臨床路徑在無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD患者中對(duì)肺功能、睡眠質(zhì)量的影響

陳鳳枝

(臺(tái)山市中醫(yī)院，臺(tái)山，529200)

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)發(fā)病后一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)≤3次的急性加重階段，稱為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)，是COPD患者致死率高的危險(xiǎn)因素之一[1]。既往臨床通常采用機(jī)械通氣方式改善COPD患者的低通氣情況，但其具創(chuàng)傷性，且輔助通氣時(shí)間難以掌控，在治療上存在局限性[2]。近年來無創(chuàng)正壓通氣被廣泛應(yīng)用于COPD的各個(gè)階段，優(yōu)勢明顯，通過正壓氧療改善患者肺組織缺氧現(xiàn)象。但呼吸重癥醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為在無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD期間輔以科學(xué)性、連續(xù)性、規(guī)范性的管理與干預(yù)，可輔助提升療效。因此本研究在無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD患者期間實(shí)施臨床路徑化干預(yù)，分析對(duì)患者肺功能、睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年2月臺(tái)山市中醫(yī)院收治的AECOPD患者76例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。觀察組中男22例，女16例，年齡66～85歲，平均年齡(76.52±3.94)歲，病程2～6.5年，平均病程(3.41±0.34)年，并發(fā)癥：Ⅰ型呼吸衰竭4例、Ⅱ型呼吸衰竭3例、重癥肺炎2例、急性心力衰竭1例。對(duì)照組中男21例，女17例，年齡65～84歲，平均年齡(76.13±4.04)歲，病程2.5～6年，平均病程(3.37±0.44)年，并發(fā)癥：Ⅰ型呼吸衰竭3例、Ⅱ型呼吸衰竭3例、重癥肺炎3例、急性心力衰竭1例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)公布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)臨床表現(xiàn)為呼吸功能增加、嚴(yán)重呼吸困難、呼吸肌疲勞等者；3)均接受無創(chuàng)正壓通氣治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴明顯呼吸抑制的患者；2)合并心腦血管嚴(yán)重疾病者；3)伴精神類疾病或認(rèn)知功能障礙者；4)氣道中痰液黏稠度較大或量大者；5)臨床基礎(chǔ)資料缺失者。

1.4 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)。病房定期清潔與消毒，確?？諝饬魍ǎ豢刂茰貪穸仍谶m宜范圍內(nèi)，減少噪聲，確保病房環(huán)境安靜且舒適；定期清潔消毒呼吸機(jī)等設(shè)備及管道，避免誘發(fā)院內(nèi)感染，加重病情[3]。

觀察組采用臨床路徑化干預(yù)。方案如下：1)成立路徑化小組。AECOPD患者入院后依據(jù)疾病等相關(guān)情況為其制訂個(gè)性化干預(yù)方案，同時(shí)將干預(yù)內(nèi)容整理制成表格。干預(yù)時(shí)嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進(jìn)行，每項(xiàng)干預(yù)完畢后責(zé)任護(hù)士在該項(xiàng)內(nèi)容旁空白處簽字，后將表格放置在患者病歷首頁，便于交班。2)具體如下：a.入院心理疏導(dǎo)?；颊咭蜃陨砑膊〖敖?jīng)濟(jì)壓力等導(dǎo)致心理不適，因此需行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)溝通交流，告知家屬疏解其心理壓力的重要性，以此改善焦慮等負(fù)性情緒。b.呼吸道及口腔管理。定時(shí)吸痰等，并使用加溫濕化器，避免吸入寒冷或干燥的氣體致氣道刺激或干結(jié)。及時(shí)在濕化器中添加無菌蒸餾水，維持氣體溫度。無創(chuàng)正壓通氣2 h后調(diào)整體位，指導(dǎo)輔助性咳嗽；鼓勵(lì)適量飲水，以清潔口腔，及時(shí)清除口腔分泌物，保持口腔衛(wèi)生，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。c.呼吸機(jī)管理。氧療期間建議經(jīng)常性調(diào)整體位，但需保持呼吸暢通。預(yù)先設(shè)置呼吸機(jī)頻率及壓力，并促使呼吸頻率與通氣頻率一致，無創(chuàng)正壓通氣吸氣壓力：8～10 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力：4～6 cm H2O。通氣開始時(shí)，依患者面部及呼吸情況，為其選用合適的鼻罩或面罩，并于佩戴前預(yù)先清理患者鼻腔、口腔及呼吸道分泌物，以維持呼吸暢通。通氣期間協(xié)助患者大小便，降低鼻罩或面罩更換次數(shù)，維持通氣連續(xù)性，但通氣前預(yù)先清潔消毒呼吸機(jī)管路等，并確保正常工作。d.并發(fā)癥。為避免面部壓傷，可使用無菌紗布托墊鼻罩或面罩；為避免胃腸脹氣等必要時(shí)可給予促胃動(dòng)力藥。e.營養(yǎng)支持?；颊咭蜃陨砑膊?huì)出現(xiàn)營養(yǎng)失衡情況，因此通氣期間需調(diào)整飲食，以高纖維、高維生素、高蛋白且易消化的食物為主，如有必要采用鼻飼方式供給營養(yǎng)液。f.大小便干預(yù)。定期觀察患者大小便情況，如患者便秘或少尿，則叮囑患者多喝水，進(jìn)食高纖維食物，緩解癥狀，必要時(shí)給藥治療；如伴有大小便失禁等情況，則加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)肛周及會(huì)陰部皮膚的清潔，并使用尿布?jí)|，降低污染概率，同時(shí)在肛周與會(huì)陰部涂抹藥膏，以免出現(xiàn)失禁性皮炎。g.早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。內(nèi)容如下：每天進(jìn)行3～5 min/次的縮唇呼吸鍛煉；患者在病床上進(jìn)行四肢的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)，鍛煉的每一個(gè)動(dòng)作需10下/次，2～3次/d；患者在病床上坐起，即工作人員逐步將床頭抬高幫助患者坐起，直至其能獨(dú)立坐起為止，需注意的是患者坐起時(shí)需緩慢，10 min/次，1～2次/d；依據(jù)患者的耐受程度與時(shí)間等由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行站立訓(xùn)練，或者在助行器幫助下進(jìn)行踏步訓(xùn)練，1～2次/d。整體康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間控制在30～60 min。

