基于互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式研究

林瑞華，張雨恬, ，王學(xué)成, 2，陳 浩，李遠輝, 2，王雅琪，熊旺平，程春雷，朱彥陳，李智彪，余 瑛，臧振中，鄭 琴, 2，杜建強，伍振峰, 2*，楊 明, 2*

·藥事管理·

基于互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式研究

林瑞華1，張雨恬1, 3，王學(xué)成1, 2，陳 浩3，李遠輝1, 2，王雅琪1，熊旺平4，程春雷4，朱彥陳4，李智彪4，余 瑛4，臧振中1，鄭 琴1, 2，杜建強4，伍振峰1, 2*，楊 明1, 2*

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué) 現(xiàn)代中藥制劑教育部重點實驗室，江西 南昌 330004 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué) 創(chuàng)新藥物與高效節(jié)能降耗制藥設(shè)備國家重點實驗室，江西 南昌 330004 3. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006 4. 江西中醫(yī)藥大學(xué)計算機學(xué)院，江西 南昌 330004

智慧醫(yī)療通過更深入的智能化、更全面的互聯(lián)互通、更透徹的感知和度量，實現(xiàn)醫(yī)生、患者以及各醫(yī)療機構(gòu)之間的高度協(xié)作，達到醫(yī)療信息的高度移動與共享，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的個體化治療服務(wù)模式。從智慧醫(yī)療的概念及傳統(tǒng)就醫(yī)模式、醫(yī)療體系現(xiàn)狀出發(fā)，針對中醫(yī)藥行業(yè)存在的共性問題，提出互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式，闡述了互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)的基本特征概括為：以“辨證施治”為標(biāo)志的人工智能系統(tǒng)、以“理法方藥”為核心的制造大數(shù)據(jù)云平臺、以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系、以“個性定制”為特點的物聯(lián)網(wǎng)平臺和以“前店后坊”為模式的服務(wù)新業(yè)態(tài)，為進一步推進智慧醫(yī)療下的中醫(yī)藥個體化治療服務(wù)模式建設(shè)提供參考。

智慧醫(yī)療；智能煎藥；智慧中醫(yī)；柔性制造；個體化服務(wù)

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。黨的十八大以來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)取得新的顯著成績，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平大幅提高，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國家平均水平。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然存在，在此背景下，醫(yī)療服務(wù)體系的覆蓋面急需擴大。近年來，國家相繼出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中醫(yī)藥信息化發(fā)展“十三五”規(guī)劃》《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》等綱領(lǐng)性文件，將中醫(yī)藥發(fā)展和健康中國建設(shè)列為我國新時期的重大戰(zhàn)略，針對個體化治療而言，中醫(yī)學(xué)診療模式能有效地解決現(xiàn)今健康需求不斷擴大與醫(yī)療保健費用不斷增加等矛盾。然而如何讓中醫(yī)學(xué)診療模式更符合現(xiàn)代人的生活節(jié)奏和方式，在體現(xiàn)個性化需求的同時，發(fā)展中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化。這些問題困擾著中醫(yī)藥的發(fā)展，成為了中醫(yī)藥邁向現(xiàn)代化的瓶頸問題。本文從傳統(tǒng)就醫(yī)模式及醫(yī)療體系現(xiàn)狀出發(fā)，針對中醫(yī)藥行業(yè)存在的共性問題進行分析，通過對未來智慧醫(yī)療下的中醫(yī)藥守正及創(chuàng)新論述，提出互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式，為進一步推進智慧醫(yī)療下的中醫(yī)藥個體化治療服務(wù)模式建設(shè)提供新思路。

1 傳統(tǒng)醫(yī)療體系服務(wù)現(xiàn)狀與問題

中國是目前世界上人口最多的國家和全球第2大經(jīng)濟體。醫(yī)療服務(wù)困難、費用高昂、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題時有發(fā)生，關(guān)鍵問題是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和供需失衡[1]。中醫(yī)治療慢性病在理論與實踐方面均具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)治療慢性病方法簡便、費用相對低廉，可有效減輕家庭與社會經(jīng)濟負擔(dān)[2-3]，因此中醫(yī)學(xué)診療模式能有效地解決健康需求不斷增加、診療技術(shù)飛速發(fā)展與醫(yī)療保健費用不斷增加等矛盾，但目前依然存在以下共性問題。

1.1 中醫(yī)“特色優(yōu)勢”淡化

辨證施治是中醫(yī)的特點，理法方藥、依法制藥、劑工質(zhì)效，是中醫(yī)的優(yōu)勢，但隨著西醫(yī)在現(xiàn)代疾病診療中的廣泛引用和以科學(xué)主導(dǎo)地位的確立使中西醫(yī)關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化，西醫(yī)逐漸反客為主成為我國的主體醫(yī)學(xué)，長期以近代物理學(xué)、化學(xué)的觀念與方法，作為評價中醫(yī)學(xué)術(shù)是非的重要標(biāo)準(zhǔn)的做法造成了“中醫(yī)思維弱化、中醫(yī)評價西化、中醫(yī)學(xué)術(shù)異化、中醫(yī)技術(shù)退化、中醫(yī)特色優(yōu)勢淡化”的現(xiàn)象越來越普遍[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢沒有被很好的傳承和發(fā)展下來，中醫(yī)西化的現(xiàn)象比較明顯。

