成人膀胱平滑肌肉瘤17例診治分析

劉 宇，文春森，張 龍，賈占奎

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

非尿路上皮性腫瘤在所有膀胱腫瘤中所占比例不到5%[1]，其中肉瘤是最常見(jiàn)的膀胱間葉性惡性腫瘤。在膀胱肉瘤中，最常見(jiàn)的類型是膀胱平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas of the urinary bladder LMS-UB)[2]。平滑肌肉瘤多好發(fā)于富于平滑肌組織的器官如消化道、子宮等，極少原發(fā)于膀胱。LMS-UB多發(fā)生在中老年人，男性稍多見(jiàn)，常伴有肉眼血尿、排尿困難和腹痛。國(guó)內(nèi)外關(guān)于成人LMS-UB的報(bào)道較少，本文通過(guò)回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年6月-2020年9月病理確診的17例成人LMS-UB患者的資料，分析并總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后等，旨在提高對(duì)成人LMS-UB的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料回顧性分析2008年6月-2020年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理確診的17例LMS-UB患者的資料(表1)。17例患者中，13例男性，4例女性，男女比為3.25∶1，平均年齡為53.59±24.41(19～78)歲，16例患者出現(xiàn)無(wú)痛肉眼血尿，12例患者出現(xiàn)下尿路癥狀(lower urinary tract symtoms,LUTS)，1例為體檢發(fā)現(xiàn)，5例既往有吸煙史。入院后均行泌尿系彩超和泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路成像(computed tomography urography，CTU)或下腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)檢查，10例CT表現(xiàn)為平掃下不規(guī)則增厚，菜花狀，邊界較清晰，密度欠均勻，可見(jiàn)中重度不均勻強(qiáng)化(圖1)。7例CT表現(xiàn)為多發(fā)占位，12例腫瘤最大直徑超過(guò)4 cm，10例影像學(xué)發(fā)現(xiàn)合并有單側(cè)或雙側(cè)腎積水。17例均行手術(shù)治療，所有病例均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder，TURBT)或膀胱鏡診斷性電切確診。

表1 17例成人膀胱平滑肌肉瘤患者的臨床特征、治療及預(yù)后

A:膀胱內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不均勻強(qiáng)化；B：冠狀位可見(jiàn)腫瘤與恥骨關(guān)系密切。圖1 成人膀胱平滑肌肉瘤患者CTU圖片

1.2 隨訪方法通過(guò)門診、住院復(fù)查、電話隨訪，研究終點(diǎn)為成人LMS-UB患者的總生存時(shí)間。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次，3年后改為每半年復(fù)查1次，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT、泌尿系CTU或全腹部增強(qiáng)CT、盆腔MRI等影像學(xué)檢查評(píng)估疾病是否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

本研究中17例患者的1年、3年、5年生存率分別為82.4%、47.1%、35.3%。中位隨訪時(shí)間36個(gè)月(1～87個(gè)月)。

7例行TURBT，其中4例僅接受TURBT，1例在TURBT4年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)又行第2次膀胱腫瘤電切，3例分別在TURBT 2、10、13個(gè)月后出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，均行RC+IC，其中1例隨訪76個(gè)月后去世。1例19歲患者經(jīng)診斷臨床分期為T4N2M1，給予TURBT+雙側(cè)輸尿管支架管植入治療后便拒絕進(jìn)一步治療，1個(gè)月后去世。

4例一經(jīng)確診便行PC，術(shù)后分別行膀胱灌注和或化療，1例在術(shù)后化療+灌注35個(gè)月后復(fù)發(fā)后給予RC+IC治療，1例術(shù)后14個(gè)月復(fù)發(fā)并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用阿霉素和異環(huán)磷酰胺化療3周期后去世。

6例在完善影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查后行RC，其中3例行RC+IC，3例行RC+CU，1例術(shù)后8個(gè)月后出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，口服阿帕替尼6個(gè)月后出現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)穿刺確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，化療4個(gè)月后去世。

