終生醫(yī)療費用模型及其應(yīng)用*

李 芬 王常穎 周文滔 王力男,4 丁漢升 高解春 金春林,5△

美國中華醫(yī)學(xué)基金會衛(wèi)生體系研究與政策轉(zhuǎn)化合作項目(CMB-CP 14-190);上海市第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學(xué)科建設(shè)項目循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)(15GWZK0901)

1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心(200040)

2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院

4.上海財經(jīng)大學(xué)

5.上海市人口與發(fā)展研究中心

△通信作者：金春林,E-mail:jinchunlin@shdrc.org

終生醫(yī)療費用模型及其應(yīng)用*

李 芬1,2王常穎1周文滔3王力男1,4丁漢升1高解春2金春林1,5△

隨著年齡增長,健康狀況和醫(yī)療需求發(fā)生改變,老齡化將給醫(yī)療服務(wù)體系帶來挑戰(zhàn)。國內(nèi)多項研究結(jié)果顯示,老年人口的人均醫(yī)療費用比其他年齡組高[1-3],經(jīng)濟負擔(dān)較其他人群重。面板數(shù)據(jù)分析認為老齡化解釋了人均醫(yī)療支出增長變化中的3.9%[4]。然而,目前研究還不能回答老年人口究竟需要多少醫(yī)療費用這一問題。本文介紹了結(jié)合壽命表模型來模擬終生醫(yī)療費用的方法,為相關(guān)研究提供借鑒。

終生醫(yī)療費用模型的原理

終生醫(yī)療費用模型由Hodgson于1988年提出,運用年度醫(yī)療費用構(gòu)建終生醫(yī)療費用函數(shù)。假定某種疾病的患病率、發(fā)病率、發(fā)展進程和醫(yī)療費用均處于穩(wěn)定狀態(tài),不隨發(fā)病時間變化。即:(1)假設(shè)存在一種疾病;(2)這種疾病在發(fā)病5年后,所有患者都會治愈或者死亡;(3)這種疾病的醫(yī)療費用只取決于發(fā)病后經(jīng)歷的時間,在個體或發(fā)病的年份之間不存在差異;(4)醫(yī)療費用計算中不考慮通貨膨脹。

在上述假設(shè)成立的條件下,n個在(T-5)年發(fā)病的個體,已知其(t-5)年到(t-1)年的醫(yī)療費用;類似地,(T-4)至T行分別展示了當(dāng)年發(fā)病的n個個體的醫(yī)療費用情況,以及年度醫(yī)療費用與終生醫(yī)療費用之間的關(guān)系(表1)。從表中可以看出，第t年的年度醫(yī)療費用是所有在t年患者所發(fā)生的醫(yī)療費用的總和。對在第T年患病的患者來說,其終生醫(yī)療費用是從t年開始到t+4年由于患病引起的醫(yī)療費用總和,是由于n個個體在T年患病所發(fā)生的費用。這些費用表現(xiàn)在T行中t至t+4列里。

從上述年度醫(yī)療費用與終生醫(yī)療費用關(guān)系可以推斷,如果各個年份治療該種疾病的醫(yī)療費用保持不變,那么終生醫(yī)療費用可以通過橫斷面現(xiàn)狀中不同病程階段患者的醫(yī)療費用估算出來[5]。假定nt=在t年的病例數(shù),Ct=每例患者在t年的醫(yī)療費用,r=折現(xiàn)率,則

將這一模型推廣到所有病因引起的醫(yī)療費用,可用人群年齡組-性別的醫(yī)療費用橫斷面數(shù)據(jù)模擬醫(yī)療費用的終生分布情況。

表1 病例數(shù)(n)與每例醫(yī)療費用(C)情況

終生醫(yī)療費用模型

理想狀態(tài)下,估算終生醫(yī)療費用的方法是使用覆蓋從出生到死亡的縱向數(shù)據(jù),或者在特定疾病的估算中,使用從發(fā)病到治愈或者死亡的縱向數(shù)據(jù)。然而,縱向數(shù)據(jù)庫時間跨度長,而且要求各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)形成聯(lián)接,構(gòu)成全人群、整個生命周期的醫(yī)療費用記錄;現(xiàn)實數(shù)據(jù)往往時間跨度有限或覆蓋人群范圍較窄。