1.2 中醫(yī)診療模式的“醫(yī)和藥”分家

受近代西學(xué)東漸之影響，學(xué)科的劃分越來越精細，中醫(yī)藥領(lǐng)域也被硬性地分為2個專業(yè)。中醫(yī)和中藥是一個中醫(yī)藥系統(tǒng)中的2個要素，現(xiàn)代的中醫(yī)藥系統(tǒng)卻表現(xiàn)為中醫(yī)和中藥相互割裂，醫(yī)、藥分家的態(tài)勢明顯，整體性、系統(tǒng)性缺乏[5]。中醫(yī)、中藥是產(chǎn)生于我國古代的傳統(tǒng)醫(yī)藥科學(xué)，其產(chǎn)生和發(fā)展是基于相同的歷史和文化背景，從歷史和現(xiàn)實來看，中醫(yī)和中藥相互為用，已經(jīng)融為一個不可分割的整體。中醫(yī)需要中藥作為防治疾病的物質(zhì)力量，中藥的應(yīng)用需要中醫(yī)理論為指導(dǎo)，中醫(yī)、中藥雖有分工，但不可相互割裂[6]。而目前醫(yī)者不辨藥、藥者不懂醫(yī)的現(xiàn)象制約了中醫(yī)診療效果的發(fā)揮。

1.3 中醫(yī)“前店后坊”的服務(wù)模式消失

中藥的成方和劑型是伴隨著中醫(yī)藥形成和發(fā)展的產(chǎn)物。成方匹配相應(yīng)的劑型更好地滿足了方證一致的臨床需求，豐富了臨床診療手段，提高了臨床診療效率[7]。中成藥、湯藥、配方顆粒是目前中醫(yī)臨床最常見的制劑應(yīng)用形式，湯劑是中醫(yī)用藥的主要形式，但其存在煎煮、攜帶和儲存不便，以及缺乏質(zhì)量監(jiān)控等缺陷，中成藥和經(jīng)典名方顆粒劑的藥物組成是固定的，在個體化治療中具有一定的局限，而配方顆粒雖然具有良好的配方靈活性，但是存在飲片單煎影響復(fù)方療效的爭議[8]。院內(nèi)制劑具有配制量少、規(guī)格特殊、使用周期短、臨時處方多等特點[9]，使其成為醫(yī)院藥學(xué)的一個重要陣地，在保障患者健康方面發(fā)揮著難以替代的巨大作用，見圖1。這種“前店后坊”的服務(wù)模式具有個性、快捷等特征，能夠?qū)崿F(xiàn)個性化診療、精準(zhǔn)化制劑、定制化服務(wù)。但隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，經(jīng)濟、空間和法規(guī)等因素制約了傳統(tǒng)中醫(yī)“前店后坊”模式下的臨方制劑生產(chǎn)，中藥制劑迎來了從手工業(yè)到現(xiàn)代工業(yè)的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)臨方制劑“前店后坊”的服務(wù)模式漸漸“消失了”。

圖1 中藥臨方調(diào)劑的內(nèi)涵闡釋

1.4 中藥“煎煮制法”被冷落

與化學(xué)藥不同，科學(xué)的煎煮在中醫(yī)臨床上尤為重要，徐靈胎[10]云：“煮藥之法，最宜深講。藥之效不效，全在乎此”，否則“方雖中病，而煎法失度，藥必?zé)o效”。煎藥講究先煎、后下、包煎、另煎……對臨方炮制、臨方制劑、傳統(tǒng)煎藥、服藥方法關(guān)注和研究不夠，對中醫(yī)藥傳統(tǒng)的制法用法重視不夠。煎藥被普遍認(rèn)為是中藥現(xiàn)代化的“最后一公里”，如何讓中醫(yī)治病更好適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏和方式，滿足個性化需求的同時，讓中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化。這些問題困擾著中醫(yī)藥的發(fā)展，成為了影響中醫(yī)藥邁向現(xiàn)代化發(fā)展的瓶頸問題。

2 未來智慧醫(yī)療下的中醫(yī)藥守正及創(chuàng)新

2.1 個體化診療方案——守正

中醫(yī)是中國古老的醫(yī)學(xué)科學(xué)，凝聚著幾千年來中國人與疾病斗爭的智慧，是沿用至今的富有中國特色的傳統(tǒng)科學(xué)。東漢末年，醫(yī)家張仲景創(chuàng)立的個體化治療方案，被稱為是醫(yī)學(xué)史上的一大創(chuàng)舉，個體化治療是指對每一個患者感受邪氣以后的具體方案，包括他的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，制定符合患者具體情況的一個治療方案，稱之為個體化治療方案。時至今日，個體化治療仍然是最先進的治療方案，與群體化治療相較，個體化治療方案有力地保證了中醫(yī)藥療效水平，為中醫(yī)藥的延續(xù)與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)模式下的智慧診療——創(chuàng)新

