Mini－CEX結(jié)合CBL教學(xué)模式在關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

楊繼濱，孫鵬鵬，桑鵬，楊禮丹，鄒剛

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州遵義 563000

關(guān)節(jié)外科是大骨科的一個(gè)分支，目前在各級(jí)大型醫(yī)院屬于重要科室之一，有患者基數(shù)大、病種繁多、治療困難、患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)。以前對(duì)于關(guān)節(jié)外科的臨床教學(xué)過程多數(shù)為傳統(tǒng)教學(xué)模式，由于骨科患者及病種數(shù)量豐富，許多帶教老師通常無法針對(duì)性地對(duì)講授的知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化深入講解，這可能會(huì)導(dǎo)致理論與課程重復(fù)，缺乏互動(dòng)的教學(xué)模式往往會(huì)忽略規(guī)培生的主觀能動(dòng)性培養(yǎng)，使其被動(dòng)接受老師講解的書本上的內(nèi)容，自主學(xué)習(xí)興趣減弱，使帶教效果無法提升[1-2]。近年來，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出了迷你臨床演練評(píng)估（miniclinica levaluation exercise，Mini－CEX），這是一種對(duì)住院醫(yī)師能力及教學(xué)的測(cè)評(píng)工具。由于其優(yōu)良的評(píng)價(jià)效果，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)將其引入[3-6]。案例基礎(chǔ)教學(xué)法（case－based learning，CBL）需要提出相關(guān)問題，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)如何解決問題的一種學(xué)習(xí)方式[7-8]。CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，它是以病例討論的方式，訓(xùn)練學(xué)生如何解決和分析問題，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)、互動(dòng)及主動(dòng)來達(dá)到教學(xué)目的。通過與改良Mini－CEX教學(xué)模式結(jié)合，在外科臨床教學(xué)實(shí)踐中提高了學(xué)生的理論知識(shí)和操作技能成績(jī)，對(duì)臨床教學(xué)認(rèn)可度也相應(yīng)提高[3-4]。該研究選取2021年1—12月該院外科64名關(guān)節(jié)外科規(guī)培生，分析采取不同教學(xué)模式的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月醫(yī)院關(guān)節(jié)外科32名規(guī)培生為對(duì)照組，2021年7—12月32名關(guān)節(jié)外科規(guī)培生為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科或碩士畢業(yè)生；簽署知情相關(guān)同意書；資料完整者；積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；中途退出或拒絕參與者。對(duì)照組中男26名，女6名；年齡23～25歲，平均（23.67±0.78）歲；本科18名，碩士14名。研究組中男25名，女7名；年齡23～24歲，平均（23.40±0.49）歲；本科17名，碩士15名。兩組規(guī)陪醫(yī)師基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組規(guī)陪醫(yī)師進(jìn)行改良Mini－CEX教學(xué)模式與CBL教學(xué)結(jié)合教學(xué)法。選取病房現(xiàn)有患者作為病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，通過小組形式對(duì)不同患者病情診斷及治療進(jìn)行討論，帶教老師結(jié)合帶教要求選取合適的病例患者如：股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等向規(guī)陪醫(yī)師提出疾病的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防方式、階梯化治療、術(shù)后快速康復(fù)的要求等問題，并適時(shí)對(duì)小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo);制作改良Mini－CEX評(píng)價(jià)表，帶教老師將學(xué)科重點(diǎn)知識(shí)與評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作這4個(gè)方面的教學(xué)過程中；通過鼓勵(lì)規(guī)培生自我與小組間的點(diǎn)評(píng)，帶教老師及時(shí)給予正確答案，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，進(jìn)而增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的深刻認(rèn)識(shí)，提升其思維能力。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由關(guān)節(jié)外科老師按照教學(xué)要求，針對(duì)課本需要考核的內(nèi)容，將關(guān)節(jié)外科在院病例通過講座形式，將理論知識(shí)及實(shí)踐要點(diǎn)進(jìn)行講解。隨后帶領(lǐng)規(guī)陪醫(yī)師參與手術(shù)治療完成教學(xué)任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

