中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用

顧仁君， 熊季霞， 陳浩， 王紅妹

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是一門旨在幫助決策者了解衛(wèi)生技術(shù)價(jià)值的應(yīng)用性學(xué)科，能夠?qū)πl(wèi)生技術(shù)進(jìn)行全方位評(píng)估，提供綜合全面的評(píng)估報(bào)告[1]。近年來(lái)，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估受到各級(jí)政府的高度重視，2019年頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》強(qiáng)調(diào)推進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的開展，敦促衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)開展評(píng)估[2]。而在實(shí)踐中，可供決策者參考的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估依據(jù)研究較為有限，尤其是中醫(yī)適宜技術(shù)領(lǐng)域[3-4]。中醫(yī)針刺療法在疾病預(yù)防與治療方面獨(dú)具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，受到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。在預(yù)防性治療偏頭痛[5]、治療慢性前列腺炎[6]、圍絕經(jīng)期抑郁癥狀[7]等多類型疾病中的療效得到證實(shí)，但針對(duì)中醫(yī)針刺適宜技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建及應(yīng)用探索尚有不足。本研究使用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，構(gòu)建中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)估指標(biāo)體系，并以針刺治療偏頭痛為例予以實(shí)證評(píng)價(jià)，旨在為決策者提供針刺適宜技術(shù)評(píng)估依據(jù)的同時(shí)，在一定程度上反映衛(wèi)生技術(shù)需求，為決策者評(píng)估衛(wèi)生適宜技術(shù)提供相關(guān)參考信息，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種管理，促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣與應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)體系建立

本研究通過(guò)兩輪德爾菲專家咨詢法，建立一套中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。綜合運(yùn)用層次分析法、百分權(quán)重法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，利用專家協(xié)調(diào)系數(shù)和卡方檢驗(yàn)等對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.1.1 指標(biāo)初步篩選本研究遵循德爾菲法全面與系統(tǒng)性、一致性、結(jié)構(gòu)層次性、簡(jiǎn)單可行性和指導(dǎo)性原則[8]，初步擬定的評(píng)估指標(biāo)體系包括成熟性、技術(shù)性、技術(shù)簡(jiǎn)便性、安全性、臨床有效性、社會(huì)性和創(chuàng)新性等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和36個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.1.2 德爾菲專家函詢本研究通過(guò)兩輪德爾菲專家咨詢法，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)遴選專家：①熟悉德爾菲法和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域；②可以及時(shí)完成咨詢；③具有豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。最終選擇30位專家，單位分布于中醫(yī)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，專業(yè)方向包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及針灸推拿學(xué)等，90%的專家從事工作十年及以上，且均具中級(jí)及以上職稱。

第一輪咨詢向?qū)＜医榻B研究背景，發(fā)放初步擬訂的中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)分表以及指標(biāo)解釋，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)重要程度(1～5分)、確切性(1～3分)和可操作性(1～3分)評(píng)分[9]，并對(duì)開放性問題提出修改建議。專家對(duì)備選指標(biāo)所做評(píng)分的依據(jù)及熟悉程度給出權(quán)威程度的自我評(píng)價(jià)。第二輪咨詢向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兊慕y(tǒng)計(jì)結(jié)果和修改后的指標(biāo)體系評(píng)分表，請(qǐng)專家對(duì)7個(gè)一級(jí)指標(biāo)的重要性作兩兩比較，對(duì)二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的重要性作排序。

1.2 實(shí)證研究

本研究對(duì)所構(gòu)建中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究，于2020年1～3月，在江蘇省鹽城市建湖縣中醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，收集實(shí)證研究所需樣本。問卷發(fā)放對(duì)象分別是使用該技術(shù)的醫(yī)生和接受針刺治療的偏頭痛患者，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①前來(lái)醫(yī)院接受針刺治療的偏頭痛患者；②具有良好的理解和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或合并有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者；②患有精神疾病等特殊疾病導(dǎo)致無(wú)法獨(dú)立完成問卷者。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究使用SPSS和R軟件分析數(shù)據(jù)。通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)[5]獲得一級(jí)指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及卡方值，完成對(duì)指標(biāo)的篩選。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重運(yùn)用層次分析法，構(gòu)建各指標(biāo)的層次結(jié)構(gòu)(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、方案層[10])，通過(guò)矩陣運(yùn)算和一致性檢驗(yàn)[11]，構(gòu)建各個(gè)層級(jí)指標(biāo)的比較判斷矩陣，在補(bǔ)全每一行判斷矩陣后使用R語(yǔ)言pmr包中的ahp函數(shù)獲得各一級(jí)指標(biāo)權(quán)重。利用百分權(quán)重法確定二三、三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)權(quán)重[12]，最后利用乘積法得到各指標(biāo)的組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果可靠性分析