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，一系列新的醫(yī)學(xué)理念和服務(wù)選擇逐漸涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)服務(wù)模式受到重視。國務(wù)院提出，“至2030年大力發(fā)展‘互聯(lián)網(wǎng)＋’中醫(yī)醫(yī)療模式，明確要求推動‘互聯(lián)網(wǎng)＋’中醫(yī)醫(yī)療，大力發(fā)展中醫(yī)遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)療和移動醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式”[11]。在“十三五”規(guī)劃建設(shè)布局中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為健康中國的重要技術(shù)創(chuàng)新手段，深化醫(yī)療體制改革，不斷推進智能醫(yī)療的發(fā)展與創(chuàng)新，更好地為患者和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)。智慧醫(yī)療在2009年由國際商用機器公司2009首次提出[12]，包括數(shù)字化醫(yī)院和區(qū)域衛(wèi)生信息化。其中，數(shù)字化醫(yī)院部分包括臨床信息管理中心解決方案、醫(yī)院運營管理中心解決方案、IT技術(shù)支持中心解決方案；區(qū)域衛(wèi)生信息化部分包括區(qū)域衛(wèi)生IT規(guī)劃咨詢和信息平臺及數(shù)據(jù)中心建設(shè)，實現(xiàn)支持社區(qū)“六位一體”的服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)管理，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)信息共享、業(yè)務(wù)流程協(xié)作[13]。中醫(yī)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中重要組成部分，擔(dān)負著促進人民健康的重要角色，但如何使用現(xiàn)代的智能設(shè)備為古老的智慧增添魅力，讓中醫(yī)大放異彩，建立起一個既能滿足人民日益增長的健康需求，又能充分發(fā)揮中醫(yī)特色診療的體系，這是關(guān)乎中醫(yī)藥發(fā)展的重大科學(xué)問題。

傳承“整體、辨證、個性、定制”的中醫(yī)特色，回歸中醫(yī)本源，本文圍繞傳統(tǒng)就醫(yī)模式及醫(yī)療體系現(xiàn)狀，針對中醫(yī)藥行業(yè)存在的共性問題，提出基于互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式，為提升中醫(yī)藥健康服務(wù)能力與水平，建立中醫(yī)藥智慧診療、制造、服務(wù)系統(tǒng)提供新思路，見圖2。

3 未來智慧醫(yī)療下的中醫(yī)藥服務(wù)模式基本特征

結(jié)合醫(yī)藥領(lǐng)域的特點，將智慧醫(yī)療中的5G、云計算、人工智能、大數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備等技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，借助相似度算法、可視化技術(shù)，建立以患者為中心的“醫(yī)、藥、制、用”共生關(guān)系，創(chuàng)新性整合信息鏈、技術(shù)鏈、價值鏈，再造最先進、最優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)用藥新業(yè)態(tài)，提升醫(yī)藥健康服務(wù)能力與水平。而未來智慧醫(yī)療下的中醫(yī)基本特征可概括為5點：（1）以“辨證施治”為標(biāo)志的智能診療系統(tǒng)；（2）以“理法方藥”為核心的大數(shù)據(jù)云平臺；（3）以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系；（4）以“個性定制”為特點的物聯(lián)網(wǎng)平臺；（5）以“前店后坊”為模式的服務(wù)新業(yè)態(tài)，見圖3。

3.1 以“辨證施治”為標(biāo)志的智能診療系統(tǒng)

中醫(yī)的辨證論治是典型的個體化診療方法。辨證論治是在整體觀念指導(dǎo)下對疾病進行診療的過程，包括辨證和論治2個階段，其中辨證包括診察病情和辨識證候2個過程。前者即醫(yī)者利用望、聞、問、切4種手段收集與疾病有關(guān)的癥狀體征其他信息，后者指運用各種辨證方法通過分析癥狀和體征辨別病機和證候類型。論治也包括論和治2個過程，論是根據(jù)辨證的結(jié)果確立相應(yīng)的治療原則和方法；治是依法處方和予以實施[14]。