在終生醫(yī)療費用縱向數(shù)據(jù)缺失的情況下,采用橫截面醫(yī)療費用數(shù)據(jù)與現(xiàn)時壽命表相結(jié)合的方法,估算醫(yī)療費用隨時間的分布情況,即按年齡組、性別對人群的醫(yī)療費用進行調(diào)查,運用每個個體醫(yī)療費用和死亡狀況的橫斷面數(shù)據(jù)來模擬從出生到死亡的醫(yī)療費用縱向數(shù)據(jù)。該方法的假定條件是:如果技術(shù)、價格和其他影響衛(wèi)生服務(wù)成本的因素保持恒定,疾病的患病率、發(fā)病率、發(fā)展進程、醫(yī)療服務(wù)成本都不隨時間變化,那么可用年度醫(yī)療費用的年齡分布反映醫(yī)療費用的終生分布情況。這種方法的假設(shè)與傳統(tǒng)的壽命表模型是一致的。與橫斷面死亡率通過壽命表可以估算出假定隊列中每個人的壽命一樣,通過橫斷面數(shù)據(jù)得到的特定年齡組-性別死亡率和支出也可以用來計算其終生情況[5]。

在終生醫(yī)療費用模型中,隊列在某年齡時的余生醫(yī)療費用代表了該隊列在剩余的壽命中醫(yī)療費用的總和。類似地,隊列中每個人的余生醫(yī)療費用也可以被定義為個體在剩余的壽命中醫(yī)療費用的總和。兩種人均余生醫(yī)療費用的計算方法如下:

(1)按出生時計算的某年齡人均余生期望醫(yī)療費用(LECB,lifetime expected cost at birth),是將隊列在該年齡時的余生期望醫(yī)療費用除以最初的隊列樣本量。

(2)存活到某年齡的人均余生期望醫(yī)療費用(LECS,lifetime expected cost for survivors),是由該隊列在該年齡時的余生期望醫(yī)療費用除以該年齡時的隊列樣本量。

1.余生醫(yī)療費用估算

假設(shè):Cx=在年齡區(qū)間(x,x+1)之間全病因引起的分年齡組-性別的人均醫(yī)療費用(x=0,1,2,3,……,95;95歲以上合并為一個年齡組,以下同),Lx=在年齡區(qū)間(x,x+1)的隊列存活人年數(shù),l0=0歲時的存活人數(shù)(初始隊列人數(shù)),那么:

2.尚存者余生醫(yī)療費用估算

隊列中某年齡的醫(yī)療費用可用于決策部門估算醫(yī)療費用總量,但對于已經(jīng)存活到a歲的個體來說,更關(guān)心余生的醫(yī)療費用總量。

雖然按出生估算的人均余生醫(yī)療費用(LECB)和尚存者人均余生醫(yī)療費用(LECS)在概念上相近,但它們測量的是由兩種不同的“壽命表人群”構(gòu)成的醫(yī)療費用。LECB測量的是當(dāng)下出生的人在一定年齡后(比如40歲)的人均余生期望醫(yī)療費用。因此,LECB的測量暗含了以下事實:隊列中一部分人會在40歲之前死亡,但他們?nèi)员挥嬋敕帜钢?原始隊列樣本量)。相比而言,LECS測量的是那些事實上活到40歲的人的人均余生期望醫(yī)療費用,分母是存活到該年齡的人數(shù)。

3.模型的研究案例

以美國某州的數(shù)據(jù)為例,根據(jù)人群年齡組死亡率、醫(yī)療費用編制生命表模型。根據(jù)模擬測算,該州的人均終生醫(yī)療費用為26.07萬美元。隊列中60歲以上人群的醫(yī)療費用占終生醫(yī)療費用的比例是56.68%,對存活到60歲的人來說余生將要花費的醫(yī)療費用占其終生醫(yī)療費用的64.86%;70歲時,兩個比例分別降至36.27%和50.02%,具體見表2。

存在的不足及解決方案

首先,由于“接近死亡效應(yīng)”的存在,臨終前患者會使用過多的醫(yī)療衛(wèi)生資源,導(dǎo)致臨終前醫(yī)療費用高于生存者的醫(yī)療費用,同一年齡發(fā)生死亡會使醫(yī)療費用大大增加,直接使用年齡別現(xiàn)況數(shù)據(jù)進行模擬會造成終生費用偏高。需要引入醫(yī)療費用死亡-生存比(wi)來反映這一差異,即采用各年齡組的人均醫(yī)療費用，用同年齡組死亡者和生存者的醫(yī)療費用之比進行校正[8]。