研究結(jié)束后，對(duì)比兩組理論及臨床技能考核成績(jī)，各項(xiàng)滿分100分；通過患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作分析綜合能力體現(xiàn)，每項(xiàng)10分。各項(xiàng)分值與綜合能力成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生理論及技能考核成績(jī)對(duì)比

研究組學(xué)生理論考試成績(jī)及技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培生理論考試和臨床技能成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組規(guī)培生理論考試和臨床技能成績(jī)比較[（±s），分]

組別研究組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值理論知識(shí) 臨床操作88.03±4.22 83.70±3.32-4.417＜0.001 87.03±5.03 80.33±5.40-2.748＜0.001

2.2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績(jī)對(duì)比

研究組患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別研究組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值醫(yī)患溝通患者滿意度8.35±0.80 5.94±1.45 7.431＜0.001 7.90±0.83 6.24±1.28 6.323＜0.001 7.55±0.60 5.64±1.65 6.479＜0.001病歷書寫 基本操作7.85±0.92 5.74±1.35 6.489＜0.001

3 討論

關(guān)節(jié)外科是現(xiàn)代骨科發(fā)展中的一個(gè)重要分支，在越來越精細(xì)化治療的醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)中，針對(duì)各個(gè)年齡階段患者關(guān)節(jié)病變，確切的診斷及精準(zhǔn)的治療會(huì)提高患者的預(yù)后質(zhì)量。以往骨科患者中有脊柱、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、關(guān)節(jié)、足踝等不同的分支，且大多醫(yī)院骨科患者病種較多，其接收病患往往病情復(fù)雜、病種繁多。在面臨大量不同病重的患者時(shí)，許多癥狀及體征交叉性較大，增加誤診概率，倘若醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不夠充分，一旦臨床診斷或操作中出現(xiàn)差錯(cuò)，不僅會(huì)對(duì)患者帶來傷害，嚴(yán)重時(shí)甚至危害患者生命安全，最終引起醫(yī)患糾紛[9]。傳統(tǒng)教學(xué)似乎無法滿足日益快速發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)，無論是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，還是對(duì)疾病的治療規(guī)范都是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的一項(xiàng)挑戰(zhàn)?；?dòng)實(shí)踐教學(xué)通過提高對(duì)醫(yī)學(xué)生精準(zhǔn)教學(xué)，規(guī)范化指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對(duì)相關(guān)科室疾病的部分病種進(jìn)一步掌握，將成為未來教學(xué)的一個(gè)重要方式。因此，為提升規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力及綜合能力，帶教老師在臨床教學(xué)過程中應(yīng)該采用一種積極有效的教學(xué)模式，以實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展的教學(xué)目標(biāo)[10-11]。

Mini-CEX教學(xué)指帶教老師對(duì)學(xué)生的實(shí)際操作能力進(jìn)行考核，對(duì)學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的指導(dǎo)和評(píng)估，最重要的好處是日常工作與實(shí)際考核相統(tǒng)一，其優(yōu)點(diǎn)包括省時(shí)，簡(jiǎn)便，能持續(xù)推廣，考核覆蓋面廣等。依據(jù)關(guān)節(jié)外科的專業(yè)特點(diǎn)，將Mini-CEX量表設(shè)計(jì)主要包括醫(yī)患溝通、病歷書寫、臨床診斷、實(shí)際操作及綜合表現(xiàn)這5項(xiàng)指標(biāo)。

目前世界上對(duì)CBL的具體要求并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其最終的目的是通過臨床案例，讓學(xué)生對(duì)書本上的理論知識(shí)進(jìn)行鞏固，進(jìn)而對(duì)進(jìn)入臨床，進(jìn)行實(shí)踐做準(zhǔn)備。這種通過理論知識(shí)，在臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證的教學(xué)方式，可能是其真實(shí)的教學(xué)目的。帶教老師在這種教學(xué)方式中至關(guān)重要，因?yàn)閷?duì)于臨床案例的選取，是對(duì)教師水平的體現(xiàn)。一個(gè)好的教學(xué)案例，往往可以對(duì)學(xué)生產(chǎn)生巨大的教學(xué)效果，真正讓學(xué)生做到將理論與實(shí)踐相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)方案無法提升的教學(xué)效果可以通過CBL教學(xué)模式來進(jìn)行補(bǔ)充。