圖2 基于互聯(lián)網(wǎng)模式下的中醫(yī)藥個體化智慧診療服務(wù)模式

圖3 未來中醫(yī)藥智慧裝置基本特征

Fig. 3 Basic features of future TCM intelligent devices

中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)者必形諸外”，即《靈樞·本藏》[15]篇指出的：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”，智慧醫(yī)療下的中醫(yī)是利用科學(xué)技術(shù)來延伸感覺器官，拓展望、聞、問、切，以觀察人體深層次的病理變化，感知患者的臨床表現(xiàn)。在依舊堅持中醫(yī)知識和理論為主體的前提下，在先進的數(shù)字圖像處理技術(shù)的支持下，實現(xiàn)客觀、定量、定性的輔助診斷的軟件系統(tǒng)，通過智能設(shè)備進行四診分析已成為可能。在望診方面，主要是對舌象信息獲取與處理的研究，如北京工業(yè)大學(xué)信號與信息研究室衛(wèi)保國等[16]開發(fā)的“中醫(yī)舌象分析儀”，廈門大學(xué)與上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)信息處理聯(lián)合實驗室[17]聯(lián)合研制的“WZX舌色分析系統(tǒng)”。目前舌象信息的研究工作已經(jīng)涉及到舌體與舌苔的顏色、形質(zhì)、歪斜、紋理（裂痕、點刺）、厚薄、胖瘦、腐膩、潤燥等方面，有關(guān)舌象信息獲取與處理的研究工作已漸趨成熟。在脈診方面，主要研究有關(guān)脈象信息的采集與分析。這些研究主要是運用現(xiàn)代檢測技術(shù)、方法和手段，將脈象的物理特征描繪、記錄下來，對所得到的脈圖進行定性和定量相結(jié)合的識別和分析。研究人員運用現(xiàn)代測試技術(shù)和方法，研制出了多種形式的脈象檢測、記錄儀器和檢測方法。邸丹等[18]發(fā)現(xiàn)近年來中醫(yī)脈象信息客觀化采集主要采用非接觸式傳感器、接觸式傳感器和復(fù)合式傳感器。壓力傳感器是接觸式脈象傳感器中的一種是目前普遍采用的脈象信息采集方式，脈圖信息的提取與分析方法主要有時域分析法、頻域法和時頻聯(lián)合分析法。相比舌脈診研究，問診和聞診研究開展較少[19]。目前舌脈診斷儀器是高度標(biāo)準(zhǔn)化和相對成熟的產(chǎn)品[20]。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織為這2種類型的儀器制定了國際標(biāo)準(zhǔn)。除了對望、聞、問、切四診的單獨研究之外，目前也有將四診聯(lián)合研發(fā)的智能設(shè)施，2021年6月17日，智能中醫(yī)四診儀搭乘神州十二號進入太空，這是四診儀首次應(yīng)用在空間站任務(wù)中，通過望、聞、問、切的手段，結(jié)合建立面診、舌診、脈診的數(shù)據(jù)庫等方式，中國空間站實現(xiàn)中醫(yī)天地診斷，為航天員保駕護航。人工智能的應(yīng)用使中醫(yī)診療更加定量化、客觀化、規(guī)范化，與此同時，人工智能技術(shù)極大地推動了中醫(yī)理論的發(fā)展。但中醫(yī)四診信息的客觀化和數(shù)字化還處于不斷探索中，中醫(yī)辨證思維的智能化處于起步階段，相關(guān)辨證論治專用模型算法和深度學(xué)習(xí)的人工智能技術(shù)還存在諸多不足。黃欣榮等[21]認(rèn)為智能中醫(yī)的發(fā)展大概要經(jīng)歷中醫(yī)智能輔助中醫(yī)、中醫(yī)智能機器、智慧中醫(yī)3個階段，中醫(yī)智能輔助中醫(yī)階段的特點是人機共存，以人為主；中醫(yī)智能機器階段的特點是人機共存，以機為主。目前仍處在第一階段邁向第二階段的過程即人機結(jié)合的綜合辨證論治。

3.2 以“理法方藥”為核心的大數(shù)據(jù)云平臺

從藥物治療的角度，辨證論治具體表現(xiàn)為理、法、方、藥4個環(huán)節(jié)?！袄矸ǚ剿帯笔菍⒅嗅t(yī)理論、診法、治法在臨床實踐中綜合應(yīng)用的思維方式，涵蓋了診治過程中的基本內(nèi)容。即在明確病因病機的基礎(chǔ)之上，確定治則治法或預(yù)防措施，組方遣藥。理指中醫(yī)理論，包括對病因病機認(rèn)識的理論基礎(chǔ)的探討；法指診法治法，包括對病辨證分型、治則治法的理論依據(jù)及學(xué)術(shù)思想的挖掘；方指方劑，探尋遣方用藥的基礎(chǔ)方劑及對方劑的分析；藥指藥物，分析基礎(chǔ)方的具體藥味及對兼夾證的加減用藥選擇[22]。

中醫(yī)藥文獻資源浩如煙海，隨著信息化的發(fā)展，自20世紀(jì)80年代我國開始發(fā)展中醫(yī)藥信息資源數(shù)字化建設(shè)，為了滿足不同的研究目的而紛紛建立了大量的中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫[23]。趙澤鵬等[24]研究認(rèn)為目前已建成的綜合性醫(yī)案數(shù)據(jù)庫大致可分為2類：一類是基于本體整合醫(yī)案信息的中醫(yī)知識庫，另一類是對醫(yī)案信息進行統(tǒng)計分析的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫。這些綜合性數(shù)據(jù)庫多由各大中醫(yī)院校開發(fā)，如中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所的“中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)”，該數(shù)據(jù)庫總數(shù)48個，數(shù)據(jù)總量120余萬條，包括中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫、疾病診療數(shù)據(jù)庫、各類中藥數(shù)據(jù)庫、方劑數(shù)據(jù)庫、民族醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、藥品企業(yè)數(shù)據(jù)庫、各類國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫（中醫(yī)證候治則疾病、藥物、方劑）等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，山東中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)的中醫(yī)歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫[25]等。由于不同的名老中醫(yī)，各有其學(xué)術(shù)思想特點，有著不同的辨證體系、不同的證候分類標(biāo)準(zhǔn)、處方用藥也各有特點。將不同的名老中醫(yī)醫(yī)案納入同一個辨證模型中進行學(xué)習(xí)，難以做到標(biāo)準(zhǔn)化，其變量也極為繁雜，所需要的樣本量也是海量的，較佳解決的方案是以多種算法組合為構(gòu)架，并運用降維方法縮小訓(xùn)練所需要的樣本量[26]。除上述綜合性醫(yī)案數(shù)據(jù)庫外，其他大多是小型專題數(shù)據(jù)庫如圍繞某種疾病或某位醫(yī)家建立的專題數(shù)據(jù)庫[27]或圍繞道地藥材/少數(shù)民族藥材建立的特色數(shù)據(jù)庫，如廣西中醫(yī)藥大學(xué)的壯醫(yī)壯藥數(shù)據(jù)庫、江西中醫(yī)藥大學(xué)的江西省道地藥材數(shù)據(jù)庫、云南少數(shù)民族醫(yī)藥單驗方數(shù)據(jù)庫等[28]。

