不同保留生育功能手術(shù)對卵巢交界性腫瘤患者預(yù)后及再生育功能的影響

于樂云 張潔

（河南省洛陽市婦幼保健院婦科 洛陽 471000）

卵巢交界性腫瘤（Borderline Ovarian Tumors,BOT）于1929 年由Howard Taylor 最早提出，后由世界衛(wèi)生組織于1973 年正式命名[1]。BOT 是一種有著低度惡性潛能特征的腫瘤，屬于卵巢腫瘤中具有獨(dú)立性的一種病理類型。有研究資料顯示[2]，BOT 占全部卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，發(fā)病年齡趨向年輕化，其中有1/3 的患者為未育。多數(shù)患者臨床診斷時(shí)為Ⅰ期，病變部位以卵巢單側(cè)或雙側(cè)為主，結(jié)合影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物可確診，因此其總體預(yù)后較好。據(jù)以往資料統(tǒng)計(jì)，BOT 5 年生存率可達(dá)90%以上，20 年生存率可達(dá)80%以上[3]。BOT 多發(fā)于年輕女性，或者有再次生育要求的女性，加上二孩、三孩政策的開放，要求保留生育功能的女性越來越多。臨床上治療BOT 以手術(shù)為主，包括單側(cè)附件切除術(shù)、患側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)等，無論哪種手術(shù)方式，均存在復(fù)發(fā)概率[4]。為此，本研究以BOT 患者為研究對象，通過進(jìn)一步分析不同保留生育功能手術(shù)對BOT 患者預(yù)后及其再生育功能的影響，探討出更為有效的保留生育功能術(shù)式，以供臨床參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4～12 月醫(yī)院收治的80 例BOT 患者，以雙盲法分成兩組，分別行不同保留生育功能手術(shù)進(jìn)行治療。對照組40 例行非全面分期手術(shù)，觀察組40 例行全面分期手術(shù)。對照組年齡18～40 歲，平均（25.39±8.29）歲；腫瘤類型：漿液性腫瘤23 例、黏液性腫瘤14 例、子宮內(nèi)膜樣腫瘤1例、漿黏液型腫瘤1 例、Brenner 瘤1 例；腫瘤分期：ⅠA 期26 例、ⅠB 期7 例、ⅠC 期7 例；術(shù)前生育狀況：已育26 例、未育14 例。觀察組年齡18～45 歲，平均（26.42±8.31）歲；腫瘤類型：漿液性腫瘤22 例、黏液性腫瘤13 例、子宮內(nèi)膜樣腫瘤2 例、漿黏液型腫瘤2 例、Brenner 瘤1 例；腫瘤分期：ⅠA 期23 例、ⅠB 期9 例、ⅠC 期8 例；術(shù)前生育狀況：已育27 例、未育13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40 歲；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)后病理確診為BOT；溝通能力、精神狀態(tài)正常，且積極配本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；無法耐受手術(shù)或同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行全面分期手術(shù)，具體操作為：患者全麻后取截石位，經(jīng)消毒鋪單后，于腹部正中朝著左繞臍的方向取一縱向切口（約25 cm）。取腹腔積液進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)監(jiān)測，利用腹腔鏡依次探查子宮、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、雙側(cè)附件等多個(gè)部位的情況，對病灶部位予以切除處理，對疑似有轉(zhuǎn)移的腹膜表面、粘連部位均予以快速冰凍病理學(xué)檢查、切除，對卵巢腫瘤、囊腫予以剝除處理，對盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜予以切除處理。將患者的闌尾切除，取部分組織送檢，最后沖洗縫合。

1.3.2 對照組 行非全面分期手術(shù)，具體操作為：麻醉方式、體位、取切口等操作均與觀察組一致，但手術(shù)僅切除處理腹腔中明顯的卵巢腫瘤，不對疑似病灶轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行清查處理，保留對側(cè)卵巢、病灶周圍正常組織，不切除盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾等。