共有13例患者接受了PC或RC，其中10例(80.0%)切緣為陰性，為了保證完全切除達(dá)到切緣陰性，其中1例切除了一段小腸，另一例切除了部分前腹壁。1例因?yàn)槟[瘤靠近膀胱頸口接受了尿道切除術(shù)。1例患有多種合并癥和盆腔淋巴結(jié)病變的老年婦女，不接受治療，在確診2個(gè)月后去世。

3 討 論

膀胱平滑肌肉瘤作為最常見(jiàn)的膀胱肉瘤類型，其惡性程度要遠(yuǎn)高于常見(jiàn)的膀胱尿路上皮癌。1875年學(xué)者首次報(bào)道了LMS-UB，LMS-UB通常在60歲以上發(fā)病，男女比為1.29∶1[4]。慢性膀胱刺激、一些化學(xué)致癌物、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因的突變、輻射、遺傳等可能是成人LMS-UB發(fā)病的相關(guān)因素[5]。相關(guān)研究表明，在接受盆腔局部放療或全身化療治療不同腫瘤的患者中，平滑肌肉瘤的發(fā)病率會(huì)增加[1]。事實(shí)上自從1983年以來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)由于環(huán)磷酰胺治療而導(dǎo)致的膀胱平滑肌肉瘤病例不斷增加[6-8]。TANGUAY[6]和PAREKH[7]發(fā)現(xiàn)患有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患者接受環(huán)磷酰胺治療后均出現(xiàn)了LMS-UB，CHOU等[9]研究發(fā)現(xiàn)56.25%(9/16)的成人LMS-UB發(fā)生在接受過(guò)環(huán)磷酰胺治療的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中。與移行細(xì)胞癌患者相比，吸煙似乎不會(huì)增加膀胱平滑肌肉瘤的發(fā)病率，本組研究中平均年齡53.59歲，男女比為3.25∶1，29.4%(5/17)的患者有吸煙史。

成人LMS-UB臨床表現(xiàn)以無(wú)痛性肉眼血尿最為常見(jiàn)(81%)，其次是LUTS癥狀(67%)，偶爾也會(huì)伴隨腹痛癥狀(32%)及尿潴留癥狀(17%)等[10]。且部分患者由于原發(fā)腫瘤較大而出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻性排尿癥狀或梗阻性泌尿系疾病如腎積水等[11]。我們的研究顯示94.1%(16/17)的患者首發(fā)癥狀為無(wú)痛性肉眼血尿，70.6%(12/17)合并有LUTS表現(xiàn),1例體檢發(fā)現(xiàn)。58.8%因腫瘤較大或腫瘤位置靠近輸尿管膀胱開(kāi)口處出現(xiàn)了單側(cè)或雙側(cè)腎積水。10例CT上表現(xiàn)為單發(fā)，7例表現(xiàn)為多發(fā)，平均腫瘤最大直徑為5(1.1～10.7)cm。

成人LMS-UB臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等和尿路上皮癌較為相似。超聲可作為初步評(píng)估膀胱情況的檢查，但受膀胱充盈程度，體位限制、操作者水平不一等，超聲能提供的信息很有限。CT上通常表現(xiàn)為平掃下不規(guī)則增厚，邊界較清晰，密度欠均勻，可見(jiàn)中重度不均勻強(qiáng)化。膀胱鏡下通常表現(xiàn)為表面光滑，整體呈乳頭狀或菜花狀，基底較寬，一部分表現(xiàn)為多發(fā)。MRI對(duì)于腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)深度、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有著較好的表現(xiàn)[12]。影像學(xué)檢查可以作為初步診斷成人LMS-UB的方法，但確診還需要組織病理學(xué)及免疫組化結(jié)果。肉眼下觀察：大體呈圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，切面呈灰白色魚(yú)肉狀，質(zhì)硬。鏡下觀：瘤細(xì)胞呈卵圓形或短梭形，胞漿較少，紅染、核大，異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，>5個(gè)/10HPF，并見(jiàn)較多瘤巨細(xì)胞，瘤細(xì)胞排列呈束狀或縱橫交替呈編織狀結(jié)構(gòu)。LINDBERG等[13]在對(duì)18例成人LMS-UB的研究中，通過(guò)有絲分裂活性將腫瘤分為低級(jí)別(輕度到中度核不典型，<5MF/10HPF，<25%壞死)和高級(jí)別(中度到重度核不典型，>5MF/10HPF，>25%壞死)，其中33%的低級(jí)別和50%高級(jí)別。

