重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并夜行癥1例報(bào)道

邊琪 郝麗娟

(1 青海大學(xué)，西寧，810000；2 青海紅十字醫(yī)院，西寧，810000)

異態(tài)睡眠是一種特殊的睡眠障礙，包括睡眠模糊性覺醒、夜行癥和夜驚。這與反復(fù)覺醒有關(guān)，通常發(fā)生在非快速眼動(Non Rapid Eye Movement，NREM)睡眠中。阻塞性睡眠呼吸暫停是發(fā)生非快速眼動睡眠異常的危險(xiǎn)因素之一，特別是當(dāng)喚醒閾值較低時(shí)[1]。我們報(bào)告一個(gè)罕見的病例，患者表現(xiàn)為重度阻塞性睡眠呼吸暫停伴夜行癥。給與持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療帶來了夜行癥發(fā)作頻率的緩解?，F(xiàn)報(bào)道如下。

患者，男，36歲，因“夜間睡眠打鼾12年，夜間睡眠中行走7個(gè)月”于2020年4月7日收治入院。

現(xiàn)病史：患者于12年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠打鼾，鼾聲較大，影響同室他人，睡眠中無憋氣、憋醒、呼吸暫停、無夜尿次數(shù)增加，無口唇發(fā)紫，無四肢抽搐，無夜間睡眠中行走，無晨起后頭痛、頭暈，無心悸、胸悶、心慌、記憶力減退及注意力不集中，無日間嗜睡等情況，未予以重視，未進(jìn)行治療。近1年來患者家屬發(fā)現(xiàn)其有睡眠中憋氣、憋醒癥狀，伴有夜尿次數(shù)增多，平均2次/晚，睡眠差時(shí)3次/晚，曾出現(xiàn)尿失禁、遺尿癥狀。7個(gè)月前患者出現(xiàn)夜間睡眠中行走，近3個(gè)月頻繁，嚴(yán)重時(shí)夜間睡眠后最遠(yuǎn)能走出小區(qū)(約3次)，患者家庭住址為20樓，隨后坐在小區(qū)里繼續(xù)睡至第2天醒來或撞墻后才能醒來，過程中無摔倒致傷或暴力傷人情況，晨起后不能回憶夜間行走行為，晨起后頭暈頭痛，口干，咽干，白天乏力，常于看電視，讀書，等待時(shí)快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，如等紅燈時(shí)(興奮或激動時(shí)不易進(jìn)入睡眠狀態(tài))，此睡眠狀態(tài)可持續(xù)6～8 h，伴嚴(yán)重記憶力減退，近2個(gè)月來開車時(shí)發(fā)生10余次車輛剮蹭，未有人員傷亡。患病以來精神萎靡，飲食欠佳，大便正常，小便及睡眠如上所述。近3個(gè)月來因疫情原因出現(xiàn)體質(zhì)量增加15 kg，隨后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。患者為求進(jìn)一步治療，隨來我院就診，門診行相關(guān)檢查后以“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”收住院。

既往史：既往3年前在寧夏當(dāng)?shù)馗綄籴t(yī)院行“腭咽成形術(shù)及鼻息肉切除術(shù)”，既往最高血壓可達(dá)160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未行規(guī)范治療，近半年無輪班工作，否認(rèn)糖尿病、高血壓、肺結(jié)核和哮喘的病史。家族史無打鼾、NREM或REM異態(tài)睡眠、嗜睡癥、不寧腿綜合征。沒有任何一種睡眠障礙的童年史。

個(gè)人史：生于寧夏，現(xiàn)居住于青海省西寧市，否認(rèn)牧區(qū)、疫區(qū)生活居住史。吸煙20余年，最多時(shí)每天40支，近1年來每天約10支，飲酒10余年，多以啤酒為主，最多時(shí)一次72瓶，最少5～7瓶，平均約20瓶，近半年無嗜酒情況。23歲結(jié)婚，配偶體健，現(xiàn)育有1兒1女。既往多年前飲用“神仙水、開心水”等含興奮劑類飲品，近半年未服用。

婚姻史及家族史無特殊。

?？撇轶w：生命體征平穩(wěn)，頸圍：48 cm，腰圍：121 cm，臀圍：112 cm，體質(zhì)量：109 kg，身高：180 cm，BMI：33.64。體形肥胖，頸部粗短，舌體肥大，舌背高拱，軟腭偏低，咽部慢性充血，咽腔可見大量白色分泌物，咽弓組織及眼側(cè)壁肥厚松弛，咽腔狹窄，咽間隙狹窄，鼻中隔略向右側(cè)偏曲，雙側(cè)下鼻甲黏膜肥大，右側(cè)較明顯，雙側(cè)鼻腔通氣差，雙側(cè)外耳道暢潔，鼓膜完整，聽力正常，雙下肢中度凹陷性水腫。