該研究結(jié)果顯示：研究組規(guī)培生理論知識(shí)和操作技能成績(jī)均對(duì)照組高（P＜0.05）；研究組綜合能力也比對(duì)照組高（P＜0.05）；吳衍等[12]研究指出CBL與Mini-CEX教學(xué)結(jié)合后，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。因此，將Mini-CEX教學(xué)模式與CBL教學(xué)模式相結(jié)合應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科的臨床教學(xué)，提高了規(guī)培生的總體成績(jī)，增強(qiáng)了規(guī)培生對(duì)關(guān)節(jié)外科的學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床技能，加強(qiáng)病歷書寫，提高了與患者的溝通能力與滿意度。以前的帶教方式通常是外科帶教老師在病床前通過提問病史及書本上的知識(shí)對(duì)規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)，這種灌輸方式教學(xué)雖能讓學(xué)生記住相應(yīng)病例的系統(tǒng)性診斷及治療，但是往往無法使規(guī)培生主動(dòng)思考疾病產(chǎn)生的機(jī)制及進(jìn)一步治療方案，這種被動(dòng)接受知識(shí)的教學(xué)方式，不能促進(jìn)規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性及主觀能動(dòng)性[13-14]。規(guī)培醫(yī)師作為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展中的主力軍，各大醫(yī)院的教學(xué)模式不能僅僅停留在對(duì)書本知識(shí)的教授上，在醫(yī)療環(huán)境不穩(wěn)定的今天，與患者良好的溝通，病歷規(guī)范的書寫都是規(guī)培醫(yī)師必須掌握的技能，這可以避免產(chǎn)生許多不要的醫(yī)患糾紛及醫(yī)療矛盾。帶教老師往往根據(jù)規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病的疑惑，通過輔助檢查及癥狀、體征進(jìn)行歸納總結(jié)，這種老師與學(xué)生之間的相互交流，可以通過帶教老師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的不足，加強(qiáng)規(guī)培生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到傳統(tǒng)醫(yī)師治療疾病的一種工作方式。Mini-CEX教學(xué)模式更加廣泛地應(yīng)用于許多不同的診療，不僅能夠使規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力得到大幅度提升，同時(shí)也將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文關(guān)懷及患者滿意度等越來越受到醫(yī)療重視的指標(biāo)刻畫進(jìn)規(guī)培醫(yī)師的行醫(yī)規(guī)范中[15]。此外，自制量表是根據(jù)該科室需求，通過對(duì)大量患者觀察后，由科室?guī)Ы汤蠋熃y(tǒng)一制作，減少了帶教老師的教學(xué)負(fù)擔(dān)，增加了帶教老師的正常臨床工作量，同時(shí)也避免了通過理論知識(shí)的提問而片面地對(duì)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行否定，可以進(jìn)一步提升自身短板，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，從而完善自我學(xué)習(xí)模式[16-17]。因此，在臨床中將CBL與Mini-CEX的全面評(píng)估教學(xué)模式相結(jié)合，能全方位地提升規(guī)培醫(yī)師的整體能力[18]。該研究中研究樣本數(shù)量較小，時(shí)間不長(zhǎng)，可能需要后續(xù)進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，Mini-CEX教學(xué)模式與CBL教學(xué)模式結(jié)合后，在關(guān)節(jié)外科的臨床教學(xué)過程中，可以使復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾病在新型教學(xué)模式下內(nèi)容變得更為生動(dòng)，提高了規(guī)培生的主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，增強(qiáng)了規(guī)培醫(yī)師的綜合能力、知識(shí)掌握度，值得臨床推廣嘗試與使用。