1.3.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均結(jié)合實(shí)際病理結(jié)果、手術(shù)-病理分期情況進(jìn)行針對性化療。Ⅰ期患者術(shù)中已徹底清除腫瘤組織則無須進(jìn)行化療；Ⅰ期術(shù)中腫瘤組織未徹底清除，且發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤者采取預(yù)防性化療措施；Ⅱ期、Ⅲ期患者無生育要求者采取治療性化療措施?；颊呋熐熬M(jìn)行體溫、血象、胃腸功能、泌尿功能檢查，發(fā)現(xiàn)有異常者需待體溫、血象、胃腸功能及泌尿功能恢復(fù)正常后進(jìn)行化療。術(shù)后靜脈化療以鉑類藥物為主，3 周為一個(gè)療程，治療性化療為6～8 個(gè)療程，預(yù)防性化療為3～6 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后5 年內(nèi)接受隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組5 年內(nèi)的生存率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后生育情況（自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率、妊娠時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（切口感染、盆腔感染、愈合不良）、術(shù)前后生育生活質(zhì)量及滿意度。手術(shù)前后生育生活質(zhì)量采用生育生活質(zhì)量（the Fertility Quality of Life,FertiQol）量表進(jìn)行評定，主要從身心健康、環(huán)境、情感反應(yīng)、耐受性、婚姻關(guān)系、社會(huì)關(guān)系6 個(gè)維度進(jìn)行評分，共34 個(gè)條目，采用5 級(jí)評分制（0～4 分），滿分100 分，得分越高提示患者的生育生活質(zhì)量越佳[5]。兩組患者術(shù)后隨訪24 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者對手術(shù)效果的滿意情況，指導(dǎo)患者結(jié)合自身情況按0～10 分自由打分，9～10 分為非常滿意、6～8 分為一般滿意、0～5 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）總例數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)后妊娠時(shí)間、FertiQol 評分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；生存率、復(fù)發(fā)率、自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較 觀察組5 年內(nèi)生存率高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后生育情況比較 兩組自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后妊娠時(shí)間稍長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后生育情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后生育情況比較（±s）

組別 n 受孕途徑[例（%）]自然受孕 輔助受孕成功妊娠[例（%）]術(shù)后妊娠時(shí)間（月）觀察組對照組χ2/t P 40 40 15（37.50）10（25.00）3.636 0.056 3（7.50）4（10.00）0.391 0.531 18（45.00）14（35.00）2.083 0.148 17.32±2.41 15.02±2.14 4.513 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)前、 術(shù)后5 年FertiQol 評分比較 術(shù)后5 年觀察組環(huán)境、情感反應(yīng)及婚姻關(guān)系評分低于對照組，耐受性、社會(huì)關(guān)系評分高于對照組（P＜0.05）；兩組身心健康、FertiQol 總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后5 年FertiQol 評分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后5 年FertiQol 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 身心健康 環(huán)境 情感反應(yīng) 耐受性 婚姻關(guān)系 社會(huì)關(guān)系 總分觀察組40對照組40術(shù)前術(shù)后5 年術(shù)前術(shù)后5 年50.11±7.43 62.33±9.87*50.12±7.55 61.65±9.88*49.88±5.64 53.31±6.92 49.91±5.71 59.87±6.54*50.11±5.23 53.38±8.32 50.12±5.46 59.32±8.29*48.72±8.12 60.67±9.29*48.74±8.14 53.39±8.88*57.66±6.12 62.58±10.42 57.71±6.21 66.21±10.32*55.24±6.34 63.58±10.22*54.31±6.42 58.62±10.23*58.49±8.74 65.34±8.92*58.15±8.54 64.32±8.91*

2.5 兩組滿意度比較 觀察組患者對手術(shù)的滿意度（97.50%）顯著高于對照組（77.50%）（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

BOT 是一種介于良性與惡性之間的腫瘤，有核異型性、核分裂象，除腹膜浸潤性種植病例外，其余病例均無間質(zhì)浸潤，多為良性病例，且預(yù)后良好[7]。BOT 以育齡期女性群體為主，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，有專家指出可能與女性產(chǎn)次、激素藥物治療、長期服用避孕藥、不孕不育等因素相關(guān)，多無典型癥狀或體征，僅表現(xiàn)為腹痛腹脹、性交不適等，超過50%的患者在盆腔手術(shù)中或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[8]。BOT 經(jīng)影像學(xué)方法確診的少，多以血清癌抗原12-5（CA12-5）指標(biāo)進(jìn)行確診，確診標(biāo)準(zhǔn)為CA12-5 指標(biāo)異常升高，尤其對黏液型BOT 有著較高的確診率。

