CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在口腔黏膜病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王珣，靳大力，羅亮，呂萍，蔡揚(yáng)

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，貴州貴陽(yáng) 550004

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（執(zhí)考）是我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道路上必經(jīng)的考試，執(zhí)考是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員準(zhǔn)入資格考試，其通過率也用于衡量醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量[1]?？谇火つげW(xué)也在執(zhí)考中占有重要的地位[2]。但由于口腔黏膜病[3]病種多樣，疾病臨床表現(xiàn)多樣化，疾病發(fā)展具有反復(fù)性和更迭性，同一種疾病在不同黏膜部位表現(xiàn)有差異，疾病鑒別診斷困難，治療棘手，這些原因都導(dǎo)致學(xué)生對(duì)疾病理解困難?，F(xiàn)在急需改變傳統(tǒng)枯燥的教學(xué)模式，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，被動(dòng)學(xué)習(xí)變自主參與學(xué)習(xí)，掌握知識(shí)，運(yùn)用知識(shí)。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是指在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，利用案例引導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)，組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、研討和探究的一種教學(xué)方法[4-6]。該教研室在2019年10—11月口腔黏膜病實(shí)驗(yàn)室教學(xué)中選取2017屆本科學(xué)生采用CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，讓學(xué)生真實(shí)感受臨床，模擬醫(yī)生診療過程，通過任務(wù)導(dǎo)向引領(lǐng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)口腔黏膜疾病典型病例，能夠清晰梳理這些疾病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等，增加學(xué)習(xí)的趣味性，有利于提高學(xué)生分析和解決問題能力，開拓臨床思維，提高醫(yī)患溝通能力，以口腔執(zhí)考為教學(xué)導(dǎo)向，增加課程設(shè)計(jì)合理性，教學(xué)多樣化，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中,選取貴州醫(yī)科大學(xué)五年制口腔專業(yè)2017屆本科生30名為研究組，男11名，女19名；平均年齡（22.8±1.7）歲。2016屆本科學(xué)生30名為對(duì)照組，男13名，女17名，平均年齡（22.4±1.1）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究所選學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，學(xué)生均知情同意。研究組采取CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)授課，對(duì)照組采取統(tǒng)教學(xué)法。

1.2 方法

該院開設(shè)《口腔黏膜病學(xué)》總共28課時(shí)，其中理論課16時(shí)，實(shí)驗(yàn)課12時(shí)。學(xué)生通過理論課上的學(xué)習(xí)已經(jīng)基本掌握了口腔黏膜病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等基礎(chǔ)理論知識(shí)。在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，傳統(tǒng)教學(xué)中在實(shí)驗(yàn)課上老師采用PPT講解口腔黏膜病的經(jīng)典病例，在課堂上布置作業(yè)，要求學(xué)生書寫口腔黏膜病病例。