手術(shù)切除仍然是治療的基石，手術(shù)切緣狀態(tài)是預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[14]。通常，在可能進(jìn)行手術(shù)切除的情況下，膀胱根治性切除術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(切除范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件[14])可降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率和局部腫瘤復(fù)發(fā)率。ROSSER等[10]報(bào)道了1986年至1998年治療的36例LMS-UB成人患者，在平均年齡63歲的患者中，35名接受了RC，35名患者中有22名(63%)接受了新輔助或輔助化療。中位隨訪時(shí)間56個(gè)月，36例患者中有12例(34%)發(fā)生復(fù)發(fā)(5例局部復(fù)發(fā)，7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是腹膜后。SPIESS等[15]研究發(fā)現(xiàn)在接受了新輔助治療的患者中有30%部分緩解，10%完全緩解。所有患者在新輔助治療后均行RC，5年生存率達(dá)到了68%。在我們的研究中，只有1例影像學(xué)診斷為T4N0M0的患者在接受了術(shù)前新輔助治療4周期后復(fù)查CTU顯示腫瘤較前明顯縮小，后行RC+IC，至今仍存活。由于數(shù)據(jù)較少，我們尚未能評(píng)估新輔助治療對(duì)于成人LMS-UB的療效，但對(duì)于局部晚期的患者，通過(guò)術(shù)前新輔助可以達(dá)到縮小腫瘤體積、減少周圍粘連達(dá)到提高手術(shù)成功率的目的。MENON等[16發(fā)現(xiàn)對(duì)于低級(jí)別、早期成人LMS-UB患者而言，接受PC是一個(gè)可行的治療方案。中國(guó)學(xué)者XU等[17]認(rèn)為相對(duì)于RC，PC可能是成人非肌層浸潤(rùn)LMS-UB的可靠選擇，因?yàn)樗赡芴峁╊愃频闹委熜Ч透玫纳钯|(zhì)量。鄭鐸等[18]認(rèn)為當(dāng)腫瘤直徑較小(<4 cm)并且為非肌層浸潤(rùn)時(shí)可采用PC，腫瘤較大或呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)行RC。

我們研究顯示，4例患者行PC，其中3例為非肌層浸潤(rùn)，有2例存活至今。2例切緣為陰性并且術(shù)后接受了化療，1例在治療14個(gè)月后出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移而去世，1例存活至今。所有接受RC治療的病例術(shù)后均行化療(吉西他濱+順鉑)，2例切緣為陽(yáng)性，前1例在58個(gè)月隨訪時(shí)間里未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展，另1例因確診時(shí)分期較高(T4N0M1)隨訪14個(gè)月便去世。我們的結(jié)果顯示，對(duì)于非肌層浸潤(rùn)的成人LMS-UB，PC可作為要求保留膀胱、高生活質(zhì)量患者的替代療法，但對(duì)比RC是否對(duì)生存時(shí)間有影響還需要大容量樣本進(jìn)一步探討。

綜上所述，成人LMS-UB是一種罕見(jiàn)且預(yù)后較差的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，疾病進(jìn)展較快，容易發(fā)生肌層浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷方式主要依靠病理。一經(jīng)確診，膀胱根治性切除術(shù)應(yīng)作為首選治療。對(duì)于保膀胱意愿強(qiáng)烈、要求高質(zhì)量生活的非肌層浸潤(rùn)患者，膀胱部分切除術(shù)可作為有效的替代治療方案。對(duì)于局部晚期的患者，新輔助治療可以提高整體治療療效，聯(lián)合手術(shù)治療的綜合治療是現(xiàn)階段最好的治療方案。