第一輪專家積極系數(shù)100%，第二輪93.3%，專家參與本次研究較為積極。判斷系數(shù)(Cs)為0.761，熟悉程度系數(shù)(Ca)為0.726，均大于0.7，專家權(quán)威性可接受[6]。兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.268和0.404，協(xié)調(diào)程度都在可接受范圍內(nèi)。又經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=29.400，P<0.001，協(xié)調(diào)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)意義，表明該結(jié)果是可接受的。

2.2 指標(biāo)的選擇與修改

2.2.1 第一輪專家咨詢對(duì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的重要性、確切性、可操作性評(píng)分的協(xié)調(diào)系數(shù)分別在0.198～0.300之間、0.398～0.510之間。根據(jù)專家對(duì)開放性問題的建議，增加“社會(huì)性”的二級(jí)指標(biāo)“社會(huì)經(jīng)濟(jì)”；將“創(chuàng)新性”的二級(jí)指標(biāo)“術(shù)法創(chuàng)新”改為“環(huán)保性”；將“實(shí)踐應(yīng)用”的三級(jí)指標(biāo)“應(yīng)用頻率”刪去；將“遠(yuǎn)期臨床療效”的三級(jí)指標(biāo)“死亡率”和“生存率”刪去，并增加“遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量”；增加“社會(huì)經(jīng)濟(jì)”的三級(jí)指標(biāo)“社會(huì)醫(yī)療成本”；增加“安全性”的二級(jí)指標(biāo)“嚴(yán)重度”；增加“臨床有效性”的二級(jí)指標(biāo)“臨床效果”和“近期臨床效果”及三級(jí)指標(biāo)“患者滿意度” “治療有效率” “近期健康相關(guān)生活質(zhì)量”和“遠(yuǎn)期健康相關(guān)生活質(zhì)量”。

2.2.2 第二輪專家咨詢本輪咨詢中專家意見趨于一致，專家對(duì)指標(biāo)無(wú)進(jìn)一步增減建議。最終確立的中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系共含指標(biāo)61個(gè)，包括一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)17個(gè)，三級(jí)指標(biāo)37個(gè)，權(quán)重較大的一級(jí)指標(biāo)是臨床有效性(0.333)和安全性(0.330)。各級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重見表1。

2.3 以偏頭痛為例的實(shí)證評(píng)估

本研究利用所構(gòu)建的中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，收集28名醫(yī)生和143名患者對(duì)針刺療法治療偏頭痛的適宜性評(píng)分。其中從事本專業(yè)8年以上的醫(yī)生約占65%，中級(jí)職稱及以上技術(shù)人員約占57%；患者年齡分布在16～54歲；女性患者略多，約占57%；城鎮(zhèn)戶籍占51%。結(jié)果顯示，針刺治療偏頭痛的定量評(píng)價(jià)總分為86.69分，其中臨床有效性、安全性、社會(huì)性、技術(shù)性、成熟性、需要性和技術(shù)簡(jiǎn)便性一般，創(chuàng)新性一般。見表1。

表1 中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)體系指標(biāo)、權(quán)重及治療偏頭痛的適宜性評(píng)估

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性

本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)估指標(biāo)體系，采用層次分析法和百分權(quán)重法確定指標(biāo)權(quán)重。德爾菲法在構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系方面有較高的可信度[13]，可提高適宜技術(shù)評(píng)估指標(biāo)體系的科學(xué)性和全面性，使指標(biāo)體系具有更高的實(shí)用價(jià)值。

本研究遴選了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及衛(wèi)生行政管理四個(gè)領(lǐng)域共30人，且均參與了兩輪咨詢，符合德爾菲法對(duì)評(píng)估和預(yù)測(cè)的要求(15～40人[14])；7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.726，專家權(quán)威性較高[10]；咨詢問卷中設(shè)有開放式問題，便于專家有針對(duì)性地提出意見與建議，專家積極程度系數(shù)為100%，問卷的有效率為100%，第一輪專家咨詢共有5位專家提出了建設(shè)性的意見，故咨詢專家對(duì)本研究具有極高的積極性和問卷應(yīng)答率。

結(jié)果表明，23%的專家提出了對(duì)于特定指標(biāo)的增刪意見。此過(guò)程匯聚專家團(tuán)的不同背景、職業(yè)經(jīng)歷和專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，使專家意見更加精確和全面，從而提高了調(diào)查內(nèi)容的有效性[13]。根據(jù)國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)大型德爾菲法在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用研究，經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5的范圍內(nèi)波動(dòng)，本研究?jī)奢喌膮f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.268和0.404，協(xié)調(diào)程度都在可接受范圍內(nèi)，第二輪協(xié)調(diào)程度達(dá)到較滿意的結(jié)果。綜上，本研究所應(yīng)用的專家咨詢過(guò)程規(guī)范，專家參與積極性較高，結(jié)果良好。