1.5 觀察指標(biāo) 1)比較2組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)。使用臺(tái)山市中醫(yī)院便攜式肺功能儀(型號(hào)：Sprio USB)監(jiān)測1 s用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in One Second，F(xiàn)EV1)、FEV1與用力肺活量(Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)比值(FEV1/FVC)。2)比較2組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評(píng)價(jià)，量表含18個(gè)條目，總分21分，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差，評(píng)分臨界值為7分[4]。3)比較2組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)。監(jiān)測患者血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Arterial Oxygen Pressure，PaO2)及動(dòng)脈二氧化碳分壓(Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)。4)比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。如口咽不適、面部壓傷、誤吸、胃腸脹氣、口腔潰瘍等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較分)

2.3 2組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 觀察組干預(yù)后SpO2及PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.53%低于對(duì)照組34.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

AECOPD屬于COPD的急性發(fā)作階段，癥狀表現(xiàn)為急性加重，其中典型癥狀為頻繁咳嗽且加劇、呼吸道中痰液增多或呈膿性、呼吸困難[5]。目前臨床治療AECOPD主要采用機(jī)械通氣，其中無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用較為廣泛。無創(chuàng)正壓通氣在改善AECOPD患者氣道梗阻癥狀及肺功能方面效果顯著。

本研究為提升無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的效果，期間實(shí)施臨床路徑化干預(yù)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組干預(yù)后SpO2及PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.53%低于對(duì)照組34.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，上述結(jié)果表明臨床路徑干預(yù)在無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD中具有顯著價(jià)值。AECOPD患者因感染等情況導(dǎo)致氣道中痰液等增加，阻塞支氣管腔形成痙攣，肺泡孔徑增加，肺組織彈性降低，支氣管黏膜炎性水腫加劇，肺部肺泡間血流減緩，增加氣道阻力，并形成內(nèi)源性呼氣末正壓，繼而增加患者呼吸肌做功，肺部組織耗氧量增加，導(dǎo)致呼吸肌疲勞癥狀。目前臨床通過氧療治療，其中以無創(chuàng)正壓通氣為首選方式，可避免患者動(dòng)脈PaO2急劇降低，提升SpO2，改善肺組織缺氧現(xiàn)象。在無創(chuàng)正壓通氣氧療下，患者的血?dú)庵笜?biāo)可明顯改善，但部分患者因心理壓力、治療期間因面罩大小不合適及并發(fā)癥等導(dǎo)致依從性較差，而觀察組的臨床路徑化干預(yù)能明顯改善上述情況，提升患者依從性，從而輔助提升其血?dú)庵笜?biāo)，增加動(dòng)脈血氧分壓，改善肺組織缺氧現(xiàn)象，提升肺功能指標(biāo)，輔助改善睡眠質(zhì)量，規(guī)避并發(fā)癥。通過臨床路徑為患者制訂干預(yù)表格，責(zé)任護(hù)士依據(jù)表格有條不紊地實(shí)施干預(yù)措施，干預(yù)中通過心理疏導(dǎo)、口腔及呼吸道清潔、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥干預(yù)、呼吸機(jī)管理與調(diào)整、大小便干預(yù)等內(nèi)容為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床干預(yù)方案，進(jìn)一步輔助改善治療效果，加強(qiáng)肺功能指標(biāo)的改善及睡眠質(zhì)量的提升，利于改善患者血?dú)庵笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

綜上所述，在無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD患者期間實(shí)施臨床路徑化干預(yù)，可顯著改善肺功能與睡眠質(zhì)量，利于改善患者血?dú)庵笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。