2017 年美國已在其卵巢癌臨床實(shí)踐指南上指出，BOT 為低度惡化可能，對處于早期階段且需要保留生育功能的患者可采取全面分期手術(shù)，并建議切除闌尾，尤其是黏液型BOT 患者[9]。以往醫(yī)療技術(shù)有限，ⅠA 期BOT 患者才可保留生育功能，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，不同病理分期的患者都可進(jìn)行保留生育功能手術(shù)，并且能獲得良好的預(yù)后。保留生育功能手術(shù)主要以保留患者子宮、至少一側(cè)的附件為主，術(shù)后雖仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不影響總體生存率，能夠較好地滿足患者保留生育功能的需求，已被廣泛認(rèn)可。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者5 年內(nèi)生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，這提示全面分期手術(shù)、非全面分期手術(shù)均不會(huì)影響B(tài)OT 患者的總體生存率，只是全面分期手術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，總體預(yù)后更佳。全面分期手術(shù)復(fù)發(fā)率低的原因主要為該術(shù)式對腫瘤的切除更徹底，能夠最大限度地減少腫瘤組織殘留，降低復(fù)發(fā)率[10]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者術(shù)后妊娠時(shí)間稍長于對照組，這提示全面分期手術(shù)、非全面分期手術(shù)對BOT 患者術(shù)后生育功能影響無較大差異，只是全面分期手術(shù)患者的術(shù)后妊娠時(shí)間稍微延長，這與該術(shù)式切除部位多、手術(shù)創(chuàng)傷較大有關(guān)[11]。從兩組術(shù)后并發(fā)癥情況看，對照組較觀察組并發(fā)癥稍多，但兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率并無顯著差異。無論是全面分期手術(shù)還是非全面分期手術(shù)，都存在一定的利弊，全面分期手術(shù)需要對確切腫瘤組織和疑似腫瘤組織進(jìn)行剝除或切除處理，其處理更全面、徹底，但手術(shù)創(chuàng)面較大，容易對周圍組織造成損害；非全面分期手術(shù)則對已確診需要切除的腫瘤組織進(jìn)行處理，不對疑似轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行清查處理，不切除盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾等，極易出現(xiàn)腫瘤組織切除不徹底等現(xiàn)象，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。而分析兩組術(shù)后生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，兩組FertiQol 總評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組在環(huán)境、情感反應(yīng)及婚姻關(guān)系方面的評分均明顯低于對照組，在耐受性、社會(huì)關(guān)系方面的評分均顯著高于對照組，提示非全面分期手術(shù)在改善患者的環(huán)境、情感反應(yīng)維度的評分存在優(yōu)勢，全面分期手術(shù)在提高患者耐受性維度的評分存在優(yōu)勢。非全面分期手術(shù)患者由于其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需要介入二次手術(shù)的居多，導(dǎo)致其耐受性偏低，但因手術(shù)范圍較小，對環(huán)境的滿意度較高。而全面分期手術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者多伴有負(fù)性情緒，導(dǎo)致情感反應(yīng)維度的評分偏低，因此全面分期手術(shù)患者術(shù)后可加強(qiáng)心理干預(yù)以提高其術(shù)后生存質(zhì)量。此外，觀察組患者對手術(shù)的總滿意度（97.50%）顯著高于對照組（77.50%），提示行全面分期手術(shù)的患者對手術(shù)效果更滿意。總體而言，全面分期手術(shù)因其手術(shù)切除徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)更令患者滿意。

綜上所述，全面分期手術(shù)、非全面分期手術(shù)均不影響B(tài)OT 患者的總體生存率，兩種術(shù)式各具有優(yōu)、缺點(diǎn)，臨床上需結(jié)合患者的病情及其主觀意愿合理選擇術(shù)式。