層次分析法具有系統(tǒng)、實(shí)用等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于各大研究領(lǐng)域。引入層次分析法確定中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)估指標(biāo)體系，可免于在確定權(quán)重時(shí)出現(xiàn)隨意性和模糊性問題。但當(dāng)運(yùn)用層次分析法構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)與判斷矩陣時(shí)，人的主觀性對(duì)結(jié)果有較大影響[15]，故將其與百分權(quán)重法結(jié)合使用，既能避開各指標(biāo)間平均量化的情況，也能增強(qiáng)數(shù)據(jù)的客觀性，使評(píng)估體系更加科學(xué)可行[16]。本研究結(jié)果表明，臨床有效性和安全性權(quán)重最高，說(shuō)明針灸技術(shù)的評(píng)估和推廣，首要是技術(shù)的安全性與臨床評(píng)價(jià)，技術(shù)成熟度高、易于掌握、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的技術(shù)易于通過(guò)篩選得到推廣。

3.2 指標(biāo)體系特點(diǎn)

現(xiàn)有針灸領(lǐng)域的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估僅局限于對(duì)安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理性等方面的考量[17]，缺乏一定的全面性。本研究遵循衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的系統(tǒng)全面性特點(diǎn)[18]，在此基礎(chǔ)上增加對(duì)成熟性、技術(shù)性、需要性和簡(jiǎn)便性以及創(chuàng)新性的評(píng)估，構(gòu)成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)針灸的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作開展較少[19]，針對(duì)中醫(yī)藥特色的評(píng)估體系尚未健全[4].本指標(biāo)體系的構(gòu)建進(jìn)一步納入醫(yī)療成本、患者便捷度、市場(chǎng)準(zhǔn)入性及環(huán)保性等社會(huì)經(jīng)濟(jì)與創(chuàng)新性指標(biāo)考量，為中醫(yī)特色慢病管理創(chuàng)新模式的探索提供一定理論依據(jù)。

本研究指標(biāo)體系符合中醫(yī)特點(diǎn)，中醫(yī)的本質(zhì)特征就是從整體聯(lián)系的角度探討生命規(guī)律和疾病演變，并在實(shí)踐中個(gè)性化地辨證論治[20]。本研究以此為背景，以規(guī)范化診療方案為目標(biāo)，參照國(guó)內(nèi)外較為成熟的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，結(jié)合衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的特點(diǎn)進(jìn)行了較為全面的文獻(xiàn)調(diào)研，初步擬訂出中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)的三級(jí)指標(biāo)體系。在確定中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，充分考慮針刺療法的中醫(yī)特點(diǎn)，對(duì)相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行必要取舍，充分考慮中醫(yī)的辯證思想，應(yīng)用前景十分廣闊。當(dāng)然，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系也存在一定局限。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系采用相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等作為有效性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，該標(biāo)準(zhǔn)較多參考西醫(yī)藥的評(píng)價(jià)方法，對(duì)于衡量中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)可能不夠敏感[4]。中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚需在實(shí)踐中加以驗(yàn)證和完善，并對(duì)評(píng)估結(jié)果的解釋以及應(yīng)用進(jìn)行深入探討。

3.3 指標(biāo)體系的應(yīng)用

實(shí)證研究結(jié)果表明，針刺治療偏頭痛總分較高。相關(guān)研究顯示，該療法治療效果可靠，療效確切，并發(fā)癥較少[21-22]，與評(píng)估結(jié)果一致。實(shí)證研究證明，針刺療法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在安全性和臨床有效性兩大方面，其效果已受到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[23]。頭痛類疾病作為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種[24]，針灸療法目前已被世界各國(guó)普遍認(rèn)可，針灸療法的多樣性在療效上也是各有所長(zhǎng)[25]。但針刺療法治療偏頭痛對(duì)技術(shù)人員的要求較高，需要技術(shù)人員具備一定的理論知識(shí)、掌握實(shí)操技能。建議衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盡可能保證相應(yīng)配套設(shè)施的提供，推動(dòng)本技術(shù)在縣級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣。

在新冠疫情時(shí)代背景下，中醫(yī)藥適宜技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和中醫(yī)適宜技術(shù)評(píng)估的需求進(jìn)一步顯現(xiàn)。本研究構(gòu)建的中醫(yī)針刺適宜技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在針刺療法的實(shí)證評(píng)估上具有一定應(yīng)用價(jià)值，為決策者評(píng)估中醫(yī)針刺適宜技術(shù)提供相關(guān)參考信息，并能進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平。