乳頭內陷外支內懸環(huán)扎術治療漿細胞性乳腺炎的新方法

翁春楊 鄭廣濤 付攀 鄭新亮 翁林森

【中圖分類號】? R737.9【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--02

目前稱為漿細胞性乳腺炎的乳腺疾病是一個有爭議的疾病，1925年J.Ewing首先稱為漿細胞性乳腺炎，以后Bloodgood稱為靜脈曲張樣瘤，Adair稱為漿細胞性乳腺炎，Dockerty稱為粉刺樣乳腺炎，Payne稱為閉塞性乳腺炎，直到1963年 Haagensen首次提出本病以乳頭部主導管引流停滯而出現(xiàn)導管擴張，故稱為導管擴張癥，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)漿細胞性乳腺炎是一種慢性乳腺炎癥，指各種原因引起乳腺導管腔內分泌物淤滯或漿液性溢液、乳腺導管擴張，導管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥或有菌性炎癥及腫塊，在病檢中出現(xiàn)各種細菌感染，大量淋巴細胞浸潤。多見于30～40歲的非哺乳期婦女。 最小的可見于十幾歲，年齡大的可見于七，八十歲的，病程短者幾天，長者幾十年。臨床表現(xiàn)檢查診斷治療

該病的病因至今認識尚不統(tǒng)一1.由于大多數(shù)患者發(fā)病并無明顯誘因，所以有學者認為該病可能屬于自身免疫性疾病。2.哺乳障礙、乳房外傷、乳腺退行性變和內分泌激素分泌紊亂等可引起乳腺導管引流不暢、阻塞、分泌物淤滯等。3.異常激素刺激可使乳腺導管上皮發(fā)生異常分泌，導管明顯擴張。我們認為本病的病因大多在與乳腺管的大導管，輸乳管竇，即壺腹部出現(xiàn)病變引起的，因為此位置生理結構很復雜，除了能輸送乳汁還能噴射乳汁（可使乳汁射出50公分）及興奮的作用，引起乳腺管壺腹部病變的原因很多，比如外因炎癥，免疫，內分泌，性刺激 畸形，不正常發(fā)育。在眾多的漿細胞性乳腺炎中，畸形及發(fā)育不良占大多數(shù)，30至40歲居多，是因為乳頭畸形和乳頭發(fā)育不良可至輸乳管彎曲，尤其是壺部，當病人年輕的時候，雖然彎曲可是乳腺管并沒有退化，但是隨著年齡的增大乳腺管的退化，彎曲的乳腺管就不再通順了，便出現(xiàn)了乳腺分泌物淤積，從而導致乳腺炎癥，但是隨著年齡的繼續(xù)增長，乳腺組織的退化，分泌物也減少了的，乳腺管即使不通，但是也不會形成乳腺炎了。當然本病可發(fā)生于任何年齡，原因是乳腺管及乳腺管壺部在任何年齡都可以發(fā)病，不管任何原因只要引起乳腺管壺部堵塞，都可以引起各類漿細胞性乳腺炎，如：無菌性，有菌性，厭氧菌，結核菌，漿細胞性，溢液，化膿性，粉刺型，反復型，漏道型，疤痕型，乳腺萎縮型，等等言所未盡。

臨床表現(xiàn)1.乳房局部疼痛不適，并可觸及腫塊。2.腫塊位于乳暈周圍或向某一象限伸展，質韌或硬。表面呈結節(jié)樣，界限不清，與胸壁無粘連。腫塊有不同程度的紅、腫、熱、痛，全身炎性反應輕微?？垢腥局委熯^程中，腫塊可縮小或擴大。3.同側腋淋巴結腫大、質地柔軟，伴觸痛，隨著病程的進展可縮小或消退。4.病程反復發(fā)作，漸成瘢痕，使乳頭內陷或者在原有內陷加重。5.少數(shù)患者伴血性或水樣的乳頭溢液。

手術治療：手術治療包括兩個方面，（1）第一清除已經(jīng)病變不能恢復的部分，力爭切除已經(jīng)壞死 病變的部位，盡可能保留能恢復的組織，預防手術后影響乳房的功能和美觀。

