心臟計算機斷層掃描與經(jīng)食管超聲心動圖診斷左心耳封堵術(shù)后殘余漏的對比研究

徐婧 陳傳智 邢俊 王琦 王亮 張奇

卒中是非瓣膜性心房顫動（房顫）（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者最為常見且嚴重的并發(fā)癥［1］。指南推薦口服抗凝藥物作為房顫患者預(yù)防卒中的一線治療，但臨床仍存在相當一部分患者不能耐受抗凝或存在抗凝禁忌。既往研究顯示，導(dǎo)致卒中的血栓90%以上形成于左心耳［2-3］。左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）作為一種從源頭上阻隔房顫患者血栓形成部位的治療方式在臨床中應(yīng)用日益廣泛。多項研究已證明其在預(yù)防卒中發(fā)生的有效性不劣于口服抗凝藥，并在安全性上具備更多的優(yōu)勢［4-6］。

L A AC術(shù)后密切的臨床隨訪以及評估封堵器狀態(tài)，對治療的長期療效及安全性至關(guān)重要。影像學(xué)方法評估封堵器位置、殘余漏、內(nèi)皮化程度、器械相關(guān)血栓等有助于判斷器械置入效果及遠期預(yù)后，特別是對于器械表面相關(guān)血栓的準確識別，有助于術(shù)后重啟抗凝治療以防止血栓栓塞事件的發(fā)生［7-8］。目前臨床常用經(jīng)食管超聲心動圖（ transesophageal echocardiography，TEE）對封堵器情況進行術(shù)后監(jiān)測，但作為一種侵入性檢查，患者普遍感受性差，甚至無法耐受，其結(jié)果判讀存在一定的主觀性［9］。

近年來，心臟計算機斷層掃描（c a r d i a c computerized tomography，CCT）由于其無創(chuàng)性、患者感受性良好、較高的空間分辨率和三維評估能力等優(yōu)點，正被更廣泛地應(yīng)用于LAAC術(shù)前評估及術(shù)后隨訪［10-11］。關(guān)于CCT與TEE兩種檢測方法在LAAC術(shù)后隨訪的作用比較報道較少，本研究旨在探討兩種檢查方式在診斷LAAC術(shù)后封堵器殘余漏中的作用及差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年4月至12月上海市東方醫(yī)院（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院）心臟內(nèi)科共65例NVAF患者成功實施LAAC，其中54例完成術(shù)后6個月CCT及TEE隨訪的患者納入本研究。入選標準：（1）年齡≤85歲；（2）LAAC術(shù)后6個月同時完成CCT及TEE檢查；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min · 1.73 m2）］；（2）存在對比劑過敏史；（3）存在食管狹窄或其他原因?qū)е聼o法進行CCT或TEE檢查。

1.2 LAAC及術(shù)后藥物管理

在全身麻醉下使用TEE及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）指導(dǎo)，經(jīng)房間隔穿刺將輸送導(dǎo)管送至左心耳，使用豬尾導(dǎo)管行左心耳造影，測量左心耳開口最大直徑和可用深度，結(jié)合TEE測量值選擇合適型號及尺寸的封堵器［12］。將封堵器送至左心耳頸部展開，評估封堵效果后釋放封堵器。

所有患者術(shù)后45 d內(nèi)口服抗凝藥治療［13］，接受“房顫射頻消融術(shù)+LAAC”一站式的患者抗凝藥使用時間延長至術(shù)后3個月［14］，隨后改為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板藥物口服治療至術(shù)后6個月。根據(jù)指南推薦及患者的心血管危險因素個體化給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及他汀類藥物等［15］。

1.3 隨訪影像學(xué)檢查

（1）TEE：所有患者檢查前需至少禁食6 h。應(yīng)用儀器包括Epiq7C型彩色多普勒超聲診斷儀（Philips IE），經(jīng)食管超聲探頭（X7-2t，頻率2～7 MHz）?；颊呷∽髠?cè)臥位，在利多卡因膠漿進行食管局部麻醉后，超聲探頭緩慢經(jīng)口插入，調(diào)整角度及深度獲得完整連續(xù)的成像掃描。在0°、45°、90°及135°4個切面分別獲得左心耳及封堵器圖像，觀察封堵器的位置、形態(tài)，是否有器械表面相關(guān)血栓形成。以彩色多普勒超聲血流顯像觀察有無封堵器周邊殘余分流及心臟瓣膜反流程度。啟動3D模式觀察封堵器表面光滑程度及新生內(nèi)膜覆蓋情況。（2）CCT：所有患者檢查前需至少禁食4 h，進行屏氣和吸氣訓(xùn)練。 所有操作均由同一位醫(yī)師在同一臺設(shè)備上實施。應(yīng)用佳能320排螺旋CT（Aquilion ViSION，佳能醫(yī)療，日本）及Vitrea后處理工作站（Vital，佳能醫(yī)療，荷蘭），采用volume模式掃描。探測器采集范圍280 mm×0.5 mm/320 mm×0.5 m m（根據(jù)心臟大小范圍調(diào)整），機架旋轉(zhuǎn)時間275 ms/300 ms/320 ms，管電壓100 kV，管電流250～900 mA。檢查時患者取仰臥位，足先進入，雙臂上舉，胸壁連接心電導(dǎo)線。于肘前靜脈埋置20 G套管針，使用Optivantage雙筒高壓注射器（Medtronic，Inc；USA，Cincinnati）經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑（碘帕醇370 mgI/ml）40～70 ml，注射速度4.0～5.0 ml/s，再以同樣速度注入0.9%氯化鈉注射液30 ml。停頓8 s后，以1.0 ml/s速度注射25 ml對比劑并以1.0 ml/s速度注射0.9%氯化鈉注射液25 ml。注射開始后行雙期心電門控掃描，第一期采用閾值自動觸發(fā)掃描，延遲45 s后以相同技術(shù)參數(shù)掃描第二期。

由2名對患者臨床資料不知情的放射科醫(yī)師實施圖像后處理。選取最佳成像期相（30%～80%心動周期中自動選擇重建）橫斷位容積圖像。重建層厚0.5 mm，層間隔0.5 mm，中等銳利卷積核FC47方式以及自適應(yīng)低劑量迭代技術(shù)重建，將重建圖像上傳后處理工作站。測量封堵器內(nèi)、左心耳遠端、左心房內(nèi)及左心室心肌的衰減指數(shù)值（hounsfield unit，HU）。測量時避開封堵器金屬骨架，測量3次并取其平均值。

1.4 研究終點

研究終點為兩種隨訪影像學(xué)檢查中的殘余漏發(fā)生率，包括封堵器周圍殘余分流和內(nèi)皮化不完全所致的封堵器跨膜漏。

TEE檢查中，周圍殘余分流表現(xiàn)為封堵器邊緣，左心房向左心耳內(nèi)部的彩色血流顯像（圖1A）。在三維TEE中，器械表面不光滑，存在殘余縫隙提示封堵器內(nèi)皮化不完全（圖1B）［16］。器械表面相關(guān)血栓表現(xiàn)為附著于封堵器表面、邊界分明且區(qū)別于梳狀肌的回聲團塊［17-18］。

圖1 經(jīng)食管超聲心動圖評估Watchman 封堵器殘余分流和內(nèi)皮化 A.殘余分流（紅色箭頭所示）；B.封堵器內(nèi)皮化不完全：器械表面不光滑且存在殘余縫隙（紅色箭頭所示）

在本研究中，CCT采取雙期掃描，考慮到周圍殘余分流存在時，CCT延遲掃描會使通過周圍殘余分流滲入的左心耳遠端對比劑倒灌入封堵器內(nèi)，干擾封堵器表面內(nèi)皮化的診斷，故以首期掃描末封堵器內(nèi)＜100 HU且封堵器內(nèi)/左心房HU＜25%、封堵器表面無跨膜對比劑滲漏表現(xiàn)作為封堵器完全內(nèi)皮化的評價標準（圖2A）［11，19］。周圍殘余分流定義為封堵器邊緣，左心房向左心耳內(nèi)部有對比劑延遲充填（圖2C）。器械表面相關(guān)血栓定義為附著于器械表面的低密度片狀或團狀充盈缺損。

