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    由2 例罕見(jiàn)病引發(fā)的臨床思考

    2022-07-06 23:43:58姜秀芳李娟王婷袁兆紅
    中國(guó)典型病例大全 2022年17期
    關(guān)鍵詞:吃奶查體肌張力

    姜秀芳 李娟 王婷 袁兆紅

    【中圖分類(lèi)號(hào)】? R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2022)17--03

    在兒童保健的常規(guī)查體中,在結(jié)束就診時(shí)家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)問(wèn)到的問(wèn)題是“我家孩子發(fā)育是否正常?”,由于兒童發(fā)育的多樣性、多變性、系統(tǒng)性、復(fù)雜性,以及臨床表現(xiàn)多方面的重疊、交叉或表現(xiàn)不典型,有時(shí)臨床醫(yī)生很難用“發(fā)育正常還是不正?!边@么簡(jiǎn)單的話(huà)來(lái)回答家長(zhǎng)的問(wèn)題,在對(duì)孩子進(jìn)行系統(tǒng)的查體時(shí),有時(shí)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)一些特殊疾病,這就要求我們臨床醫(yī)生做到早期識(shí)別?,F(xiàn)分享在查體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的2例特殊患兒。

    一、病例資料

    例1:王XX,男,2月14天,于2020年9月18日生后第一次查體。系G1P1,母孕期血糖高,具體不詳,羊水少,孕后期胎動(dòng)少,胎心監(jiān)護(hù)不通過(guò),38+1周因“胎心異?!边x擇剖宮產(chǎn),出生體重2.4kg,生后因“胎糞吸入”在NICU住院,具體不詳。出院后母乳喂養(yǎng),吃奶時(shí)吸吮無(wú)力,吃奶速度慢,每次喂養(yǎng)時(shí)間接近1小時(shí),哭聲小,少哭鬧,反應(yīng)慢,上肢活動(dòng)少。新生兒疾病篩查通過(guò)。無(wú)類(lèi)似家族史。體格檢查:體重3.95kg,身高55.5cm,頭圍36.5cm,前囟平軟。追視反應(yīng)可引出,重復(fù)性欠佳。全身皮膚白皙,稍腫。雙肺呼吸音清,未聞及啰音。心音有力,律齊。腹軟。陰囊內(nèi)未觸及睪丸。四肢肌張力低,股角、腘窩角均180°,足背屈角45°,圍巾征陽(yáng)性,Moro反射、ATNR引出遲緩,四肢自主活動(dòng)少,腕下垂,拉起頭背屈明顯,俯臥位周支撐抬頭小于15°,維持時(shí)間小于5秒。

    例2:董XX,女,39天,于2020年11月26日生后第一次查體。系G1P1,母孕期無(wú)異常,足月順產(chǎn),出生體重2.85kg,出生身長(zhǎng)50.0cm,無(wú)缺氧窒息病史,新生兒疾病篩查、聽(tīng)力篩查通過(guò)。生后四肢活動(dòng)少,母乳喂養(yǎng),吃奶吸吮力及吞咽的協(xié)調(diào)性尚可,無(wú)嗆咳,睡眠可,大小便無(wú)異常。父母非近親結(jié)婚,家族史陰性。體格檢查:體重4.4kg,身長(zhǎng)55.0cm,頭圍35.0cm,前囟1.5×1.5cm,平軟。會(huì)注視人臉及追視人臉?lè)秶_(dá)90°,對(duì)聲音有易驚的動(dòng)作。無(wú)胸廓凹陷。雙肺呼吸音清,未聞及落音。心音有力,律齊。腹軟。四肢肌張力及肌力低,上肢肌力4級(jí),下肢肌力1級(jí),雙側(cè)握持反射均減弱,俯臥位頭不能抬離床面。

    二、診斷思路

    上述2例病例均存在運(yùn)動(dòng)功能異常,其中例1除運(yùn)動(dòng)功能異常外,還存在吃奶差,皮膚白皙、腫,隱睪,2例患兒均進(jìn)行基因檢查,結(jié)果如下:

    例1檢查結(jié)果如下:

    檢測(cè)結(jié)果:發(fā)現(xiàn)受檢者父源性15q11-q13片段缺失變異,染色體核型分析:46,XY。

    結(jié)果說(shuō)明:所發(fā)現(xiàn)的15q11-q13片段缺失變異為導(dǎo)致受檢者發(fā)病的致病性變異,父源性15q11-q13片段缺失變異會(huì)導(dǎo)致Prader—Willi綜合征

    根據(jù)患兒臨床表現(xiàn),結(jié)合檢查結(jié)果,例1診斷為“Prader—Willi綜合征”

    Prader—Willi綜合征 (PWS)又稱(chēng)肌張力低下一智能障礙一性腺發(fā)育滯后一肥胖綜合征、普拉德.威利綜合征,由Prader等[1]于1956年首次報(bào)道,是最早被證實(shí)涉及基因組印記的遺傳性疾病[2]。國(guó)外不同人群的發(fā)病率約為1/10 000~1/30 000,我國(guó)缺乏流行病學(xué)資料[3-5]。PWS是一種15號(hào)染色體異常的疾病,在第15號(hào)染色體印跡基因區(qū)(15q11.2)存在基因缺陷。缺陷基因在大腦所有組織區(qū)均有表達(dá),導(dǎo)致了所編碼的小RNA(small RNA)缺少和snRNA的修飾異常,進(jìn)而出現(xiàn)丘腦功能障礙和發(fā)育延遲[6]。在疾病基因型中父系染色體基因小片段丟失的概率為65-75%、母系單親源二體占20-30%、印記缺陷占1-3%[7]。PWS表現(xiàn)為胎兒期胎動(dòng)少;新生兒肌張力低,哭聲弱,喂養(yǎng)困難,嬰兒期生長(zhǎng)不良,之后出現(xiàn)食欲大增;兒童期因多食導(dǎo)致肥胖癥,呈矮胖外觀,由于下丘腦發(fā)生了病變,患者即使在進(jìn)食后也沒(méi)有飽腹感,而生長(zhǎng)激素和促性腺激素的缺乏進(jìn)一步促使肥胖和代謝綜合征,認(rèn)知功能損害參差不齊,運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育差;青春期以肥胖、性腺發(fā)育不良、學(xué)習(xí)困難為特征[8]。目前國(guó)際上通行的PWS臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)Holm [9] 等于1993年提出、2012年Cassidy等[3]修正后的標(biāo)準(zhǔn):包括6條主要標(biāo)準(zhǔn)、11條次要標(biāo)準(zhǔn)和8條支持證據(jù)。年齡<3歲總評(píng)分5分以上,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)4分即可診斷;年齡I>3歲總評(píng)分8分以上,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)5分即可診斷(見(jiàn)下表)。PWS是癥狀性病態(tài)肥胖的重要病因之一,早期診斷和合理干預(yù)對(duì)改善患兒的生活質(zhì)量、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和延長(zhǎng)壽命至關(guān)重要[2-5,10,11]。PWS的治療應(yīng)采取綜合管理模式:飲食行為與營(yíng)養(yǎng)管理;性腺發(fā)育不良及青春期發(fā)育問(wèn)題的處理;生長(zhǎng)激素(GH)治療;、其他內(nèi)分泌問(wèn)題的處理[12]。

    結(jié)果說(shuō)明:

    1.SMN1 基因是脊髓肌萎縮(SMA)的致病基因,為常染色體隱性遺傳方式(AR)。

    2. SMN2 基因的拷貝數(shù)與 SMA 患者臨床表現(xiàn)相關(guān),普遍認(rèn)為:SMN2 基因拷貝數(shù)越多,疾病表現(xiàn)相對(duì)越輕。

    3. 在受檢者 SMN1 基因 7、8 號(hào)外顯子發(fā)現(xiàn)的純合缺失變異有可能是導(dǎo)致受檢者發(fā)病的致病性變異,受檢者其父母有 可能均為致病變異攜帶者。

