RGP復查和相關(guān)問題處理

文 胡冰

在臨床工作中，大家對RGP的驗配流程都有一定的了解，但對于RGP的復查工作要如何開展卻不甚了解。本文就RGP的復查流程和相關(guān)問題的處理做出一些總結(jié)和建議。

1 RGP復查時間表（隨訪計劃）

取鏡當天 → 戴鏡1周 → 戴鏡1個月 → 戴鏡3個月 → 每3～6個月

1.1 注意事項

a.針對初戴者的適應情況可進行較高頻率隨訪，對正常到期換片的RGP患者可酌情降低初期的復查頻率。

b.穩(wěn)定后的復查時間是每3～6個月，在人衛(wèi)版第3版《接觸鏡》中的建議是每2～3個月。對于年齡較小或是依從性較差的患者可適當縮短復查周期。

2 RGP的復查流程

a.調(diào)取檔案:病例檔案包括患者的原始驗配資料和定期復查記錄。

b.片上電腦驗光（戴鏡客觀驗光）：建議使用電腦驗光儀，鏡片移動到角膜中央時進行數(shù)據(jù)采集，并可觀察眨眼時鏡片與瞳孔的位置關(guān)系。

c.戴鏡視力檢查（戴鏡主覺驗光）：檢查戴鏡視力，必要時需戴鏡主覺驗光，確認鏡片光度有無欠矯或過矯。

d.問診：了解每日戴鏡時間及摘戴情況，確認眼睛情況和配戴感。

e.鏡片配適檢查：動態(tài)評估：安定位置、活動度、覆蓋度；靜態(tài)評估：光學區(qū)、周邊區(qū)、邊翹確認淚膜完整性及穩(wěn)定性。

f.摘鏡：確認摘鏡手法及鏡片護理方法是否正確。

g.眼表檢查：確認角結(jié)膜有無異常。

h.鏡片檢查：鏡片有無劃痕、沉淀物、變形及破損等。

i.戴鏡：確認戴鏡手法是否正確。

j.附屬品檢查：檢查鏡盒、吸棒，并提醒及時更換。

k.預約復查時間。

以上是一個完整全面的RGP復查流程，在實際臨床工作中根據(jù)患者的復查時間和戴鏡情況可有不同側(cè)重點和調(diào)整。

3 取鏡當天檢查

3.1 做好護理宣教

告知患者鏡片摘戴、護理規(guī)范及鏡片適應方法（如逐漸增加戴鏡時間，第1天4～6小時，后逐日增加2小時；注意風沙灰塵避免異物入眼），對于突發(fā)問題（如鏡片偏位或掉落）的處理及復查時間交代。

3.2 檢查內(nèi)容

a.戴鏡視力檢查：檢查戴鏡時的矯正視力是否良好、有無問題，必要時檢查近視力和裸眼視力。

b.片上電腦驗光：淚液穩(wěn)定后檢查，電腦驗光做為視力檢查的輔助參考，如需確定鏡片是否存在欠矯或者過矯還需要進行戴鏡主覺驗光。

c.眼表檢查：取鏡前檢查角結(jié)膜等有無異常，如發(fā)現(xiàn)角膜上皮損傷等問題無法戴鏡可重新約定取鏡時間。

d.鏡片配適檢查：戴鏡后觀察鏡片定位、活動和熒光配適情況，并做好記錄。

3.3 注意事項

做好取鏡當天的檢查記錄，便于與驗配時及后期復查結(jié)果作對比。

戴鏡初期患者可出現(xiàn)以異物感為主的主訴并可伴隨流淚、眼部輕微充血或干癢、視力波動等癥狀，這些癥狀屬于適應期中出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，一般戴鏡1周到1個月就可明顯減輕，在客觀檢查無異常時，可觀察一段時間后再做處理。另外某些地區(qū)因氣候干燥、風沙較大，鏡下容易混入灰塵而導致疼痛、流淚等癥狀，此時取下鏡片癥狀緩解后再戴即可。