圖2 心臟計算機斷層掃描評估封堵器殘余分流和內(nèi)皮化 A.Watchman封堵器完全內(nèi)皮化，無封堵器跨膜漏（黃色箭頭所示）；B.Watchman封堵器內(nèi)皮化不完全，有封堵器跨膜漏（黃色箭頭所示）；C.Watchman封堵器殘余分流（黃色箭頭所示）；D.Leftear 封堵器內(nèi)皮化不完全

記錄所有患者主要臨床不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）、系統(tǒng)性栓塞、器械表面相關(guān)血栓、心臟壓塞、大出血［出血學(xué)術(shù)研究會（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義的出血積分＞3分］［20］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)。對計量資料采用均值±標準差描述（±s），正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的變量使用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的變量則用非參數(shù)檢驗。對計數(shù)資料采用構(gòu)成比或［例（%）］描述，使用χ2檢驗進行比較。顯著性檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

54例患者成功實施LAAC且完成術(shù)后6個月的CCT及TEE檢查，其中Watchman封堵器47例（87.0%），Lef tear封堵器7例（13.0%）。所有入組患者的基線特征見表1。

表1 54 例入組患者基線特征

2.2 CCT與TEE兩種檢查手段對殘余漏的診斷作用

54例患者均完成術(shù)后6個月的TEE及CCT隨訪并評估器械殘余漏，包括周圍殘余分流及內(nèi)皮化不完全所導(dǎo)致的跨封堵器膜漏。周圍殘余分流的檢出率在CCT和TEE中分別為21例（38.9%）和15例（27.8%），在TEE檢出的15例周圍殘余分流中，有2例CCT顯示無周圍殘余分流，兩種方法在周圍殘余分流檢出率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.221）。由內(nèi)皮化不完全所致的跨封堵器膜漏在CCT和TEE中的檢出率分別為34例（63.0%）和12例（22.2%），在TEE檢出的12例內(nèi)皮化不完全中，有2例CCT顯示器械內(nèi)皮化完全，兩種方法內(nèi)皮化不完全檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。CCT檢查顯示有27例（57.4%，27/47）Watchman封堵器內(nèi)皮化不完全及7例（100.0%，7/7）Leftear封堵器內(nèi)皮化不完全，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）。

2.3 術(shù)后6個月臨床不良事件的發(fā)生率及CCT定義的器械內(nèi)皮化不完全與器械內(nèi)皮化完全組的基線特征對比

術(shù)后6個月隨訪時，有3例（5.6%）患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)器械表面相關(guān)血栓，無新發(fā)卒中、TIA、心臟壓塞、大出血、系統(tǒng)性栓塞、死亡等嚴重臨床不良事件發(fā)生。CCT定義的器械內(nèi)皮化不完全組和器械內(nèi)皮化完全組在身體質(zhì)量指數(shù)、持續(xù)性房顫和合并糖尿病的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其他臨床指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 CCT 定義的器械內(nèi)皮化不完全組與器械內(nèi)皮化完全組患者的基線特征對比

2.4 CCT與TEE檢查對器械表面相關(guān)血栓及其相關(guān)殘余漏的診斷效率

TEE及CCT同時診斷3例器械表面相關(guān)血栓，其中1例由兩種檢查同時發(fā)現(xiàn)器械內(nèi)皮化不完全和周圍殘余分流；1例經(jīng)CCT診斷為器械內(nèi)皮化不完全，但TEE診斷為器械內(nèi)皮化完全，兩者同時發(fā)現(xiàn)周圍殘余分流；1例由兩種檢查同時檢出器械內(nèi)皮化完全但均未發(fā)現(xiàn)周圍殘余分流。3例器械表面相關(guān)血栓形成患者均在診斷后重啟抗凝藥物治療，分別給予利伐沙班15 mg、20 mg及15 mg。