（2）糾正病變的乳腺管在做治療手術時可從同一切口，做乳腺乳頭糾正術，可用外支內懸環(huán)扎術或者支架法。傳統(tǒng)乳腺乳頭糾正術只是追求的外觀，而不是內在的結構，從功能上來說更進一步的損傷乳腺內部結構和功能，因為乳頭肌層，神經(jīng)，乳腺管，輸乳管竇，壺部結構，有通乳，射乳的功能以及性刺激勃起的功能，比如但哺乳期婦女聽到孩子的哭聲就會漲奶或射乳，女性受到性刺激乳暈部皮膚就會收緊，乳頭就會勃起，但是如果損傷嚴重的話，就會影響了乳腺乳頭的功能， 再說傳統(tǒng)手術容易復發(fā)。

乳頭內陷外支內懸環(huán)扎術是我們新蔡縣乳腺病研究所多年總結出的炎癥一種手術方法，乳頭內陷嚴重的稱為內翻，有非常多的危害，除影響美觀，還可使哺乳困難，甚至無法哺乳，并且可以發(fā)生乳汁淤積，續(xù)發(fā)感染引起乳腺炎，在非哺乳期，也可以由于局部蓄積分泌物，引起導管擴張，引起慢性炎尤其是漿液性乳腺炎，引起癥痛疼，惡臭異味，久而久之可形成瘺管，癌變。

傳統(tǒng)的手術整復治療是，麻醉后在乳暈部切除部分皮膚或轉移部分皮膚，切除部分皮膚下組織或分離松解部分皮下組織，切斷過緊的平滑肌纖維和纖維結締組織，充分解除導致內陷的纖維結締組織。然后環(huán)繞乳頭根部做乳頭成型縫合，甚至在在成型后的乳頭上穿上幾根線懸吊起來。術式的不同有：

一：乳暈皮膚菱形切除法;

在乳頭內陷的四周切除幾塊菱形皮膚，充分分離，松解，甚至切斷過緊的纖維和結締組織后，然后在乳頭內陷的周圍做荷包縫合，形成乳頭凸出皮膚面。此法缺點：只能適應輕度，不能適應與重度和內翻的。手術損傷嚴重，術后疤痕收縮容易影響手術效果，內部乳腺管并沒有徹底糾正。

二：Skoog 在乳頭內陷的周圍切開圓形切口和4至8條放射性狀切口，其中在相對水平方向的兩條較長，并越過乳暈的邊緣，用3號尼龍線穿過乳頭作為牽引，分離皮膚，游離皮瓣及皮下纖維組織，達到滿意后在乳頭四周皮膚預先切開的4至8個放射狀切口處切除4至8塊三角皮膚，然后做褥式縫合縫合。

三：Sellheim

1：在乳頭內陷的四周做花瓣狀切口。2：切除花瓣狀以外三角形乳暈皮膚，3：與乳暈兩側切除游客三角形皮膚。牽拉乳頭，分離皮膚，游離組織，達到滿意后，荷包縫合。

四：難波法

在乳頭周圍做3至4個Z字切口，充分分離，松解，游離皮膚后再轉移皮瓣間斷縫合。

五：新月形切除法

在距乳頭2至3公分處乳暈部外做兩個相對新月切口，切除皮膚組織，創(chuàng)緣縫合，使乳頭外翻。

六：乳輪切開乳頭延長術。

在內陷乳頭周圍以乳頭中心為圓心做兩個同心圓切口，在兩個同心圓之間的皮膚上做3至4個Z字切口，分離皮膚，游離組織，

然后拉直縫合。

七：直視剖開法。

用尼龍線牽引乳頭，從乳頭的中心到達乳暈的邊緣做一平行乳腺管的切口，把乳頭分成兩半，分開切開面，在直視下切斷肌層纖維結締組織及部分乳腺管，乳頭到達滿意的位置后，分層縫合，第一層縫合腺體，使乳頭的基底部充實，第二層縫合基底肌纖維，第三層縫合合攏的兩半乳頭。

八：支架法乳頭內陷矯正術，缺點是治療時間較長，矯正效果不是太好，長時間有可能還會回縮，將凹陷的乳頭通過鋼絲或者絲線固定在外支架上，經(jīng)過3至6個月的持續(xù)牽拉，達到延長乳頭，矯正乳頭內陷的目的。適應輕中度的乳頭內陷，對于乳頭，對于重度內陷和內翻的以及續(xù)發(fā)乳腺瘺管和慢性乳腺炎，乳頭炎，乳暈部炎癥，漿液性乳腺炎的不行。

