國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療低體重嬰兒粗長管型動脈導(dǎo)管未閉

王祥 陳智 向金星 王野峰 左超

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%～21%，每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例，介入治療已成為兒童PDA的首選治療方式［1］。但對于低體質(zhì)量，尤其是體質(zhì)量低于6 kg嬰兒，PDA常常為粗長管型，其介入治療仍存在一定風(fēng)險。本研究通過總結(jié)湖南省兒童醫(yī)院心內(nèi)科近3年使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療該類PDA的情況，探討低體重粗長管型PDA患兒的介入治療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧收集2018年1月至2021年1月收治于湖南省兒童醫(yī)院心內(nèi)科確診為粗長管型PDA（長度10 mm，最窄內(nèi)徑≥5 mm），體質(zhì)量≤6 kg，使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療的PDA患兒43例作為研究對象。所有患兒經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，并于經(jīng)胸超聲心動圖確診為PDA，術(shù)前由心臟大血管CT造影明確為粗長管型PDA。所有患兒術(shù)前均完善經(jīng)胸12導(dǎo)聯(lián)心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查，符合《中國動脈導(dǎo)管未閉介入治療指南2017》［1］，其血流動力學(xué)意義符合介入適應(yīng)證且排除相關(guān)介入禁忌證。家屬監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）股靜脈股動脈置管法：全身靜脈復(fù)合麻醉后，穿刺右側(cè)股動脈、股靜脈，自右股動脈置入豬尾導(dǎo)管至降主動脈行造影檢查，測量動脈導(dǎo)管長度、最窄位置直徑、主動脈端及肺動脈端內(nèi)徑。所觀察的動脈導(dǎo)管為粗長管型，其長度超過10 mm。建立經(jīng)右股靜脈-肺動脈-動脈導(dǎo)管-降主動脈軌道，根據(jù)主動脈端內(nèi)徑大小選擇相同腰部直徑型號的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，沿輸送鞘管置入封堵器，于降主動脈處釋放主動脈側(cè)傘盤，再將整個系統(tǒng)一起回撤至PDA主動脈端處。主動脈端傘盤固定且傘盤呈微膨壺狀并固定，穩(wěn)定后于肺動脈端陸續(xù)釋放主動脈后續(xù)傘盤直至封堵器全部展開，可見封堵器腰部嵌于動脈導(dǎo)管內(nèi)。經(jīng)胸超聲心動圖檢測以及降主動脈封堵器上下兩端測壓確定無明顯降主動脈梗阻，并行主動脈造影證實封堵器位置合適。必要時在結(jié)合經(jīng)胸超聲心動圖判斷下，可經(jīng)輸送鞘管于肺動脈端手推對比劑判斷有無左肺動脈梗阻，在無明顯殘余分流或僅存在微量分流時，逆時針旋轉(zhuǎn)鋼纜將封堵器完全釋放。（2）單股靜脈置管法：為減少部分低體重嬰兒動脈損傷或?qū)τ诓糠止蓜用}穿刺困難的患兒，只通過股靜脈通道完成手術(shù)。穿刺右側(cè)股靜脈，置入血管鞘，先行心導(dǎo)管檢查，以4 Fr造影導(dǎo)管送入股靜脈-下腔靜脈-右心室-肺動脈-PDA-主動脈路徑，將造影導(dǎo)管造影端置于PDA降主動脈端口行造影檢查后，同樣測量PDA最窄處直徑、長度和兩端寬度，選擇與主動脈端內(nèi)徑相同的腰部直徑型號的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，同樣由上述軌道經(jīng)輸送導(dǎo)管將封堵器送入降主動脈，釋放主動脈端盤面，回撤導(dǎo)管封堵器。將主動脈端盤面固定于主動脈端口后繼續(xù)沿動脈導(dǎo)管至肺動脈端釋放封堵器，直至將肺動脈端盤面固定。若封堵器位置穩(wěn)定，經(jīng)胸超聲心動圖檢測無降主動脈及左肺動脈醫(yī)源性狹窄，則予以釋放封堵器。