在臨床實踐中，辨證、立法、選方、遣藥、酌量是幾個相互聯(lián)系、不可分割的環(huán)節(jié)，即法隨證立，方從法岀，方以藥成，藥以量定。臨證只有辨證清楚，才能立法無誤，只有立法準(zhǔn)確，才能選方或組方有據(jù)，遣藥精當(dāng)，施方合理，斟量恰當(dāng)，療效才能顯著。中醫(yī)大數(shù)據(jù)是中醫(yī)智能化的經(jīng)驗基礎(chǔ)。由于機器只能識別和學(xué)習(xí)已經(jīng)被數(shù)據(jù)化的信息，因此，確保整個中醫(yī)診療過程被數(shù)據(jù)化并存儲在云端，是中醫(yī)智能的首要任務(wù)。目前，中醫(yī)工作者在中醫(yī)大數(shù)據(jù)方面已經(jīng)做了大量的工作，包括中醫(yī)典籍的數(shù)據(jù)化、治療方法的數(shù)據(jù)化和人體的數(shù)據(jù)化，為中醫(yī)智能創(chuàng)造了相對充分的數(shù)據(jù)庫。除了大量的中醫(yī)典籍的數(shù)據(jù)化，還有大量的中醫(yī)院校、中醫(yī)從業(yè)者每天都在參與中醫(yī)研究和實踐，這些當(dāng)前的中醫(yī)治療經(jīng)驗也是中醫(yī)大數(shù)據(jù)的重要來源，是中醫(yī)典籍無法詳細記錄的寶貴數(shù)據(jù)。面對龐雜的醫(yī)案信息，只有建立以“理法方藥”為核心的大數(shù)據(jù)云平臺才能為中醫(yī)以“辨證施治”為標(biāo)志的人工智能系統(tǒng)做好數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作。

3.3 以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系

中醫(yī)臨證用藥有2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即正確處方和合理調(diào)劑[29]。以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)實現(xiàn)中醫(yī)診療數(shù)據(jù)化，以算法技術(shù)為支撐實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析和統(tǒng)計釋義建立以“辨證施治”為標(biāo)志的人工智能系統(tǒng)，得出蘊含在數(shù)據(jù)表面的深層用藥規(guī)律，模擬人類思維處置與處方生成模式[30]，實現(xiàn)處方對癥自主生成外。還應(yīng)注意合理調(diào)劑，保障中藥的“劑、工、質(zhì)、效”?！皠笔侵兴巹┬秃侠?、劑量準(zhǔn)確；“工”是中藥煎煮炮制科學(xué)、加工得當(dāng)；“質(zhì)”是中藥質(zhì)量有保證；“效”是中藥調(diào)劑的核心，包括處方審核、處方腳注、處方應(yīng)付、調(diào)劑復(fù)核以及發(fā)藥交代等內(nèi)容，各步驟環(huán)環(huán)相扣，才能確保中醫(yī)臨床療效。

中藥的質(zhì)量是波動的，可以從飲片和成品2個方面論述。就飲片而言，中藥材、中藥飲片是中藥制劑生產(chǎn)的源頭，其質(zhì)量是影響最終中藥制劑的安全、臨床療效和質(zhì)量可控的關(guān)鍵因素[31]。再就成品質(zhì)量言，研究發(fā)現(xiàn)不同的加工處理方式包括前處理[32]、煎煮[33-34]等工藝都會對中藥質(zhì)量造成巨大影響?！胺卜?，雖品物專精，修治如法，而煎藥者，魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”。李時珍在《本草綱目》中道出了中藥煎煮的重要性[35]。而目前中藥煎煮，多使用煎藥機代煎，但單一的煎藥機不能解決所有的工藝煎制需求，只能千方一煎，既不分先煎與后下，又不別武火與文火，沒有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，且由于煎藥機自身的局限性（無濃縮裝置或濃縮裝置濃縮效率低），多余的藥液只能棄去，因此難保證所煎方藥的藥性和藥效。除煎藥機代煎外，一些患者會選擇自煎，陶繼陽等[36]研究發(fā)現(xiàn)門診患者煎服中藥不規(guī)范問題客觀存在，特別是在處理特殊藥物和煎煮時間中誤區(qū)占比較高，分別為27.68%和21.43%。煎藥方法關(guān)系到藥物的有效性及安全性，家庭人工煎藥由于操作者主觀性及隨意性較強，且在此環(huán)節(jié)尚無易操作的質(zhì)控方法，導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定。而在大生產(chǎn)中由于中藥制藥設(shè)備智能化水平相對較低，且制藥設(shè)備還未完全達到標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)備性能參差不齊，即使同樣的產(chǎn)品工藝，使用不同的廠家生產(chǎn)的制藥裝備，得到的產(chǎn)品質(zhì)量仍存在差異，這也是不同廠家生產(chǎn)的同一種藥物臨床療效有差異的原因之一[37]。工欲善其事必先利其器，為了讓中醫(yī)治病更好適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏和方式，滿足個性化需求，保證個性化煎藥，在傳承、遵循古法煎制工藝的前提下，贛江新區(qū)中醫(yī)藥科創(chuàng)城中藥制造工藝與裝備國家技術(shù)創(chuàng)新中心將海量的中藥處方和煎煮方法輸入到系統(tǒng)中，打造中藥煎煮方案智慧決策系統(tǒng)、中藥制劑柔性制造系統(tǒng)，系統(tǒng)通過人工智能學(xué)習(xí)，形成算法，根據(jù)算法結(jié)果進行智慧決策，計算出處方的加水量、煎煮時間、煎煮次數(shù)等參數(shù)，最后進入煎煮環(huán)節(jié)，得以建立以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系可實現(xiàn)中藥煎制的智能化、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；蛡€性化，讓藥性、藥效有保證（圖4）。張子和云：“方不對病則非方，劑不蠲疾則非劑也”。盡管方證相符，處方精當(dāng)，如果沒有合理調(diào)劑，再恰切的處方也于病無濟。因此，建立以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系，是推動中醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的重要途徑，是提高中醫(yī)臨床療效、保障其安全性的重要措施。

3.4 以“個性定制”為特點的物聯(lián)網(wǎng)平臺

物聯(lián)網(wǎng)被定義為具有嵌入式技術(shù)的物理對象網(wǎng)絡(luò)，可以感知周圍環(huán)境并與之交互，并提供自主通信，它能夠?qū)崿F(xiàn)計算機系統(tǒng)與物理世界之間無縫集成[38]。物聯(lián)網(wǎng)的概念最初來源于美國麻省理工學(xué)院在1999年建立的自動識別中心提出的網(wǎng)絡(luò)無線射頻識別系統(tǒng)，把所有物品通過射頻識別等信息傳感設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)連接起來，實現(xiàn)智能化識別和管理[39]。

圖4 以“劑工質(zhì)效”為重點的智能制造體系

通過互聯(lián)網(wǎng)將患者與醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系起來，建立以“個性定制”為特點的物聯(lián)網(wǎng)平臺，將醫(yī)療服務(wù)延伸到離百姓最近的地方，有助于擴大診療服務(wù)范圍。智能可穿戴設(shè)備是基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)的系統(tǒng)，它具有連續(xù)監(jiān)測生理參數(shù)而不會讓患者感到不適的優(yōu)勢[40]。它不僅僅是一種硬性設(shè)備，更能通過軟件支持以及數(shù)據(jù)交互、云端交互來實現(xiàn)強大的功能，將會對生活、感知帶來很大的轉(zhuǎn)變，包括對人體生活、工作狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理變化等進行實時動態(tài)連續(xù)監(jiān)測、安全傳輸、智能處理分析。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療系統(tǒng)中的應(yīng)用減少了對各種生理參數(shù)的重復(fù)人工檢查，如體溫、血壓、血氧基因水平和心率。使用智能可穿戴設(shè)備能更好地監(jiān)測患者服藥前后的病情變化，減少復(fù)診流程及不必要的環(huán)節(jié)，提供或接受更好的檢測服務(wù)和預(yù)警提醒，高效、準(zhǔn)確、及時地傳遞信息，方便醫(yī)生調(diào)整處方，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。同時利用可穿戴設(shè)備還可以提醒患者準(zhǔn)時服用藥物，避免漏服、誤服。此外應(yīng)用現(xiàn)代物流理念、醫(yī)院藥品運轉(zhuǎn)流程、規(guī)范操作管理等手段，可以根據(jù)藥物制劑所需的儲存和運輸條件采用相應(yīng)的冷鏈物流配送，將藥物配送到患者家中。借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，云南省保山市中醫(yī)醫(yī)院在全市率先實現(xiàn)了藥品配送，向全國各地配送中藥飲片和配方顆粒，并將陸續(xù)開放化學(xué)藥、中成藥、代煎劑配送，患者足不出戶，動動手指便能體驗到方便快捷的診療服務(wù)[41]。運用自動化技術(shù)、專業(yè)化的物流信息，不僅能提升醫(yī)院藥品流轉(zhuǎn)管理技術(shù)，減少手工操作，提高工作效率及準(zhǔn)確率，還可以將藥師從繁瑣的物流事務(wù)中解放出來，從事專業(yè)藥事服務(wù)，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，延長醫(yī)院的服務(wù)鏈，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率以及百姓的可及性，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿，打造以“個性定制”為特點物聯(lián)網(wǎng)平臺。此外，這些設(shè)備所收集的大量數(shù)據(jù)，有助于制定更精確的臨床指南[42]，這些數(shù)據(jù)源也可用于開發(fā)實時監(jiān)測的自動物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備[43]。此外，這些系統(tǒng)提供了一個自動和精確的健康信息收集，有助于加快治療過程，降低住院費用，并提高用戶體驗[44]，有助于建立從遠距離/遠程位置訪問的數(shù)字健康記錄。

3.5 以“前店后坊”為模式的服務(wù)新業(yè)態(tài)

技術(shù)的進步，對于改善醫(yī)療現(xiàn)狀具有積極的作用，新的服務(wù)模式應(yīng)是在患者與頂尖醫(yī)療行業(yè)之間搭建一條綠色通道，建立集個性化治療、精準(zhǔn)化制劑、智能化制造、定制化服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)化流程于一體的前店后坊服務(wù)新業(yè)態(tài)，應(yīng)為一站式醫(yī)療健康服務(wù)體系，有一整套的智能設(shè)備和服務(wù)，讓患者體驗優(yōu)化升級。

隨著現(xiàn)代社會人群對中醫(yī)中藥治病熱情的升高及對快捷、高效就醫(yī)取藥醫(yī)療服務(wù)的不斷追求，“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)應(yīng)運而生，成為解決患者“看病難、取藥難、煎藥難”問題的重要措施[45]。煎藥是中藥湯劑在使用前的最后一道工序。中藥煎煮對藥物的療效有重要的影響，直接關(guān)系到臨床效果。因為湯藥煎煮不規(guī)范，影響著中藥質(zhì)量，煎藥環(huán)節(jié)被邊緣化的原因主要有：一是處方醫(yī)生不重視。一些年輕中醫(yī)師處方結(jié)束后，對用法及煎藥多不如古人重視嚴(yán)謹(jǐn)，忽視臨床調(diào)劑的重要性。二是藥學(xué)服務(wù)工作有待加強，目前中藥學(xué)教育與臨床實際需要沒有達到很好的結(jié)合，其專業(yè)教學(xué)計劃缺乏對中藥臨床使用的教育，中藥治療學(xué)及合理用藥、安全用藥等藥師的用藥指導(dǎo)、藥學(xué)服務(wù)工作缺乏[46]。中藥臨方制劑是中醫(yī)臨床用藥的特色與優(yōu)勢，既符合中醫(yī)辨證施治的內(nèi)在需求，又能解決藥廠或制劑室無法批量生產(chǎn)的瓶頸及配方固定的問題，臨床應(yīng)用靈活，治療效果明顯，特別適合特殊病癥治療、需長期服藥或?qū)诟杏刑貏e要求等特殊原因的患者。但在現(xiàn)實中，因受法律法規(guī)的制約，在臨床用藥過程中限制了一些中藥傳統(tǒng)制劑如膏、散、丸、丹等的使用。導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)生開具中藥飲片處方只能給患者使用“湯劑”這一簡單的給藥方式，不能滿足醫(yī)生用藥需求。因不同劑型、不同炮制方式的飲片對疾病的治療作用不同，進而也影響臨床療效，甚至耽誤患者病情，有些患者為了服藥方便或因口感不適常放棄使用中藥，這種“認(rèn)可中醫(yī)卻不遵循中醫(yī)用藥原則”的現(xiàn)象時有存在。而中成藥、配方顆粒、臨方制劑的出現(xiàn)，在一定程度上可解決此類問題，是提高中藥臨床療效的重要措施。臨方制劑因具有中成藥的相對良好口感以及儲存、攜帶的方便性，并具有湯劑靈活的辨證加減特點，此外采用共煎的方式提取藥液，彌補了配方顆粒的短板，與處方無法靈活變動的中成藥形成良好的互補，具有顯著的市場前景，適宜中醫(yī)個性化的診療需求[47]。隨著醫(yī)療改革的進展及公眾健康意識的提高，醫(yī)院藥學(xué)已由“供應(yīng)保障型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好“一人一方”的“前店后坊”加工服務(wù)，開拓中藥臨方加工、臨方炮制工作，滿足個體化需求，實現(xiàn)中藥劑型的多樣化，藥師工作也應(yīng)開展“以患者為中心”，改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，臨床中藥師應(yīng)注意監(jiān)測中西藥聯(lián)用方面的使用情況，對容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的中藥注射劑進行全院警示通知，提高中藥調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量，開展臨方制劑、臨方炮制工作和完善中藥臨床藥學(xué)工作，使中藥臨床使用更安全更有效。

在江西省贛江新區(qū)中醫(yī)藥科創(chuàng)城的中藥制造工藝與裝備技術(shù)創(chuàng)新中心，江西中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新藥物與高效節(jié)能降耗制藥設(shè)備國家重點實驗室楊明教授團隊將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相融合，研發(fā)出“未來中醫(yī)藥智慧診療、制造、服務(wù)系統(tǒng)裝備”，此系統(tǒng)裝備能夠?qū)崿F(xiàn)智能抓藥、個性化煎煮和臨方制劑等服務(wù)，真正實現(xiàn)了數(shù)字化時代的“前店后坊”。前端設(shè)有智能四診區(qū)和名老中醫(yī)診室為“店”，患者可以在這里完成現(xiàn)代與傳統(tǒng)相結(jié)合的四診合參。后端可以完成智能抓藥、個性化煎煮和臨方制劑為“坊”。而在中心外，高速物流配送和人工智能服藥助手，可以節(jié)省患者等藥取藥時間，實現(xiàn)人性化用藥指導(dǎo)，真正打造出個性化智慧化的診療、抓藥、煎煮、制劑生產(chǎn)服務(wù)鏈條，構(gòu)建起一站式全流程的中醫(yī)藥服務(wù)場景。

