,臨床療效更好、醫(yī)療花費更低、病人住院時間更短、病人滿意度更高,可見臨床應(yīng)推廣國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑。