循證疼痛護理對混合痔術后患者的影響

王敏

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院 宿遷 223800）

混合痔屬于肛腸科疾病，在臨床中較為常見，具有較高的發(fā)病率，以排便時出血、疼痛、痔贅脫垂為主要癥狀。目前，臨床中多使用外科手術治療該病，但由于混合痔的解剖位置特殊，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肛門水腫、感染等，且患者多伴有長時間的劇烈疼痛，導致術后創(chuàng)面愈合速度慢，降低患者治療滿意度[1]。術后疼痛作為強而持久的應激反應，不僅影響患者康復，還嚴重降低患者圍術期生活質(zhì)量，故有效的護理干預尤為重要。隨著醫(yī)療理念的更新，術后疼痛管理已逐漸引起醫(yī)護人員的重視。常規(guī)疼痛護理多對混合痔術后患者進行圍術期基礎護理，如指導患者采用溫鹽水坐浴等物理手段緩解機體疼痛，護理內(nèi)容局限性大，且護理方案缺乏針對性，對于患者術后康復效果并無太大影響。循證疼痛護理源于循證醫(yī)學理論，其通過整合循證醫(yī)學癥狀、患者實際情況、護理人員專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗，以提高護理效果[2]。本研究探討循證疼痛護理對混合痔術后患者疼痛及創(chuàng)面愈合情況的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1～8 月收治的混合痔手術患者62 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31 例。對照組男12 例，女19 例；年齡28～65 歲，平均（38.25±7.31）歲；病程4 個月至3 年，平均（1.53±0.62）年；混合痔26 例，環(huán)狀混合痔5 例。觀察組男11 例，女20 例；年齡27～66 歲，平均（37.98±7.45）歲；病程5 個月至3年，平均（1.55±0.59）年；混合痔27 例，環(huán)狀混合痔4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：符合《肛腸脫出性疾病診療精要》[3]中混合痔診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)臨床檢查確診者；經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)，符合手術治療指征者；意識清楚且愿意配合者；無其他肛門疾病者；術前1 周未使用鎮(zhèn)痛藥物者；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書者。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者；長期服用抗血小板聚集藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護人員實施手術，麻醉方案與術式均無顯著差別。對照組術后采用常規(guī)疼痛護理，主要內(nèi)容包括：在護理人員指導下采用溫開水坐浴熏洗，溫度以40～45℃為宜，2 次/d；口服洛索洛芬鈉分散片（國藥準字H20163219），120 mg/次，疼痛時頓服；充分了解患者疼痛感受，并據(jù)此決定止痛藥的給藥方式（口服、肌肉注射）；術后24～48 h 控制排便，排便后清理創(chuàng)口，保持其清潔干燥；臥床時注意調(diào)整體位，避免壓迫肛門，導致血液循環(huán)不暢；換藥時動作輕柔。觀察組患者采用循證疼痛護理聯(lián)合常規(guī)疼痛護理。（1）成立循證疼痛護理小組，由護士長擔任組長。小組成立后開展系統(tǒng)的循證護理知識及操作技能培訓，并通過考核評估小組成員的掌握程度。（2）循證問題。肛門處血管叢較為豐富，神經(jīng)為較密集的體神經(jīng)，因此對疼痛刺激十分敏感。患者在手術治療后，往往在排便及換藥時易出現(xiàn)難以忍受的疼痛，創(chuàng)面大小、機體對疼痛的敏感度以及患者心理狀態(tài)均可影響患者對疼痛的感受。在知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索近5 年內(nèi)的相關文獻，以緩解混合痔術后患者疼痛為核心，充分探究相關護理措施，結(jié)合護理人員的臨床實踐，在專家指導下設置最佳的研究實證。（3）循證護理策略。采用程序化疼痛護理策略，術后4 h 后給予患者耳穴貼壓[4]，取穴肛門、臀、直腸、神門、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下，以緩解創(chuàng)口疼痛；術后第1 天，采用中藥溻漬[5]（藥取黃柏、黃芩、枳殼、蒲公英、白及、地榆）、微波儀照射[6]患者創(chuàng)面（距肛門手術切口創(chuàng)面30 cm），以促進炎性物質(zhì)吸收及血液循環(huán)，30 min/次，1 次/d，連續(xù)7 d；術后第1 天晚上，采用黃柏洗液熏洗[7]創(chuàng)面，以清熱解毒、消腫去腐；術后第3 天，適量食用青菜、菠菜、白心火龍果、香蕉等，在患者有便意時，予以20 ml 液體石蠟油口服，并指導患者進行提肛運動[8]，吸氣的同時收縮肛門，維持5 s，隨后呼氣放松肛門，一提一放為一次，每日做50～100 次，以促進患者排便；加強排便護理，向患者進行健康宣教，為其講解及時排便的重要性，避免患者在疼痛作用下控制便意；對患者進行排便訓練，指導患者在腹部進行順時針環(huán)形按摩及經(jīng)絡穴位拍打[9]，督促其養(yǎng)成良好的排便習慣；為患者提供心理護理，糾正患者對疼痛、鎮(zhèn)痛的認知誤區(qū)，緩解患者面對疼痛時的恐懼心理；告知患者術后疼痛是合理現(xiàn)象，以減少患者的心理負擔；指導患者采用聽輕音樂、按壓耳穴等方式緩解疼痛，必要時可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。兩組均持續(xù)護理至出院，并進行1 個月的隨訪。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術后疼痛情況、首次排便時間及創(chuàng)面愈合時間，其中疼痛情況包括術后最高疼痛評分、首次換藥疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估，總分10 分，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。創(chuàng)面愈合標準為痔核消失或縮小，創(chuàng)面干結(jié)，未出現(xiàn)水腫，無組織滲出、無出血現(xiàn)象。（2）比較兩組術后24 h、48 h 水腫情況，及術后1 d、出院時創(chuàng)面評分，其中水腫程度總分3 分，無水腫（0 分）；切口周圍皮膚稍有突起，距手術切緣距離＜0.5 cm 為輕度水腫（1 分）；水腫程度距手術切緣距離0.5～1.0 cm，局部紅腫、變硬為中度水腫（2 分）；腫塊突出，距手術切緣距離＞1.0 cm 為重度水腫（3 分）。創(chuàng)面評分總分4 分，重度水腫，創(chuàng)面搏動有滲血，患者疼痛劇烈，需注射藥物止痛為4 分；中度水腫，創(chuàng)面搏動有滲血，患者疼痛較強烈，需注射藥物鎮(zhèn)痛為3 分；輕度水腫，有血性分泌物滲出，患者有疼痛感，但口服藥物即可緩解為2 分；水腫較輕微或無水腫，未出現(xiàn)滲血，患者有疼痛但尚能忍受，無須藥物鎮(zhèn)痛為1分；無水腫現(xiàn)象，創(chuàng)面無組織液滲出，患者無疼痛感為0 分。（3）比較兩組護理前后凝血功能。分別采集兩組患者3 ml 空腹靜脈血，離心機離心參數(shù)設置為3 000 r/min，20 min，獲取血漿之后，采用全自動凝血分析儀檢測纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、血管性血友病因子（vWF）水平。（4）比較兩組出院時護理滿意度，采用醫(yī)院自擬評分表評估，包括病房環(huán)境、操作水平、護患溝通、患者感受4 個方面，各項總分均為25 分，分數(shù)越高提示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后VAS 評分、 首次排便時間及創(chuàng)傷愈合時間對比 觀察組術后最高疼痛評分、首次換藥疼痛評分均低于對照組，首次排便及創(chuàng)傷愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后VAS 評分、首次排便時間及創(chuàng)傷愈合時間對比（±s）