4 結(jié)語與展望

目前中醫(yī)藥信息化發(fā)展已經(jīng)實現(xiàn)了中醫(yī)藥海量數(shù)據(jù)的數(shù)字化積累，但中醫(yī)藥信息的利用目前僅局限于基礎(chǔ)研究的信息查詢、搜索與共享，隱藏在海量中醫(yī)藥資源信息背后的中醫(yī)藥知識、原理和規(guī)律還有待進一步被發(fā)掘和開發(fā)。此外中醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部信息孤島依然存在，中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)信息、中醫(yī)藥臨床數(shù)據(jù)、中醫(yī)藥醫(yī)院管理信息等仍沒有很好的整合，這些問題限制了中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。在制藥裝備標(biāo)準(zhǔn)化方面我國已經(jīng)取得一定進展，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)基本上涵蓋了用于制藥過程各單元操作的制藥裝備，且有部分裝備執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)，然而，對多操作單元制藥裝備產(chǎn)品的集成化與系統(tǒng)化仍需加強，我國制藥裝備標(biāo)準(zhǔn)整體水平仍然不是很高，而且標(biāo)準(zhǔn)的實施和執(zhí)行力度有待加強，直接導(dǎo)致了制藥裝備制造水平參差不齊，裝備制藥工藝的適宜性較差。江西中醫(yī)藥大學(xué)團隊將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相融合，建造出了“智慧診療-精準(zhǔn)調(diào)劑-智能煎藥-柔性制造”的新中醫(yī)藥服務(wù)模式，為智慧醫(yī)療的個體化診療提供了新思路。

智慧醫(yī)療建設(shè)是社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新階段，是醫(yī)療建設(shè)的一項大工程，2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出，要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。隨著信息技術(shù)的革命，運用互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、智能醫(yī)療設(shè)備等先進技術(shù)有望打破醫(yī)療資源分布不平均，跨地區(qū)就醫(yī)難，服務(wù)體系缺失等困局，建成信息共享，資源整合，功能全面，運行靈活的醫(yī)療服務(wù)平臺，圍繞患者、醫(yī)生、醫(yī)院、藥企搭建并形成智慧醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條的完整布局。未來智慧醫(yī)療的建設(shè)將圍繞個性化診療、精準(zhǔn)化制劑、智能化制造、標(biāo)準(zhǔn)化流程、定制化服務(wù)，創(chuàng)建現(xiàn)代個體化診療體系。以“自主創(chuàng)新、智能引領(lǐng)、綠色發(fā)展、重點突破”為方針，利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)、自動化技術(shù)、信息傳輸技術(shù)、數(shù)據(jù)分析技術(shù)、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)等技術(shù)，通過系統(tǒng)開展標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化制造關(guān)鍵技術(shù)與裝備的研究與應(yīng)用，形成智能裝備、智能工廠、智能服務(wù)、工業(yè)軟件等關(guān)鍵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，營造“名醫(yī)坐診、精準(zhǔn)配方、科學(xué)煎服、合理用藥”的濃厚中醫(yī)藥文化氛圍，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益和社會效益，推動國家中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Research on individualized intelligent diagnosis and treatment service mode of traditional Chinese medicine based on internet mode

LIN Rui-hua1, ZHANG Yu-tian1, 3, WANG Xue-cheng1, 2, CHEN Hao3, LI Yuan-hui1, 2, WANG Ya-qi1, XIONG Wang-ping4, CHENG Chun-lei4, ZHU Yan-chen4, LI Zhi-biao4,YU Ying4, ZANG Zhen-zhong1, ZHENG Qin1, 2, DU Jian-qiang4, WU Zhen-feng1, 2, YANG Ming1, 2

1. Key Laboratory of Modern Preparation of TCM, Ministry of Education, Jiangxi University of Chinese Medicine, Nanchang 330004, China 2. State Key Laboratory of Innovation Drug and Efficient Energy-Saving Pharmaceutical Equipment, Jiangxi University of Chinese Medicine, Nanchang 330004, China 3. Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine, Nanchang 330006, China 4. School of Computer, Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330004, China

With the help of more in-depth intelligence, more comprehensive interconnection, more thorough perception and measurement, wise information technology realizes a high cooperation among doctors, patients and medical institutions, achieves a high movement and sharing of medical information, and truly attains “patient-focused” individualized treatment service mode. Starting from the concept of wise information technology and current situation of traditional medical treatment mode and medical system, the individualized intelligent diagnosis and treatment service mode of traditional Chinese medicine based on internet mode for common problems in the traditional Chinese medicine industry were put forward in this paper. The basic characteristics of traditional Chinese medicine based on internet mode were summarized as: artificial intelligence system marked by “diagnosis and treatment based on an overall analysis of the illness and the patient’s condition”, manufacturing big data cloud platform with “principle, method, recipe and medicine” as the core, intelligent manufacturing system focusing on “preparation, technique, quality and effect”, internet of things platform characterized by “personalized customization” and new service format based on “front store and back workshop”. It is expected to provide reference for further promoting the construction of intelligent diagnosis and treatment service mode of traditional Chinese medicine based on internet mode.

intelligent medical service; smart decoction; intelligent Chinese medicine; flexible manufacturing; individualized service

R288

A

0253 - 2670(2022)13 - 4223 - 10

10.7501/j.issn.0253-2670.2022.13.035

2022-02-25

江西省重大科技創(chuàng)新平臺（20203CCD41007）；江西中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團隊（CXTD22006）；江西省“雙一流”學(xué)科（中藥學(xué)）建設(shè)項目（JXSYLXK-ZHYAO009，JXSYLXK-ZHYAO010）；省級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃項目（S202110412005）；江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202210757）

林瑞華（1998—），女，碩士研究生。E-mail: 1476984454@qq.com

伍振峰，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥新劑型與新技術(shù)/中藥制藥裝備研究。Tel/Fax: (0791)87118658 E-mail: zfwu527@163.com

楊 明，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥制劑學(xué)研究。Tel: (0791)87118108 E-mail: lab215@163.com

[責(zé)任編輯 崔艷麗]