4 戴鏡1周和1個月復查

4.1 復查內(nèi)容（一般無特殊情況需戴鏡復查）

a.戴鏡視力檢查。

b.片上電腦驗光：可在視力檢查異常時做，對比取鏡時的檢查數(shù)據(jù)以協(xié)助判斷是否出現(xiàn)左右眼戴反或者度數(shù)問題。

c.鏡片配適及眼表檢查：必要時需摘鏡后檢查眼表情況。

d.護理和戴鏡情況檢查：通過詢問或觀察患者實際操作了解患者是否遵循指導正確使用鏡片，使用中是否有問題。

（注：戴鏡1周的復查是第1次RGP復查，建議可以按照完整的流程進行復查，讓患者實際操作摘戴和護理鏡片的步驟確定其正確掌握。）

4.2 注意事項

戴鏡1個月后鏡片狀態(tài)趨于穩(wěn)定，接近真實狀態(tài)，此時如果還出現(xiàn)主訴或者鏡片配適不良等問題需要及時做處理。1月復查是鏡片調(diào)整的關(guān)鍵時期。

5 戴鏡3個月及以上復查

5.1 復查內(nèi)容

a.戴鏡視力檢查。

b.片上電腦驗光。

c.鏡片配適及眼表檢查。

d.護理和戴鏡情況檢查：通過詢問了解患者是否正確護理鏡片，例如有無定期除蛋白。

e.鏡片狀態(tài)檢查：檢查鏡片是否有瑕疵、污跡、磨損、破損等情況，如有問題需要給予指導和處理。

5.2 注意事項

a.3個月及后期復查主要關(guān)注患者的角膜健康狀況（即眼表狀態(tài)），著重詢問患者的鏡片護理情況，提醒患者鏡片的安全護理操作。

b.對于戴鏡半年以上的患者每次復查需檢查鏡片狀態(tài)，如遇鏡片磨損嚴重或鏡片到期，及時提醒患者更換鏡片。

6 復查相關(guān)問題及處理

6.1 戴鏡視力不良

6.1.1 戴鏡初期出現(xiàn)的視力不良

原因：左右眼鏡片戴反、鏡片度數(shù)處方不準確、殘余散光。

處理：先確定是否出現(xiàn)左右眼戴反情況，再進行戴鏡主覺驗光，追加光度重新確定參數(shù)。若殘余散光較大無法用球鏡矯正時，則需要重新試戴通過調(diào)整配適來減少殘余散光或者更換鏡片設計。

6.1.2 正常配戴一段時間后出現(xiàn)的視物不良

原因：左右眼鏡片戴反、鏡片護理不當、患者角膜曲率或者度數(shù)發(fā)生變化。

處理：排除左右眼戴反情況后，檢查鏡片情況，觀察有無沉淀物影響清晰度，加強護理宣教。另外觀察鏡片有無發(fā)生變形、翻轉(zhuǎn)。如果以上都沒有問題，考慮患者度數(shù)是否有變化或者其角膜曲率是否發(fā)生改變，例如圓錐角膜發(fā)展等，則需考慮重新驗配。

6.1.3 其他視力不良情況

a.水波紋感：由于RGP鏡下存在淚液堆積，在配戴初期，鏡下淚液不穩(wěn)定，患者會有水波紋感，感受類似于眼內(nèi)含著淚水時視物?；颊叱Ｖ髟V看下方物體不清楚，看燈有虛影等。隨著配戴時間的增加，對鏡片適應之后，水波紋感即會消失。

