后路全椎板切除術對頸椎脊髓損傷患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響

郭洪江

（河南省南陽市淅川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淅川 474450）

頸椎脊髓損傷是頸椎骨折常見的合并疾病，可引起肌張力異常、運動感覺及括約肌功能障礙等癥狀，嚴重者可誘發(fā)完全性癱瘓，導致患者殘疾，增加致死風險[1]。外科手術是治療頸椎脊髓損傷的有效手段，其中前路椎體次全切除術是比較常見的手術方案，可改善患者病情，但其對病情嚴重患者脊髓恢復效果不甚理想[2]。隨著外科手術技術的不斷發(fā)展，后路全椎板切除術已被廣泛應用于頸椎脊髓損傷的臨床治療中，且獲得了一定的治療效果[3]。本研究探討后路全椎板切除術對頸椎脊髓損傷患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年2 月至2018 年5月收治的頸椎脊髓損傷患者108 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各54 例。觀察組男26 例，女28 例；年齡32～79 歲，平均（56.83±5.56）歲；病程1 h 至12 d，平均（6.23±1.50）d；致傷原因：交通事故傷26 例，高處墜落傷19 例，重物砸傷9 例；受傷至手術時間2～6 d，平均（4.12±0.39）d；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級7 例。對照組男27 例，女27 例；年齡30～76 歲，平均（55.03±5.26）歲；病程1 h 至13 d，平均（6.50±1.53）d；致傷原因：交通事故傷28 例，高處墜落傷15 例，重物砸傷11例；受傷至手術時間2～7 d，平均（4.16±0.42）d；ASA 分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級8 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[倫審批號2016（04）號]。患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）頸椎脊髓損傷診斷符合《脊柱疾患的臨床與研究》[4]中的相關標準，脊髓前后存在明顯壓迫物，主要為鉗夾樣改變；頸椎出現(xiàn)異常的生理扭曲，且伴隨椎體爆裂骨折或椎間盤破損及血腫、脊柱前后縱韌帶撕裂傷表現(xiàn)，經(jīng)頸椎X 線片、CT 等檢查確診者。（2）符合手術適應證，均于本院首次接受頸椎脊髓損傷外科手術治療，且術后獲得3 個月隨訪者。（3）簽署知情同意書者。（4）依從性好，可配合完成本研究調(diào)查者。排除標準：患心、肺、肝、膽等臟器疾病者；嚴重骨質(zhì)疏松者；患精神疾病者；存在凝血功能障礙者；伴手術耐受力弱者；既往存在頸椎與頸部手術史者；合并嚴重感染或心腦血管疾病者。

1.3 治療方法 兩組入院后行激素支持、脫水處理、胃黏膜保護等對癥治療，且完善術前各項檢查，包括頸椎X 線、CT 三維重建、MRI 檢查等，篩除手術禁忌證，于受傷后1～2 d 內(nèi)安排手術。對照組采用前路椎體次全切除術治療。氣管插管，全身麻醉，取仰臥及頸部自然后伸體位。在頸前外側(cè)作一5 cm 的橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶，顯露椎前，在頸椎X 線透視下定位病變區(qū)域，切除椎體相鄰椎間盤、病變髓核，切斷后縱韌帶后摘除脫出髓核，并將鈦網(wǎng)植入自體骨內(nèi)并安裝在減壓區(qū)。采用帶鎖內(nèi)固定固定減壓區(qū)周圍上下椎體，透視滿意后放置引流管，縫合切口。觀察組行后路全椎板切除術治療。氣管插管，行全身麻醉，取俯臥體位。雙眼無受壓后，在頸后正中以受傷椎體為中心作切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶，沿雙側(cè)棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露雙側(cè)椎板及側(cè)塊。在頸椎X 線透視下定位病變區(qū)域，在固定階段的雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘，選擇連接棒固定處理。對病變區(qū)域的全部椎板及黃韌帶減壓區(qū)予以切除，植骨于關節(jié)突間處，透視滿意后放置引流管，縫合切口。椎板切除區(qū)域以MRI 高信號區(qū)為標記，并對此區(qū)域進行內(nèi)固定。觀察組與對照組均于切開氣管后輔助儀器進行呼吸。術后采取監(jiān)控心電、霧化祛痰、吸氧、鼻飼支持等輔助措施，要密切監(jiān)測患者術后生命體征及出入量，于手術結(jié)束后2 d 引流量在50 ml 內(nèi)時可將引流管拔除。必要時，將患者移入重癥監(jiān)護病房進一步治療。兩組均于術后取無枕平躺或加枕側(cè)臥姿勢，并給予抗炎抗感染、止血類藥物，進行為期3 個月的頸圍固定。