3 討論

本研究在國內(nèi)首次同時利用TEE和CCT兩種影像學(xué)方法評估LAAC術(shù)后封堵器內(nèi)皮化程度，結(jié)果顯示，盡管臨床并未發(fā)生嚴重不良事件，但LAAC術(shù)后6個月的器械殘余漏發(fā)生率仍相對較高。對于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏，尤其是封堵器內(nèi)皮化不完全導(dǎo)致的跨膜漏，CCT相較于TEE的檢出率更高（63.0%）。研究中有3例（5.6%）患者發(fā)現(xiàn)器械表面相關(guān)血栓形成，其中2例由CCT診斷為器械內(nèi)皮化不完全。

Qamar等［9］在LAAC術(shù)后2～5個月的102例患者中比較了CCT與TEE在評估封堵器殘余漏方面的差異，結(jié)果顯示，TEE診斷35例（34.3%）周圍殘余分流。其中100例患者接受了CCT檢查， 發(fā)現(xiàn)52例（52.0%）器械殘余漏，包括45例（86.5%）周圍殘余分流及7例（13.5%）器械內(nèi)皮化不完全，表明CCT評估周圍殘余分流更加敏感且能分辨LAAC術(shù)后封堵器殘余漏的原因（周圍殘余分流或器械內(nèi)皮化不完全）。Sivasambu等［21］在46例房顫患者LAAC術(shù)后45 d的隨訪中發(fā)現(xiàn)，有4例患者行TEE檢查顯示器械內(nèi)皮化完全，但經(jīng)CCT檢查發(fā)現(xiàn)器械內(nèi)皮化不完全。本研究通過對比54例患者術(shù)后6個月隨訪的TEE和CCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏，尤其是封堵器內(nèi)皮化不完全所致跨膜漏，CCT相較于TEE的檢出率更高。

TEE是LAAC術(shù)后用于檢測周圍殘余分流、器械表面相關(guān)血栓形成的常用影像學(xué)方法。盡管有文獻提示可以通過觀察三維TEE中封堵器表面光滑程度來評估器械內(nèi)皮化，但由于缺乏量化指標、結(jié)果判讀存在一定的主觀性等問題，導(dǎo)致其在診斷器械內(nèi)皮化方面應(yīng)用受限［9］。CCT通過測量、比較封堵器內(nèi)、左心耳遠端、左心房內(nèi)及左心室心肌的HU值，能更加客觀、準確地評估封堵器內(nèi)皮化程度［10，19，21-22］。既往研究表明，以左心耳≥100 HU或左心耳/左心房（HU）≥25%作為界值診斷左心耳封堵器殘余漏，敏感度高達100%，特異度達66.7%［11，19］。封堵器殘余漏分為周圍殘余分流和器械內(nèi)皮化不完全兩種情況，Lindner等［23］在LAAC術(shù)后6個月的CCT隨訪患者中，排除周圍殘余分流后，以左心房與左心耳（HU）比值≤50%作為器械內(nèi)皮化不完全的診斷標準。在既往研究基礎(chǔ)上，本研究納入了同時存在周圍殘余分流的術(shù)后患者，在CCT操作過程中通過測量封堵器HU值、左心耳/左心房（HU）值以及同時觀察有無跨封堵器膜對比劑滲漏表現(xiàn)以評估周圍殘余分流存在時的器械內(nèi)皮化程度，較既往研究更大程度地發(fā)揮了CCT在LAAC后隨訪中的應(yīng)用價值。