1.2.2 封堵器技術(shù)參數(shù) 封堵器為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的雙盤無膜雙腰封堵器（圖1），金屬網(wǎng)材料為鎳鈦合金，其組成一個三段結(jié)構(gòu)的蘑菇狀封堵器，封堵器中無阻流片，中間腰部尺寸為4～10 mm，腰部長度為6 mm，兩端盤片直徑較腰部增加4 mm，可通過5 Fr輸送鞘管輸送。

圖1 國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

43例低體重粗長管型PDA患兒均予以國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療，其中男18例（41.9%），女25例（58.1%），中位年齡2個月（17 d，8個月），體質(zhì)量2.285～6.000 kg，中位體質(zhì)量4.000 kg（表1）。其中1例為日齡17 d，體質(zhì)量2.285 kg新生兒（圖2）。平均手術(shù)時間為（132.36±30.44）min，平均住院天數(shù)為（10.43±5.11）d，平均住院費用為（38 267.90±9026.52）元。術(shù)中造影動脈導(dǎo)管長度為（10.10±3.51）mm、最窄內(nèi)徑為（6.15±2.10）mm，動脈導(dǎo)管主動脈端內(nèi)徑（7.45±2.15）mm、肺動脈端內(nèi)徑（6.36±3.34）mm。43例患兒中36例（83.7%）通過穿刺股靜脈及股動脈路徑完成手術(shù)，7 例（16.3%）通過穿刺股靜脈完成手術(shù)。術(shù)后1例患兒24 h內(nèi)封堵器脫落至肺動脈，經(jīng)外科手術(shù)取出。2例患兒術(shù)后穿刺部位血管不同程度出現(xiàn)血栓，經(jīng)抗凝處理后得到好轉(zhuǎn)。2例患兒封堵器降主動脈端出現(xiàn)狹窄，但經(jīng)胸超聲心動圖測得狹窄部分壓差約＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），至今仍在隨訪中。

圖2 體質(zhì)量2.285 kg 動脈導(dǎo)管未閉患兒使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器 A～B.治療術(shù)后1 年復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖和側(cè)位X 線胸片；C.術(shù)前正位X 線胸片；D.術(shù)后1 年正位X 線胸片對比（箭頭標(biāo)識為封堵器）

表1 43 例動脈導(dǎo)管未閉患兒基線資料

2.2 患者臨床療效

43例患兒術(shù)后隨訪時間為17.4（7，30）個月，其中8例患兒術(shù)后隨訪1年后失訪。1例患兒封堵器術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)脫落經(jīng)外科取出，其余42例患兒術(shù)后定期復(fù)查X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其封堵器位置形態(tài)良好，未見封堵器移位，術(shù)后半年隨訪均未見明顯殘余分流，術(shù)后1年與術(shù)前對比心胸比［（0.540±0.037）比（0.613±0.029），t=10.06，P＜0.001］、左心室射血分?jǐn)?shù)［（71.88±6.01）%比（67.47±8.42）%，t=2.76，P＜0.001］、左心室內(nèi)徑（長軸位）［（27.50±5.46）mm比（31.38±6.55）mm，t=2.9 4，P＜0.0 01］、左心房內(nèi)徑（四腔位）［（15.31±2.64）mm比（17.41±3.78）mm，t=2.95，P＜0.001］均有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)皮介入治療已成為治療PDA的首選方式。低體質(zhì)量仍然是目前PDA介入治療的主要挑戰(zhàn)之一。尤其是體質(zhì)量＜4 kg，因其手術(shù)耐受力差，介入操作困難，易發(fā)生動脈損傷，更易發(fā)生血栓，加大了手術(shù)難度［1］。對于分流量較小及對血流動力學(xué)影響較小的PDA，仍推薦待患兒增長至合適的年齡及體質(zhì)量后再行介入治療。但血流動力學(xué)顯著的動脈導(dǎo)管未閉［2］（haemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）則有可能在早期及新生兒或早產(chǎn)兒時期出現(xiàn)一系列臨床癥狀，甚至對心功能及生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響。得益于介入器材的發(fā)展，在國外隨著ADOⅡ AS、AVPⅡ、MVP等新型封堵器的使用，對于低體重的小嬰兒甚至早產(chǎn)兒PDA的介入治療已有較多的臨床經(jīng)驗報道［3-5］。但目前國內(nèi)受限于介入器材，對于體質(zhì)量低于2.5 kg患兒的hsPDA介入治療，很少有臨床報道。國內(nèi)早產(chǎn)兒hsPDA尚未首選推薦介入治療，低體質(zhì)量仍然是小年齡患兒hsPDA介入封堵術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一。