1.4 觀察指標 （1）椎體相關指標：分別于術前、術后3 個月時對患者進行頸椎X 線檢查，檢測受傷椎體水平滑移距離、頸椎Cobb 角。（2）神經(jīng)功能：兩組均于手術后3 個月時，采用Frankle 分級標準評估神經(jīng)功能[5]。肌肉活動功能及感覺喪失是A 級；僅骶區(qū)有感覺是B 級；關節(jié)感覺大部分喪失，僅部分肌肉存在運動功能是C 級；肌肉活動功能不完善，但借助器械可行走是D 級；肌肉活動功能及感覺正常是E 級。神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率=（D 級例數(shù)+E 級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）疼痛程度：分別于術前、術后3 個月時，采用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale,VAS）評估患者頸椎疼痛程度，量表0～10 分，分數(shù)越高，表明其疼痛程度越嚴重。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組術后髂骨取骨區(qū)麻木、咽喉刺痛、切口腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組椎體相關指標比較 術前，兩組受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角均較術前減小，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組椎體相關指標比較（±s）

表1 兩組椎體相關指標比較（±s）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n 水平滑移距離（mm） Cobb 角（°）術前 對照組觀察組54 54 t P術后3 個月 對照組觀察組54 54 t P 15.29±1.54 15.73±1.61 1.451 0.150 7.82±1.04*5.35±0.82*13.705 0.000 25.36±3.21 26.18±3.17 1.336 0.185 16.33±2.84*13.15±2.56*6.112 0.000

2.2 兩組術后神經(jīng)功能比較 觀察組術后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后神經(jīng)功能比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛程度比較 術前，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組VAS 評分均較術前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

組別 n 術前 術后3 個月 t P對照組觀察組54 54 24.690 28.491 0.000 0.000 t P 5.29±0.83 5.21±0.76 0.522 0.603 2.45±0.16 2.12±0.24 8.407 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

頸椎骨折是骨科中一種相對嚴重的創(chuàng)傷，會對頸椎的穩(wěn)定性造成嚴重損害，大多數(shù)患者會在頸椎骨折后出現(xiàn)神經(jīng)功能、循環(huán)功能、呼吸功能、四肢功能受損情況，大大降低正常工作與生活質(zhì)量，嚴重時會危及生命安全[6～7]。針對頸椎脊髓患者而言，病情更為復雜，傳統(tǒng)的內(nèi)固定療法已經(jīng)對脊髓損傷患者無明顯改善作用，必須采用及時有效的手術治療方案來重建頸椎穩(wěn)定性，恢復椎間生理曲度、高度，實現(xiàn)脊髓減壓、恢復頸椎功能[8]。

當前的臨床手術治療中，前路椎體次全切除術與后路全椎板切除術是治療頸椎脊髓損傷的常用方案。其中前路椎體次全切除術無須廣泛暴露周圍組織，可直接處理骨折椎體，并能有效解除脊髓前方所受的壓迫，能起到一定的減壓效果[9]。但是有臨床研究表明，對于頸椎脊髓損傷患者，前路椎體次全切除術不能有效緩解后方關節(jié)突骨折、椎板以及關節(jié)突交鎖對脊髓造成的壓迫[10]。而后路全椎板切除術適用于多種頸椎疾病，具有手術中患者體位變動少、暴露充分、手術期出血量少、入路操作簡單等優(yōu)勢[11]。同時還可對脊髓進行充分的減壓治療，減少殘留頸痛感覺，且對頸椎活動影響不大，術后患者頸椎功能恢復較快，預后效果好[12]。后路全椎板切除術針對多節(jié)段頸椎管狹窄，全頸椎廣泛退變增生并有脊髓壓迫，后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷伴后凸畸形都有著很好的治療效果，能夠高效直接地解除關節(jié)突交鎖，且對突入椎管中的椎板、斷裂褶皺黃韌帶以及關節(jié)突碎塊也有著高效的清除作用；并且能夠直接作用于椎板、關節(jié)突骨折，伴隨骨折片壓迫脊髓或者突入椎管并神經(jīng)根損傷患處，改善神經(jīng)損傷情況，有利于實現(xiàn)雙側(cè)或者一側(cè)關節(jié)突骨折脫位伴頸椎脫位恢復期穩(wěn)定性能[13]。在椎板顯露后，術者要用手指為前導，切開筋膜，手指觸及椎板后插入骨膜剝離器，剝離骨膜時避免傷及肌層，降低出血量，減少術后創(chuàng)傷，減輕患者術后疼痛程度[14]。

有研究結(jié)果指出，頸椎脊髓損傷患者在發(fā)生復位困難時必須進行后路松解處理，采用頸椎后路側(cè)塊螺釘及釘棒系統(tǒng)治療頸椎損傷，結(jié)果顯示該方法較其他手術治療方案有著安全性高及適用范圍更廣等優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后3 個月受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角均較對照組小，手術后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率較對照組高，VAS 評分較對照組低，手術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。表明后路全椎板切除術能有效促進頸椎脊髓損傷患者受傷椎體復位，改善神經(jīng)功能，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，頸椎脊髓損傷患者實施后路全椎板切除術，能有效促進椎體復位，顯著改善神經(jīng)功能恢復水平，減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究也存在一定局限性，如未對兩組手術的手術時間、術中出血量、患者術后恢復時間等圍術期指標進行觀察，且未觀察患者術后運動功能及日常生活能力恢復情況，今后還需進一步研究分析。