研究組采取CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法。

將研究組學(xué)生分為個(gè)5小組，每組6名。選取復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、天皰瘡、單純皰疹、口腔白斑病、口腔扁平苔蘚5個(gè)經(jīng)典案例，每個(gè)小組隨機(jī)抽取1個(gè)案例。①課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：教師提前1周將這5個(gè)案例，借助線上教學(xué)資源，如微課、課件、參考書目等發(fā)布，通過問題提綱向?qū)W生下發(fā)任務(wù)，每個(gè)小組隨機(jī)抽取一個(gè)案例，學(xué)生在課前進(jìn)行熟悉，采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)法驅(qū)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，在課前進(jìn)行討論。案例舉例如下：患者，女，35歲。主訴：反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作5年。病史：5年來(lái)患者反復(fù)口腔潰瘍，每次發(fā)作4~5顆，米粒至黃豆大小，潰瘍可自行愈合，間歇期20 d左右，否認(rèn)生殖器潰瘍、皮膚針刺反應(yīng)。易感冒，睡眠不好，飲食可，大小便正常，否認(rèn)系統(tǒng)性病史，藥物過敏史無(wú)特殊；家族史：父母容易長(zhǎng)潰瘍；檢查：左側(cè)舌緣、舌背、上下前牙前庭溝處見大小約2 mm潰瘍，符合“紅黃凹痛”，余口內(nèi)黏膜未見明顯異常。根據(jù)病史詢問，疾病初步診斷是什么；還需要通過哪些檢查確診；該疾病的鑒別診斷和治療方案是什么。②課堂實(shí)施環(huán)節(jié)：采用基于案例學(xué)習(xí)的CBL教學(xué)法教學(xué)模式以學(xué)生為中心，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力。在模擬問診環(huán)節(jié)，學(xué)生模擬醫(yī)師，帶教老師模擬患者，各個(gè)小組針對(duì)下發(fā)的病例進(jìn)行病史采集、口腔檢查等臨床接診過程，在詢問病史中不僅要注重臨床診療操作的規(guī)范，還應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通。各小組對(duì)收集到的病史信息、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果進(jìn)行分析討論，在討論中，老師可給予針對(duì)性指導(dǎo)，根據(jù)討論結(jié)果，各小組書寫該組完整病歷并制作PPT，每組派出一名學(xué)生匯報(bào)該組病例。匯報(bào)結(jié)束后，其他小組以及指導(dǎo)教師對(duì)病例中的疑問提出意見，各小組針對(duì)疑問繼續(xù)討論，團(tuán)隊(duì)商量后予以回答，最后由指導(dǎo)教師匯報(bào)點(diǎn)評(píng)該組病例并對(duì)疾病主要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)?？偨Y(jié)該次病案分析中的成效及存在的問題。最后對(duì)各小組表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)。③課后復(fù)習(xí)：帶教老師通過線上平臺(tái)提供拓展學(xué)習(xí)資料，要求學(xué)生進(jìn)行線上拓展。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論考試：期末對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論考試，題型包括主觀題和客觀題。與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生對(duì)比，由同一教師采用同樣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分，并進(jìn)行試卷分析。總分?jǐn)?shù)100分，其中選擇題30分，填空題10分，名詞解釋10分，簡(jiǎn)答題30分，病例分析題20分。

②問卷調(diào)查：在課程結(jié)束后，研究組填寫無(wú)記名問卷，主要針對(duì)課程反饋、知識(shí)應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面，以及對(duì)教學(xué)的意見和建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

研究組平均成績(jī)（86.5±7.6）分高于對(duì)照組的（79.3±5.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在主觀題和客觀題上進(jìn)行比較，研究組客觀題成績(jī)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在主觀題上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

組別總成績(jī)主觀題客觀題研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值86.5±7.6 77.3±5.4 5.294 0.030 22.3±4.6 18.4±5.2 3.120 0.120 64.2±3.1 58.9±2.3 4.225 0.021

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)發(fā)30份無(wú)記名問卷調(diào)查全部收回，結(jié)果表明學(xué)生對(duì)CBL聯(lián)合情景模擬的教學(xué)方法予以肯定。見表2。

表2 研究組教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

口腔黏膜病學(xué)是口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中重要組成科目，學(xué)科內(nèi)容與微生物學(xué)、免疫學(xué)、組織病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、皮膚病學(xué)、藥理學(xué)、心理學(xué)等都具有廣泛且密切的聯(lián)系[7-8]?？谇火つげW(xué)習(xí)中強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的系統(tǒng)化理解，同一種疾病在不同的疾病過程可能呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，不同的疾病在疾病發(fā)展過程中也可能出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)，所以鑒別困難、掌握困難、記憶混淆，學(xué)生往往很難系統(tǒng)性梳理疾病要點(diǎn)，更難建立科學(xué)的診療模式,總是通過死記硬背的方式記憶知識(shí)點(diǎn)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，主要通過PPT講解，教師在課堂上是主導(dǎo)，一味地灌輸疾病知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生被動(dòng)接受教師傳授的知識(shí)，其在課堂聽課積極性不高，無(wú)法提起興趣，在課堂上難以與教師溝通，上課效率低下，枯燥乏味，教師很難評(píng)估學(xué)生課堂知識(shí)接受情況[9]。這節(jié)課的學(xué)習(xí)能幫助學(xué)生掌握口腔黏膜病的病史收集和詳細(xì)臨床檢查，根據(jù)病情選取合適的輔助檢查，以及疾病診斷，培養(yǎng)臨床診療思維。從學(xué)生認(rèn)知能力來(lái)看：聯(lián)合情景模擬，使學(xué)生提前體驗(yàn)臨床醫(yī)生診療過程，引導(dǎo)學(xué)生探討各種口腔黏膜疾病案例，并掌握這些疾病的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷等。通過對(duì)案例的討論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、臨床思維、綜合分析能力。