傳統(tǒng)的手術無論哪一種，都存在手術復雜，難度大，風險高，乳頭容易壞死，因對乳頭松解游離太多，損傷乳頭血管神經(jīng)太多，術后效果差，易復發(fā)，最重要的是傳統(tǒng)手術看似從外觀上改變了乳頭外部的形狀，而不能徹底從內部矯正乳腺管，術后大多不能哺乳。就支架法矯正頭內陷，它的機理是生物力學原理，通過鋼絲牽拉乳頭，或者乳管基底部使一定的生物力作于乳腺的導管以及周圍的組織，在維持幾個月的時間以后，可以使導管以及周圍的組織細胞增多、組織延長，而達到組織增加的目的。但是，由于彈性的牽拉，其中所引起的效果一定是有一部分彈性的延長組織和真性細胞增殖、組織延長。在去除支架以后，彈性牽拉部分就會完全恢復，一部分病人會有一定復發(fā)的表現(xiàn)，而且也只能是外觀上的改變，而不能徹底的從內部改變乳頭輸乳管的結構， 只能對于輕癥的，且用手能擠出的一部分輕型的，對于重度內陷和內翻的以及續(xù)發(fā)乳腺瘺管和慢性乳腺炎，乳頭炎，乳暈部炎癥，漿液性乳腺炎的不行，乳頭內陷外支內懸環(huán)扎術，是在乳暈部外圈只切開一個弧形切口，在乳暈的外邊緣，經(jīng)過弧形切口分離皮膚和皮下組織，充分分離以后，再在弧形切口的中點用紋絲鉗垂直弧形切口的方向撐開乳暈部乳管組織，與乳管平行，斜向乳頭中心，深達乳暈中部，不需要分離松解乳頭內結締組織，更不需要切斷乳頭內結締組織和乳管，用中指從此切口的深部向乳頭中心挑起，一直挑至乳頭凸出滿意，盡可能排凈乳頭內多年沉積的分泌物，同時使乳頭部各個腺管口的小乳頭向外展開，當乳頭的小乳頭向外展示充分時分泌物排出通暢時，可將7號絲線從乳頭的內部中心經(jīng)過乳頭中心穿出，在絲線的另一端固定一個直徑0.5CM的圓珠子。牽拉的絲線使珠子卡在乳頭的內部，觀察和調整乳頭的合適形狀，把牽拉珠子的絲線外端懸吊在準備好的外固定架上，縫合時可剪去多余的皮瓣，縫合前先從切口處距乳頭1.5公分，繞乳頭荷包縫合一周，縫合線兩端各預留10公分，打上滑結收緊3號線到合適的大小后，也懸掛在外固定架上，然后垂直乳暈平行乳管縫合切口，縫合結束后，7—10天絲線牽引珠子從乳頭的中心脫出。再把預先預留的3號免拆線打一個滑結，收緊3號免拆線懸吊在外固定架上，3—5天看乳頭成型后可拆線。

外支內懸環(huán)扎術可適合各種乳頭內陷和內翻，以及續(xù)發(fā)乳腺瘺管和慢性乳腺炎，乳頭炎，乳暈部炎癥，漿液性乳腺炎，外支內懸環(huán)扎術的優(yōu)點（1）從乳頭的內部經(jīng)過珠子慢慢滑過來伸直彎曲的乳腺管，以上八種手術只能從外表上糾正乳頭的皮膚皮下組織，而不能從內在的糾正乳腺管的彎曲，（2）在乳頭根部一周做一環(huán)形結扎主要是起到收緊乳頭的基部，使乳頭不能回縮。（3）手術損傷小，只有一個弧形切口，術后看不到刀口，（4）手術不需要切斷結締組織，肌層纖維，乳腺管，（5）手術容易操作，（6）術后無乳頭壞死風險，（7）手術后能哺乳，手術后對淤積性乳腺炎，漿液性乳腺炎，乳腺管擴張有預防和治療作用（以上八種手術除支架法乳頭內陷矯正術以外，都能加重這些乳腺疾病的發(fā)生因為都有不同程度的損傷乳腺管）。

新蔡縣乳腺病研究所