表1 兩組術后VAS 評分、首次排便時間及創(chuàng)傷愈合時間對比（±s）

創(chuàng)傷愈合時間（d）對照組觀察組組別 n VAS 評分（分）術后最高 首次換藥首次排便時間（h）31 31 t P 6.55±1.36 5.07±1.35 4.300 0.000 5.68±1.63 3.09±1.16 7.208 0.000 55.53±5.45 42.52±3.46 11.135 0.000 13.57±3.31 11.04±2.43 3.431 0.001

2.2 兩組術后水腫情況及創(chuàng)面評分對比 兩組術后48 h 水腫評分較術后24 h 降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。兩組出院時創(chuàng)面評分較術后1 d 降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后水腫情況及創(chuàng)面評分對比（分，±s）

表2 兩組術后水腫情況及創(chuàng)面評分對比（分，±s）

注：與本組術后24 h 對比，P＜0.05；與本組術后1 d 對比，P＜0.05。

創(chuàng)面評分術后1 d 出院時對照組觀察組組別 n 水腫情況術后24 h 術后48 h 31 31 t P 2.32±0.42 2.35±0.39 0.291 0.772 2.12±0.49*1.59±0.41*4.619 0.000 3.24±0.23 3.22±0.25 0.328 0.744 2.51±0.26#1.84±0.33#8.879 0.000

2.3 兩組出院時護理滿意度對比 出院時，觀察組病房環(huán)境、操作水平、護患溝通、患者感受評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出院時護理滿意度對比（分，±s）

表3 兩組出院時護理滿意度對比（分，±s）

組別 n 病房環(huán)境 操作水平 護患溝通 患者感受對照組觀察組31 31 t P 20.47±2.51 22.49±2.48 3.187 0.002 18.81±2.66 21.15±2.21 3.767 0.000 17.77±2.19 20.75±3.22 4.261 0.000 19.68±2.58 22.07±2.34 3.820 0.000

2.4 兩組護理前后凝血功能對比 兩組護理后血漿FIB、D-D、vWF 水平均較護理前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后凝血功能對比（±s）

表4 兩組護理前后凝血功能對比（±s）

注：與本組護理前比較，*P＜0.05。

vWF（%）護理前 護理后對照組觀察組組別 n FIB（mg/L）護理前 護理后D-D（mg/L）護理前 護理后31 31 t P 2.63±0.35 2.65±0.33 0.231 0.818 3.73±0.26*4.81±0.48*11.015 0.000 0.51±0.12 0.49±0.13 0.629 0.531 0.78±0.21*0.91±0.25*2.217 0.030 90.57±12.39 91.55±12.41 0.311 0.757 107.61±15.53*175.12±18.16*15.731 0.000

3 討論

疼痛是人體的應激性反應，作為防御機制對機體有保護作用，但長期處于劇烈疼痛狀態(tài)，可對患者心理、精神造成持續(xù)性的負性影響。在手術刺激、機體疼痛的雙重作用下，機體細胞長期釋放大量炎性介質(zhì)，如白三烯、組胺等，導致病灶、手術切口缺血、缺氧，延長傷口愈合時間?；旌现淌中g屬于污染手術，易出現(xiàn)感染、出血現(xiàn)象，機體疼痛在一定程度上會延長傷口愈合時間，誘發(fā)患者焦慮情緒，提高其交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增加其對疼痛的敏感度，形成惡性循環(huán)。因此，緩解混合痔術后患者疼痛是滿足住院患者的基本需求[11]。常規(guī)護理的側(cè)重點在于基本護理，不具備針對性、精確性和高效性，且護理人員資質(zhì)參差不齊，因此護理效果欠佳。

循證疼痛護理是以循證醫(yī)學為基礎的新型護理模式，是針對常規(guī)護理缺陷原因而提出的循證護理對策，其通過對各類影響因素進行分析，提出結(jié)構化、特定化循證問題，采用審慎評估的方法獲得循證支持，結(jié)合護理人員專業(yè)技術能力與既往臨床經(jīng)驗，制定循證護理干預方案，以提高護理干預的針對性，具有科學化、規(guī)范化的特點[12]。循證疼痛護理以耳穴貼壓、微波理療、中藥熏洗、提肛運動、經(jīng)絡穴位拍打及心理護理為關鍵點，促進肛門功能恢復，緩解疼痛。手術創(chuàng)傷、心理作用是導致患者產(chǎn)生疼痛的主要原因，且排便、換藥時，患者的疼痛感覺最為強烈。針對以上因素，循證疼痛護理采用促排便護理、排便指導以及心理護理等手段多管齊下，幫助患者建立正確的排便意識，減少患者面對疼痛時的恐懼心理，再聯(lián)合藥物減輕患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后最高疼痛評分、首次換藥疼痛評分均低于對照組，首次排便及創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，術后48 h 水腫評分低于對照組，出院時創(chuàng)面評分于對照組；出院時觀察組病房環(huán)境、操作水平、護患溝通、患者感受評分均高于對照組，提示循證疼痛護理可有效減輕混合痔術后患者疼痛，改善水腫程度，縮短恢復時間，促進創(chuàng)面愈合，提高患者滿意度?；旌现袒颊叨啻嬖谥寡?、凝血功能異常的情況，在手術期間，出血量較多，導致凝血因子大量被消耗，加劇凝血障礙，以致傷口難于愈合[13]。循證疼痛護理通過中藥溻漬、微波理療、中藥熏洗的熱效應與生物效應，抑制致炎因子表達，緩解局部炎癥癥狀，促進血液循環(huán)，緩解患者疼痛癥狀[14]。此外，相較于傳統(tǒng)熱敷，微波理療、中藥熏洗避免直接接觸，升溫快，且溫度分布均勻，能夠增強被照射、熏洗部位的新陳代謝，病變組織通過吸收中藥、微波能量產(chǎn)生熱量，增強組織修復與再生能力，同時還具有殺滅病原菌的作用，能夠降低創(chuàng)口污染風險，預防感染效果較好，進而加速傷口愈合[15]。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組血漿FIB、D-D、vWF 水平均高于對照組，提示循證疼痛護理可有效改善混合痔手術患者凝血功能，促進組織修復。綜上所述，混合痔術后應用循證疼痛護理干預能夠改善患者凝血障礙，緩解手術部位疼痛，減輕創(chuàng)面水腫，促進恢復，提高患者滿意度。