    根據(jù)患兒臨床表現(xiàn),結(jié)合檢查結(jié)果,例2診斷為“脊肌萎縮癥”。

    脊肌萎縮癥(spinal muscular atrophy,SMA)是一種常染色體隱性遺傳的神經(jīng)肌肉疾病,其疾病特點(diǎn)是脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的變性導(dǎo)致骨骼肌萎縮和普遍性的肌張力減弱[13],多以周?chē)窠?jīng)肌肉病變?yōu)槌跏及Y狀。SMA按照發(fā)病年齡和嚴(yán)重程度的不同,分為4種臨床類(lèi)型,分別是SMA I~I(xiàn)V。SMA 的確診依賴(lài)于基因診斷,主要致病基因是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元基因1(survival motor neuron gene 1,SMN1),同時(shí),SMN2基因(SMN1基因的高度同源基因)[14]和神經(jīng)原凋亡抑制蛋白基(uronal-apoptosis inhibitory protein,NAIP)也被認(rèn)為是SMA 疾病重要相關(guān)基因[15-16]。SMA在正常出生人群中的發(fā)生率大約是1/6000~1/10000,在中國(guó)人群中的SMA 相關(guān)基因部分缺失攜帶率為1/42[17]。SMA相關(guān)基因的部分缺失也會(huì)出現(xiàn)在正常人群中,SMN1基因外顯子的部分缺失可以被相關(guān)基因功能上彌補(bǔ),提示SMN1基因缺失致病存在基因劑量效應(yīng)。同時(shí),這種SMN1基因部分缺失的正常人在后期的生育過(guò)程中,可能會(huì)擁有SMN基因純合缺失的后代。因此在SMA 的遺傳防治過(guò)程中,SMA相關(guān)基因篩查具有重要意義[18]。美國(guó)FDA 于2016 年12 月23 日批準(zhǔn)一種名為Spinraza( nusinersen) 的新藥用于治療兒童及成人SMA ,這也是FDA 批準(zhǔn)的第1 種用于治療該疾病的藥物[19]。DB3C5DA0-053D-4195-A1E6-76518BF48BED

    三、思考

    在兒童保健查體中到底查什么?是不是測(cè)量一下身長(zhǎng)、體重、頭圍就可以了?當(dāng)然沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。在查體過(guò)程中要關(guān)注一個(gè)主體,一是帶養(yǎng)人,另一個(gè)是患者。

    1.問(wèn)病史

    要詢(xún)問(wèn)帶養(yǎng)人吃奶情況(母乳/配方奶/輔食添加?吃奶量、吃奶速度、每次喂奶時(shí)間及兩次奶間隔、吸吮及吞咽情況等)、睡眠情況(過(guò)少、過(guò)多、晚、哭鬧、不規(guī)律等)、大小便情況、居住環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、有無(wú)家族史、傳染病、寶寶的預(yù)防接種史、孕產(chǎn)情況及生后生長(zhǎng)情況、肢體活動(dòng)情況(過(guò)多、過(guò)少、運(yùn)動(dòng)軌跡欠協(xié)調(diào)、姿勢(shì)及肌張力是否穩(wěn)定等)等。

    2.查體

    1.先天發(fā)育畸形重要臟器的檢查、外觀檢查(排除先天發(fā)育畸形);

    2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):身長(zhǎng)、體重、頭圍、上臂圍、皮下脂肪等;

    3.神經(jīng)心理發(fā)育:觀察自主活動(dòng)情況、與醫(yī)生和帶養(yǎng)人互動(dòng)情況(視聽(tīng)及玩具的反應(yīng))、運(yùn)動(dòng)(自主活動(dòng)、誘導(dǎo)下或被動(dòng)活動(dòng)等,能否完成,完成質(zhì)量如何)、姿勢(shì)、反射、肌張力、肌力、認(rèn)知、語(yǔ)言、適應(yīng)情況等。

    在查體過(guò)程中要詳細(xì),過(guò)硬的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是避免漏診、誤診的最有效的保障。在臨床工作中,對(duì)于第一次來(lái)診的患者,或者隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)發(fā)育進(jìn)展緩慢或發(fā)育倒退的患者一定要引起足夠的重視,

    參考文獻(xiàn):

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