在口腔黏膜病教學(xué)中引入CBL教學(xué)，情景模擬增加課堂趣味性[10]，學(xué)生參與課堂教學(xué)中，調(diào)動(dòng)其求知欲。教師通過線上資源布置任務(wù)，以口腔黏膜病學(xué)中經(jīng)典案例為導(dǎo)向，以問題形式引導(dǎo)學(xué)生分析經(jīng)典案例[11]，課堂環(huán)節(jié)中讓學(xué)生感受真實(shí)臨床，通過病史采集、口腔檢查、小組討論得出診斷及治療方案設(shè)計(jì)，形成完整診療模式，激發(fā)學(xué)生對(duì)知識(shí)的好奇心和自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生用拓展性思維認(rèn)識(shí)病例、系統(tǒng)分析的能力，也有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，在線上學(xué)習(xí)中，學(xué)生可以通過老師發(fā)布的提綱任務(wù)進(jìn)行線上預(yù)習(xí)，了解詢問病史中的重點(diǎn)，通過形象的教學(xué)使學(xué)生更能記憶和理解枯燥難懂的知識(shí)。在詢問病史這一環(huán)節(jié)中，可以培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，作為一個(gè)醫(yī)生怎么當(dāng)一個(gè)引導(dǎo)者，引導(dǎo)患者說(shuō)出對(duì)疾病診斷有用地信息，在模擬問診階段也能培養(yǎng)學(xué)生愛傷觀念，患者需要醫(yī)生的關(guān)懷與幫助，這種方式更能培養(yǎng)學(xué)生全心全意地為患者服務(wù)的意識(shí)。之后學(xué)生們通過小組討論，在小組討論環(huán)節(jié)每個(gè)學(xué)生都可以各抒己見，針對(duì)這個(gè)疾病的重點(diǎn)要點(diǎn)進(jìn)行討論，匯報(bào)病例加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作、嚴(yán)謹(jǐn)審慎的作風(fēng)[12-13]。結(jié)果表明，將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于口腔黏膜病學(xué)教學(xué)中，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，自主學(xué)習(xí)的意識(shí)及教學(xué)效果。

口腔黏膜病學(xué)教學(xué)中引入CBL聯(lián)合聯(lián)合情景模擬教學(xué)法也有一些不足之處，如學(xué)生尚未進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，對(duì)于有些疑難案例分析較片面，疾病的鑒別診斷往往是難點(diǎn)；與傳統(tǒng)授課相比，CBL聯(lián)合聯(lián)合情景模擬教學(xué)法占用課時(shí)較長(zhǎng)，這就需授課老師更加注意病例的選擇；CBL聯(lián)合聯(lián)合情景模擬教學(xué)要求教師不光具備豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)而且要對(duì)疾病有清晰的臨床思維導(dǎo)圖。對(duì)于這些不足，該教研室擬采取課堂授課與見習(xí)課相結(jié)合、充分利用線上教學(xué)平臺(tái)、教研室教師集體備課等方式進(jìn)行改進(jìn)。

口腔黏膜病學(xué)教學(xué)中引入CBL聯(lián)合聯(lián)合情景模擬教學(xué)法[14]，形成以學(xué)生為中心教學(xué)相長(zhǎng)的課堂氛圍，教師從以灌輸為主的傳統(tǒng)教學(xué)變?yōu)橐龑?dǎo)，學(xué)生從被動(dòng)接受變?yōu)樽灾骱投嘣瘜W(xué)習(xí)。授課方式以討論為主，學(xué)生情景模擬診療，師生共同分析實(shí)際案例，直觀形象，既促進(jìn)掌握知識(shí)又能提高實(shí)際診療能力[15-16]。教學(xué)內(nèi)容上以職業(yè)需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生未來(lái)職業(yè)勝任力的培養(yǎng)，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為導(dǎo)向設(shè)計(jì)授課內(nèi)容，切實(shí)提高學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)醫(yī)考試通過率。