表2 2000年美國某州的終生醫(yī)療費用模擬

模型的政策應(yīng)用

國外部分學(xué)者運用了該方法測算終生醫(yī)療費用。美國密歇根州的研究表明,2000年密歇根州人均終生醫(yī)療費用是31.66萬美元,女性比男性高1/3,65歲以后的醫(yī)療費用占終生醫(yī)療費用的1/2[5];新西蘭的研究也說明,2007-2009年新西蘭70歲死亡老人的累積醫(yī)療費用為11.3萬新西蘭元,90歲死亡老人為22.3萬新西蘭元,約為70歲的2倍[10]。然而,由于數(shù)據(jù)的局限性(美國密西根州的研究未能包含80%以上的養(yǎng)老機構(gòu)費用,新西蘭研究沒有包括居家醫(yī)療費用)以及方法學(xué)的復(fù)雜性,研究結(jié)果無法得出干預(yù)措施的結(jié)果,或通過比較成本與收益直接計算經(jīng)濟效益,但該測算可作為保險方案設(shè)計與調(diào)整、衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

終生醫(yī)療費用測算能為保險方案制定提供定量依據(jù)。如美國財務(wù)會計準則委員會(the Financial Accounting Standards Board)要求公司估算其退休員工從退休至死亡的終生醫(yī)療福利[11],香港醫(yī)改法案要求40～65歲的工作人員將其收入的1%～2%用作其65歲之后的醫(yī)療服務(wù)開支,則需分別估算存活到退休年齡人群、存活到65歲人群的期望醫(yī)療費用。其次,對特定保險人群的終生醫(yī)療費用可用于估算保險政策調(diào)整。如美國對Medicare參保人員的研究[5],可用于分析參保年齡降低至60歲或升高至67歲對財政的影響。

醫(yī)療服務(wù)模式改變會帶來醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)、總額的變化,如增加護理服務(wù)可以降低昂貴的手術(shù)花費[12],通過比較加強護理服務(wù)模式的終生醫(yī)療費用與一般醫(yī)療模式的終生醫(yī)療費用,可為資源配置提供循證依據(jù)。終生醫(yī)療費用在不同年齡段的分布,也提示政策問題。新西蘭的研究發(fā)現(xiàn),90歲老人累計醫(yī)療費用約為70歲的2倍,醫(yī)療費用在不同年齡段分配存在巨大差異[10],需要進一步研究醫(yī)療費用的合理性。決策者要對資金的配置做出權(quán)衡,可以考慮,是否應(yīng)當(dāng)將部分投入用于年輕人群的疾病預(yù)防,如保障兒童健康的支出或?qū)逃妥》康耐度?這與如何看待各生命階段的生命價值,以及不同健康干預(yù)措施的成本效果有關(guān)。

[1] 李艷,薛霖輝,薛成兵,等.江蘇省老年醫(yī)療保障需求研究.國外醫(yī)學(xué),2008(4),25:184-188.

[2] 蘭烯.人口老齡化對醫(yī)療費用的影響及其機制的實證研究.西南財經(jīng)大學(xué),2014.

[3] 閆萍,李傳祥.中國老年人醫(yī)療費用的負擔(dān)水平及變化趨勢.中國老年學(xué)雜志,2013(8),33:3935-3939.

[4] 余央央.老齡化對中國醫(yī)療費用的影響——城鄉(xiāng)差異的視角.世界經(jīng)濟文匯,2011(5):64-78.

[5] Alemayehu B,Warner KE.The Lifetime Distribution of Health Care Costs.Health Serv Res,2004,39(3),627-642.

[6] McGrail K,Green B,Barer ML,et al.Age,costs of acute and long-term care and proximity to death:evidence for 1987-88 and 1994-94 in british columbia.Age and Ageing,2000,29(3):249-253.

[7] Barnato AE,McClellan MB,Kagay CR,et al.Trends in inpatient treatment intensity among medicare beneficiaries at the end of life.Health Services Research,2004,39(2):363-376.

[8] Polder,JJ,Barendregt JJ,Van H.Health care costs in the last year of life—The Dutch experience.Social Science & Medicine.2006,63(7):1720-1731.

[9] Blakely T,Atkinson J,Kvizhinadze G,et al.Health system costs by sex,age and proximity to death,and implications for estimation of future expenditure.New Zealand Medical journal,2014,127(1393):12-25.

[10]Tony B,June A,Giorgi K,et al.Health system costs by sex,age and proximity to death,and implications for estimation of future expenditure.the New Zealand Medical Journal,2014,5(127):12-25.

[11]Richman V.Economic note:cost of illness studies.BMJ,2000,(320):1335.

[12]Hartman M,Catlin A,Lassman D,et al.US Health Spending By Age,Selected Years Through 2004.Health Affairs,2008,27(1):w1-w12.

(責(zé)任編輯：張 悅)