有動物研究提示，LAAC術(shù)后3 d，封堵器表面即開始形成纖維蛋白薄膜，90 d后封堵器表面基本被內(nèi)皮和纖維結(jié)締組織膜覆蓋，人類和動物的封堵器內(nèi)皮化進程相似，但速度更慢［24］。此外，不同類型的封堵器因結(jié)構(gòu)不同，內(nèi)皮化速度也存在差異［24-27］。與塞狀封堵器（Watchman）相比，盤狀封堵器（ACP，Lef tear）解剖上接近左上肺靜脈和二尖瓣環(huán)，更易發(fā)生內(nèi)皮化延遲。既往臨床研究提示，封堵器內(nèi)皮化延遲可能和糖尿病、永久性房顫、封堵器尺寸偏大有關(guān)［28］。本研究表明，CCT對器械內(nèi)皮化不完全的檢出率較高（63.0%），且和糖尿病、持續(xù)性房顫相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究中有7例（13.0%）患者使用了Leftear封堵器，術(shù)后6個月的CCT均檢出器械內(nèi)皮化不完全，這可能也是導(dǎo)致本研究殘余漏檢出率較高的原因之一。

通過有效的影像學(xué)方法準確診斷封堵器殘余漏具有十分重要的臨床意義。LAAC術(shù)后器械內(nèi)皮化不完全可導(dǎo)致左心耳內(nèi)部血流長期低速充盈，誘發(fā)器械表面相關(guān)血栓或全身血栓栓塞事件。Massarenti等［29］發(fā)現(xiàn)1例LAAC術(shù)后10個月的NVAF患者突發(fā)急性腦缺血事件，為器械內(nèi)皮化不完全引起器械表面相關(guān)血栓所致。Prosperi-Porta等［30］報道1例77歲的老年女性，在LAAC術(shù)后1年發(fā)生多系統(tǒng)栓塞致死亡，尸檢明確Watchman封堵器表面3 cm×2 cm大小的血栓處內(nèi)皮化不完全。1例71歲老年女性在置入Amplatzer封堵器后5年隨訪時同時發(fā)現(xiàn)周圍殘余分流、封堵器內(nèi)皮化不完全及器械表面相關(guān)血栓，且三者解剖位置基本一致，提示器械表面相關(guān)血栓形成與周圍殘余分流和內(nèi)皮化不完全密切相關(guān)［31］。在本研究中，LAAC術(shù)后6個月隨訪的54例患者中，有3例患者同時經(jīng)TEE和CCT診斷為器械表面相關(guān)血栓，其中2例器械表面相關(guān)血栓位置與殘余漏位置相近，這3例患者均在隨訪檢查前停用口服抗凝藥物。盡管這3例患者未發(fā)生卒中及全身血栓栓塞事件，但均在器械表面相關(guān)血栓診斷后重新接受抗凝藥物治療。早期發(fā)現(xiàn)封堵器殘余漏有助于臨床醫(yī)師及時調(diào)整藥物治療策略，減少LAAC術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的潛在風險。

本研究存在以下局限：（1）納入的樣本量較小，利用CCT診斷封堵器內(nèi)皮化的界值標準仍需進一步探索驗證；（2）隨訪次數(shù)少，只觀察了單一隨訪節(jié)點的封堵器內(nèi)皮化程度，未能進一步連續(xù)、動態(tài)地觀察術(shù)后封堵器的內(nèi)皮化進程；（3）研究中3例器械表面相關(guān)血栓形成患者重啟抗凝治療后的效果及封堵器殘余漏進展有待進一步證實；（4）臨床隨訪時間相對較短，特別是對于發(fā)現(xiàn)殘余漏的患者，是否應(yīng)當持續(xù)抗栓治療及治療時限等問題，仍有待于進一步研究探索；（5）盡管本研究提示CCT對于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏檢出率高于TEE，但對于存在腎功能不全，尤其是eGFR＜30 ml/（min · 1.73 m2），或?qū)Ρ葎┻^敏史的患者，CCT檢查有誘發(fā)腎功能惡化或過敏性休克的風險，仍需考慮TEE等替代方式。

總之，本研究結(jié)果提示，與TEE相比，CCT能更客觀、量化地診斷LAAC術(shù)后封堵器殘余漏并明確殘余漏原因。鑒于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏與器械表面相關(guān)血栓形成相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)器械殘余漏并調(diào)整抗凝藥物方案具有重要的臨床意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突