輔助檢查：入院后(2020年4月8日)輔助檢查：血細(xì)胞分析：血紅蛋白178 g/L；生化：三酰甘油4.29 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇0.77 mmol/L↓；骨代謝組合：降鈣素原43.64 pg/mL，促甲狀腺激素(TSH)5.617 μIU/mL↑，甲狀旁腺激素(PTH)58pg/mL↑，25羥基維生素D[25(OH)D]15.24 ng/mL↓；甲功五項(xiàng)：促甲狀腺過氧化物酶抗體640.09 U/mL；促甲狀腺激素(TSH)5.617 μIU/mL；促甲狀腺球蛋白(TG)抗體25.6 U/mL。頭顱MRI提示：枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。泌尿系彩超提示：前列腺鈣化。甲狀腺彩超提示：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變，請結(jié)合甲功。腹部彩超提示：脂肪肝，肝臟低回聲區(qū)，考慮肝島。頸動脈—椎動脈彩超提示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)—中膜不均勻增厚伴斑塊(單發(fā))。胸部CT、雙下肢深靜脈彩超、雙下肢動脈及足動脈彩超、顱內(nèi)彩超未見明顯異常。入院(2020年4月7日)血?dú)馓崾荆篜O252.1 mm Hg，PCO243.2 mm Hg，SO286.3%。動態(tài)腦電圖：邊緣腦電圖。血凝、便常規(guī)、尿常規(guī)、BNP、性激素等生化檢查未見明顯異常。

PSG(結(jié)合音頻及視頻)提示重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(AHI：115.7次/h)，阻塞型為主，占56.8%，睡眠期間最低氧飽和度34%，平均氧飽和度：67%，其余睡眠參數(shù)可見表1，并出現(xiàn)整夜NI及N2期頻繁坐起及后半夜(凌晨6:00～6:20)下床行走行為1次，持續(xù)20 min，回床繼續(xù)入睡終止該行為(圖1)。壓力滴定前小睡試驗(yàn)結(jié)果：平均睡眠潛伏期(5 value)：00:06:02，平均REM潛伏期(2 value)：00:09:45。壓力滴定結(jié)果見圖2，壓力滴定過程中可見：前半夜N1及N2期可見患者睡眠下床行走1次。壓力滴定后小睡試驗(yàn)：平均睡眠潛伏期(4 value)：00:08:15，平均REM潛伏期(0 value)。

表1 PSG各參數(shù)結(jié)果

圖1 PSG視頻圖

圖2 壓力滴定結(jié)果

入院診斷：①睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②睡眠行為障礙；③夜行癥；④代謝綜合征；⑤Ⅰ型呼吸衰竭。

治療：1)藥物：給予經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療，4次/d；銀杏葉提取物注射液，25 mL，靜脈滴注，1次/d,擴(kuò)血管；阿托伐他汀，20 mg，po，qd降血脂；枸地氯雷他定片、孟魯司特鈉、糠酸莫米松鼻噴霧劑改善鼻炎及鼻塞等癥狀，及其他對癥治療。2)予以經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP)，模式Auto，壓力根據(jù)患者耐受情況、癥狀改善情況及次晨呼吸機(jī)讀卡情況進(jìn)行調(diào)整。第1天，整夜人工壓力滴定時(shí)，模式：CPAP，P90：15 cm H2O，前半夜在N1及N2期出現(xiàn)下床行走行為，患者無意識，當(dāng)壓力達(dá)到14～15 cm H2O時(shí)患者癥狀緩解，坐起頻率減少。第2天，根據(jù)壓力滴定后判圖結(jié)果提示中樞性呼吸暫停次數(shù)增加，由11次(治療前PSG監(jiān)測)增加至44次，故當(dāng)日呼吸機(jī)壓力調(diào)整為：呼吸機(jī)模式：Auto，壓力下降至9～13 cm H2O，夜間患者雖坐起頻率下降，但仍有下床行走行為，次晨呼吸機(jī)讀卡，AHI：15.3次/h，OA：7.7次/h。第3天，根據(jù)患者病情及呼吸機(jī)讀卡調(diào)整壓力，將呼吸機(jī)壓力上調(diào)至為9～15 cm H2O，患者打鼾及睡眠呼吸暫停癥狀較前日好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)下床行走，僅出現(xiàn)睡眠中突然坐起行為，且次數(shù)逐漸減少，次晨讀卡AHI：23.5次/h，OA：17.4次/h，CA：2.7次/h。第4天，根據(jù)呼吸機(jī)讀卡結(jié)果，上調(diào)呼吸機(jī)壓力至9～16 cm H2O，患者夜間坐起頻率較第3天下降，無夜間行走。次晨AHI：15.4次/h。鑒于：1)患者夜間打鼾、憋氣、坐起癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無下床行走行為，白天嗜睡明顯減輕，且目前AHI為15.4次/h，較基線值115.7次/h下降86.7%，根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會《阻塞性睡眠呼吸暫?；颊邭獾勒龎菏謩拥味ǖ呐R床指南》提示，呼吸機(jī)治療足夠。2)患者病情及經(jīng)濟(jì)原因，使用呼吸機(jī)為單水平，壓力過高可能引起患者不耐受及其他不適；故繼續(xù)給與此壓力治療，其后癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)下床行走行為，治療第10天，患者自感癥狀明顯好轉(zhuǎn)，要求出院。