小年齡低體質(zhì)量患兒尤其是早產(chǎn)兒PDA多以管狀PDA為主，若選用常規(guī)一代蘑菇傘，其選用封堵器尺寸相對較大。較大的主動脈端傘盤更容易造成嚴(yán)重的降主動脈梗阻，此外常規(guī)一代蘑菇傘隨著封堵器尺寸的增大，所需輸送鞘管的尺寸也隨之增加，從而增加了低體質(zhì)量患兒的血管損傷風(fēng)險，故常規(guī)一代蘑菇傘往往不能滿足其長管狀PDA的封堵要求。國內(nèi)外對于此類PDA一般采用Amplatzer血管塞來進(jìn)行封堵［6］，其優(yōu)點除了契合長管狀PDA的啞鈴結(jié)構(gòu)外，更在于適用于嬰幼兒的4 Fr或5 Fr血管輸送長鞘管，更加減少了低體重患兒的血管損傷［7］。而本研究所用的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，同樣采用了類似于ADOⅡ啞鈴樣結(jié)構(gòu)，由鎳鈦合金絲編織成的主動脈端盤面、中間腰部以及肺動脈端盤面構(gòu)成，編織網(wǎng)內(nèi)無聚酯纖維填充，同樣可以4 Fr或5 Fr長鞘管遞送。自然非拉伸狀態(tài)封堵器長度為6 mm，兩側(cè)盤片直徑相對于腰部多4 mm，用于長度≥10 mm的長管型PDA。據(jù)筆者經(jīng)驗，封堵器腰部尺寸需按照PDA主動脈端內(nèi)徑來選擇，封堵器固定后，主動脈端盤面與PDA主動脈血管面契合成微弧狀，既保證封堵器穩(wěn)定固定，又盡量減少對主動脈端血流的梗阻。

低體質(zhì)量患兒介入治療相對其他介入手術(shù)更易出現(xiàn)的并發(fā)癥為血管損傷、主動脈端梗阻以及肺動脈端造成的左肺動脈梗阻。由于小嬰兒尤其是新生兒的血管細(xì)，穿刺難度大，更易造成穿刺部位血管損傷。本研究為減少部分低體質(zhì)量患兒動脈損傷或?qū)τ诓糠止蓜用}穿刺困難的患兒，僅通過股靜脈通道完成手術(shù)。同時國外研究也證實了對于低體質(zhì)量患兒以及早產(chǎn)兒PDA介入治療，為減少血管損傷而僅通過穿刺股靜脈通道也能成功完成介入手術(shù)［8-10］。已有研究表明，超聲心動圖在經(jīng)皮介入封堵PDA術(shù)中可以替代對比劑的使用，不但可以觀察封堵器的位置形態(tài)，并且可以通過彩色多普勒超聲及頻譜多普勒測量降主動脈及左肺動脈血流流速［6］，從而在無股動脈造影通道的情況下檢測有無降主動脈的梗阻及左肺動脈梗阻。

本研究43例患兒除1例出現(xiàn)封堵器脫落經(jīng)外科手術(shù)取出，其余42例患兒均成功封堵，其近期及中期療效良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，證明了國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器在低體質(zhì)量患兒粗長管型PDA介入治療的有效性，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)對于低體質(zhì)量患兒PDA的介入治療相比于國外仍存在一定差距，由于Amplatzer ADOⅡ AS封堵器的運用，國外已有多項關(guān)于體質(zhì)量＜1000 g早產(chǎn)兒hsPDA經(jīng)皮介入手術(shù)的報道［11-13］。而目前ADOⅡ AS封堵器仍未引進(jìn)國內(nèi)，積極研究探索國產(chǎn)封堵器的應(yīng)用變得尤為重要。相信通過新材料新技術(shù)的發(fā)展以及我國科技工作者的努力，將來會有更優(yōu)秀的國產(chǎn)封堵器應(yīng)用在低體質(zhì)量患兒hsPDA的介入治療上來。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突