b.看燈重影、眩光：部分患者配戴RGP異物感消失后，仍然會有看燈重影、眩光等感覺，需與水波紋感進行區(qū)分判斷。出現(xiàn)眩光的原因一般為在一定情況下鏡片沒有完全覆蓋瞳孔，可通過配適狀態(tài)調(diào)整鏡片基?。ǜ纳贫ㄎ唬┗蛑睆剑ㄊ圭R片完全覆蓋瞳孔）進行改善。如果在初次驗配中就發(fā)現(xiàn)患者的暗環(huán)境瞳孔較大，但是配適無法再進行調(diào)整時，需要提前和患者溝通，以確認患者可接受暗環(huán)境下眩光，再進行鏡片的定制。

c.看遠視力正常，但看近模糊：需要考慮鏡片度數(shù)是否過矯，或者是調(diào)節(jié)力的問題，可以根據(jù)年齡選擇相應的視覺訓練或者配戴視近的框架眼鏡。

6.2 角膜異常

復查時最常見到的角膜異常為角膜上皮損傷，最常見有3～9點染色，偶見彌漫性點狀染色、線狀染色以及鏡片壓痕。

6.2.1 3～9點染色原因及處理（如圖1）

圖1

a.鏡片配適過陡或者過平坦提示更換鏡片配適。

b.不完全眨眼導致淚液質(zhì)量差提示進行眨眼訓練。

c.淚液量偏少提示檢查并分析淚液不足原因?qū)ΠY治療改善，適當使用人工淚液。

6.2.2 彌漫性染色

一般出現(xiàn)于清潔度較差的鏡片，建議患者注意每周1次的除蛋白（如圖2）。

圖2

6.2.3 線狀染色

見于眼內(nèi)進入異物或者戴取鏡時操作不當，建議患者停戴1天即可（如圖3）。

圖3

6.2.4 鏡片壓痕

多見于鏡片定位偏下或者鏡片配適過緊導致鏡片活動度太小，建議停戴鏡片待角膜恢復再重新進行試戴驗配（如圖4）。

圖4

6.3 結(jié)膜異常

結(jié)膜充血復查時常見的結(jié)膜異常，需要看其發(fā)生的程度和時間。在戴鏡前期，由于硬鏡機械性摩擦會導致輕微結(jié)膜充血，此時無須處理，可以根據(jù)充血情況適當減少戴鏡時長，等完全適應鏡片后，結(jié)膜充血會逐漸消失。但如果結(jié)膜長期嚴重充血，則需要盡快處理?？赡軙霈F(xiàn)嚴重結(jié)膜充血的情況有：

a.鏡片破損或配適不良導致的結(jié)膜充血：出現(xiàn)在戴鏡以后，取下鏡片就有消退現(xiàn)象。一般先檢查鏡片狀態(tài)和清潔度，確定鏡片完整無臟污再檢查配適。鏡片過陡或過平，造成眼部局部的壓迫或摩擦引起的充血；鏡片活動太大及偏位，刺激角鞏膜緣引起充血現(xiàn)象，此時需要調(diào)整鏡片配適。

b.淚液問題引起的結(jié)膜充血：由于患者的不完全眨眼習慣、淚液質(zhì)量差或環(huán)境因素（干燥）等問題導致的結(jié)膜充血，可以輔助人工淚液點眼、適當減少戴鏡時間及進行干眼治療等干預。

c.結(jié)膜炎引起的充血：無論是否戴鏡均出現(xiàn)結(jié)膜充血或眼癢等癥狀，則可能是在使用RGP過程中用眼衛(wèi)生不當導致的炎癥，此時建議對癥開藥，停戴鏡片直至炎癥消退。

d.患者本身眼表異常：如瞼裂斑，這種情況應該在驗配時避免。

e.個別患者由于體制特殊對鏡片護理液過敏導致的結(jié)膜充血，則建議更換護理液。

7 鏡片異常

a.鏡片沉淀物：長期護理不當會導致鏡片出現(xiàn)沉淀物，使鏡片透明度下降，進而影響視力；氧傳導性降低，增加角膜缺氧的風險；摩擦角結(jié)膜，引起角結(jié)膜上皮損傷；發(fā)生結(jié)膜過敏反應，如巨乳頭性結(jié)膜炎；沉淀物還會增加病原微生物附著的機會，增加角膜感染的風險。需要規(guī)范鏡片護理和定期除蛋白。