夜行癥是一種非快速眼動異態(tài)睡眠，其特征是復(fù)雜程度不同的行為發(fā)作[1]?；顒涌梢允菃渭兊膹拇采献?，也可以是走動?；颊咧胤荡采匣蛟谄渌胤教上吕^續(xù)睡眠時(shí)發(fā)作終止。通常在夜間前三分之一的慢波睡眠中開始[2]，不過，成人的研究已記錄到后半夜N1或N2期睡眠開始發(fā)作的情況。夜行癥的發(fā)病高峰在4～8歲，發(fā)病率在10%～30%，但目前也有研究表明夜行癥影響多達(dá)4%的成年人，是導(dǎo)致睡眠相關(guān)暴力和自殘的主要原因[3]，在100例成人睡眠相關(guān)損傷患者中，CHSchenck等[4]發(fā)現(xiàn)，近三分之一的患者在16歲后出現(xiàn)夜間恐怖或夜行癥，而最高發(fā)病年齡為58歲。這表明，較晚發(fā)病的夜行癥或夜間恐怖并不少見。此外，成年人的夜行癥被發(fā)現(xiàn)與白天的損傷有關(guān)，包括幸福感降低和過度嗜睡[5]。此例患者有明顯的白天嗜睡情況，等待紅燈時(shí)即可入睡，可持續(xù)4～6 h。由于睡眠剝奪會導(dǎo)致恢復(fù)期慢波睡眠的反彈，增加夜行癥發(fā)作的頻率和復(fù)雜性，而在正常人中則無這種影響。夜行癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](不需要PSG監(jiān)測結(jié)果)：1)發(fā)生在睡眠期間的走動；2)持續(xù)睡眠、意識狀態(tài)改變或離床活動期間判斷力受損，至少具有下列現(xiàn)象之一：a.難以喚醒；b.當(dāng)被喚醒時(shí)表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂；c.遺忘(部分或全部)發(fā)作過程；d.在不適當(dāng)時(shí)間發(fā)生的日常行為；e.不適當(dāng)或無意義行為；f.危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)危險(xiǎn)行為；3)這些現(xiàn)象不能用其他睡眠疾病、內(nèi)科或神經(jīng)疾病、精神疾病或物質(zhì)使用更好地解釋。此例患者為36歲的成年男性，近半年出現(xiàn)睡眠行為異常表現(xiàn)，為夜間N1及N2期突然無意識坐起及行走，行走過程中有撞墻等危險(xiǎn)行為，撞墻或繼續(xù)睡眠時(shí)可終止發(fā)作，醒后遺忘發(fā)作過程。日間嗜睡嚴(yán)重，符合夜行癥的臨床表現(xiàn)?？焖傺矍蜻\(yùn)動睡眠行為異常(Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder，RBD)肢體運(yùn)動可導(dǎo)致患者離床但罕見離開臥室，且其發(fā)生在REM期，其發(fā)作時(shí)通常有促進(jìn)病情發(fā)作的復(fù)雜夢境精神活動，故不考慮RBD。該病還需與部分復(fù)雜性癲癇發(fā)作相鑒別：該例患者全腦EEG監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)癲癇波，根據(jù)患者及家屬的描述進(jìn)行FLEP量表評分為-6分(總分：+1或更高表示診斷為癲癇，0分或更低表示異態(tài)睡眠)。Raffaele Manni及Christopher Paul Derry等均認(rèn)為FLEP量表在診斷夜間額葉癲癇、非快速眼動異態(tài)睡眠和RBD有較高的陽性和陰性預(yù)測價(jià)值[7-8]。與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作通常表現(xiàn)為短暫和多次發(fā)作，而異態(tài)睡眠則相反。在本例中，睡眠期間的陣發(fā)性事件持續(xù)時(shí)間較長，且發(fā)生頻率較低，故不考慮癲癇。且此例患者有OSAHS等夜行癥易患因素，經(jīng)nCPAP治療后癥狀緩解，可支持夜行癥診斷。

但究竟是否具有因果關(guān)系，即該例患者是OSAHS引起的夜行癥還是OSAHS合并夜行？此例尚無定論，懇請各位專家指正。