b.鏡片劃痕：檢查時發(fā)現(xiàn)鏡片劃痕不明顯且不影響使用可繼續(xù)戴鏡，但是若劃痕過深且肉眼明顯可見時建議停戴并重新定片，并向患者解釋鏡片劃痕過深的危害。

c.鏡片破損：檢查發(fā)現(xiàn)鏡片有破損則建議更換鏡片。

d.鏡片丟失：鏡片丟失時需重新對患者眼部情況進行檢查并試戴。特別是青少年患者，其眼部參數(shù)情況一直處在變化中，如果出現(xiàn)掉片，時間距離上次定片超過三個月建議重新試戴，不可直接按原參數(shù)補片。

e.鏡片變形：不當操作可能使鏡片發(fā)生明顯變形，如鏡片翻轉(zhuǎn)，即使翻轉(zhuǎn)回來，經(jīng)過翻轉(zhuǎn)的鏡片其本身的形狀及參數(shù)也發(fā)生改變了，不能繼續(xù)使用。若繼續(xù)配戴，異物感會很強，視力矯正效果也會受到影響，需要及時更換。

圖5a 翻轉(zhuǎn)前

圖5b 翻轉(zhuǎn)后

8 其他主訴問題

a.異物感：異物感是戴鏡患者初期最易提到的主訴問題，需以“溝通為主，檢查為輔”，耐心指導患者，強調(diào)RGP需堅持每日規(guī)律戴鏡的重要性，逐漸延長戴鏡時間，一般在1～2周內(nèi)異物感可逐漸減輕。若中間有停戴情況，適應期可能會延長。若患者持續(xù)出現(xiàn)異物感，癥狀難以緩解甚至加重，或合并出現(xiàn)充血、流淚等特殊情況，需結(jié)合鏡片配適狀態(tài)及眼表情況進行判斷和處理。

b.頻繁掉片、移位：在適應初期可能會由于淚水較多或操作不熟練導致鏡片移位或脫落，若經(jīng)常出現(xiàn)則需要從配適狀態(tài)上進行調(diào)整。絕大多數(shù)可以采用加大鏡片直徑或者收緊基弧的方法進行處理，但一些特殊情況患者，例如大散光、不規(guī)則角膜等患者確實會出現(xiàn)眼睛看向某個方向同時瞬目時，鏡片易偏位或脫落，此類患者若配適狀態(tài)無法調(diào)整，則需要和患者溝通，進行配戴注意事項的宣教。

c.眼癢：最常見的是結(jié)膜炎，需要停戴并治療。對護理產(chǎn)品過敏者，可用生理鹽水沖洗后再進行配戴。也有可能是倒睫毛導致。

d.畏光：初戴的敏感患者可能出現(xiàn)的癥狀，可先在家戴鏡適應幾天后再戴出門，出門注意戴防風鏡；若畏光持續(xù)時間長則可能為角膜炎癥等刺激癥狀，可伴有眼紅流淚及疼痛，須停戴治療。

e.戴鏡頭暈：部分患者在配戴框架眼鏡或裸眼時感覺正常，但戴RGP后出現(xiàn)頭暈、看物體有放大或縮小的情況。一般是因為RGP光度與舊框架鏡度數(shù)不匹配、患者自身屈光度較高配戴RGP后視物更真實或者患者用眼習慣發(fā)生改變導致的不適應。這種情況根據(jù)患者年齡和用眼需求可考慮調(diào)整度數(shù)，或進行調(diào)節(jié)力訓練以達到正常調(diào)節(jié)水平。

以上是筆者對于RGP復查工作中需要注意的檢查內(nèi)容和常見問題的處理建議，希望對視光行業(yè)的同道們有所幫助，如有不足歡迎各位同道提出寶貴意見。