連續(xù)性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的臨床觀察

張世杰

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000）

重癥急性腎衰竭（SARF）作為臨床常見(jiàn)腎臟疾病，隨著近年來(lái)居民飲食習(xí)慣發(fā)生變化，其發(fā)病與病死率均有顯著上升趨勢(shì)。SARF 治療方式復(fù)雜且周期較長(zhǎng)，對(duì)患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SARF 傳統(tǒng)治療多以間歇性血液透析（IHD）為主，但該方法仍存在清除速率過(guò)快、易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等局限性。近年來(lái)興起的連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可對(duì)SARF 患者腎臟進(jìn)行功能替代[1]，即每日24 h 連續(xù)性血液凈化，目前被頻繁用于重癥搶救中，并表現(xiàn)出良好的效果。本研究探討CRRT 與IHD 治療SARF 患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1～12 月收治的68 例SARF 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34 例。觀察組男女分別為19例、15 例；年齡60～84 歲，平均（71.48±3.87）歲；原發(fā)病類(lèi)型：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性腎炎、高血壓腎病、急性尿毒癥分別為7 例、9 例、7 例、5 例、6 例。對(duì)照組男女分別為18 例、16 例；年齡61～85 歲，平均（72.18±3.94）歲；原發(fā)病類(lèi)型：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性腎炎、高血壓腎病、急性尿毒癥分別為9 例、6 例、9 例、3 例、7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SARF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無(wú)CRRT治療史；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重發(fā)熱感染患者；伴有其他臟器器質(zhì)性病變患者；伴精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組采用IHD 療法，建立動(dòng)靜脈瘺，設(shè)置透析流量600 ml/min、血流量0.25～0.30 ml/min，透析約4 h/次，透析3～4 次/周。對(duì)部分存在出血傾向的患者采用無(wú)肝素透析療法，無(wú)出血傾向患者治療加入低分子肝素。觀察組進(jìn)行CRRT 治療（Aquarius 型CRRT機(jī)），采用單針雙腔導(dǎo)管留置法于右側(cè)股靜脈建立血管通路，表面積1.25 m2，血流量0.20～0.25 L/min。治療時(shí)間控制在5～8 h，病情嚴(yán)重者治療持續(xù)24 h，對(duì)是否具有出血傾向的患者處理措施同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療14 d 后取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)腎功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）以及內(nèi)生肌酐清除率（CCr）]水平；監(jiān)測(cè)記錄兩組治療前及治療14 d后血流動(dòng)力學(xué)[中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）]指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組治療前及治療14 d 后致炎因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平；統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間。評(píng)估兩組療效：顯效，SCr、BUN 等指標(biāo)恢復(fù)至正常，臨床癥狀消失；有效，SCr、BUN 等指標(biāo)得到改善，臨床癥狀明顯緩解；無(wú)效，有關(guān)指標(biāo)未發(fā)生任何改善，癥狀更嚴(yán)重或者沒(méi)有任何變化?？傆行轱@效、有效之和。觀察兩組低血壓、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BUN、SCr、CCr 水平比較 治療前兩組BUN、SCr、CCr 水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療14 d 后兩組BUN、SCr 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，CCr 水平較治療前提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組BUN、SCr、CCr 水平比較（±s）

CCr（ml/min）治療前 治療14 d 后 t P觀察組對(duì)照組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療14 d 后 t P SCr（μmol/L）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 13.070 12.187 0.000 0.000 22.323 20.350 0.000 0.000 14.235 11.735 0.000 0.000 t P 38.34±6.31 38.24±5.97 0.067 0.947 22.44±3.24 24.19±3.09 2.279 0.026 761.44±87.46 765.36±92.39 0.180 0.858 384.49±45.23 411.57±41.72 2.566 0.013 13.37±2.39 13.35±2.41 0.034 0.973 27.52±5.28 24.83±5.17 2.123 0.038

2.2 兩組CVP、MAP、HR、CI 水平比較 治療14 d后，兩組CVP、HR 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，MAP、CI 水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CVP、MAP、HR、CI 水平比較（±s）

MAP（mm Hg）治療前 治療14 d 后 t P觀察組對(duì)照組組別 n CVP（mm H2O）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 5.256 3.058 0.000 0.003 7.493 5.091 0.000 0.000 t P 15.34±4.31 15.24±4.37 0.095 0.925 10.48±3.24 12.24±3.69 2.090 0.040 56.24±7.46 55.36±8.39 0.457 0.649 71.49±9.23 66.57±9.72 2.140 0.036 CI[L/（min·m2）]治療前 治療14 d 后 t P觀察組對(duì)照組組別 n HR（次/min）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 10.835 8.231 0.000 0.000 5.815 2.910 0.000 0.005 t P 117.37±14.39 117.35±15.41 0.006 0.996 86.52±8.28 92.73±8.17 3.113 0.003 3.59±0.76 3.59±0.74 0.000 1.000 4.78±0.92 4.16±0.87 2.855 0.006

2.3 兩組TNF-α、IL-6水平比較 治療14 d 后，兩組TNF-α、IL-6 水平均較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組TNF-α、IL-6 水平比較（ng/L，±s）

IL-6治療前 治療14 d 后 t P觀察組對(duì)照組組別 n TNF-α治療前 治療14 d 后 t P 34 34 12.752 10.919 0.000 0.000 27.185 25.865 0.000 0.000 t P 24.87±6.41 24.95±6.43 0.051 0.959 9.26±3.14 11.45±3.26 2.821 0.006 84.38±7.42 85.34±7.38 0.535 0.595 39.09±6.27 42.24±6.32 2.063 0.043

2.4 兩組住院及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組住院及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組住院及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組住院及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 住院時(shí)間 腎功能恢復(fù)正常時(shí)間觀察組對(duì)照組34 34 t P 8.61±1.33 12.31±1.33 11.470 0.000 3.39±1.01 9.51±1.31 21.573 0.000

2.5 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%（低血壓1 例），低于對(duì)照組的20.59%（低血壓5 例、心律失常2 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.100，P=0.024）。

3 討論

當(dāng)前，血液透析是治療急性腎衰竭的常用方法，其能夠把患者身體內(nèi)的血液向透析器內(nèi)引入，透析器主要構(gòu)成部分為空心纖維，包括與人體濃度相似的電解質(zhì)溶液，受到對(duì)流等影響，該種溶液可以和患者的血液相互交換，使患者身體中電解質(zhì)保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，從而將患者機(jī)體當(dāng)中代謝廢物徹底清除干凈[3]。

IHD 作為傳統(tǒng)血液凈化療法，可對(duì)患者體內(nèi)所存在的多余水分、氮質(zhì)廢物快速清除，從而改善患者酸堿、水電解質(zhì)平衡狀態(tài)。但有研究指出該治療法因上述物質(zhì)清除速度較快，可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[4]，從而增加低血壓、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，降低療效。但相關(guān)報(bào)道顯示[5]，采用IHD 救治SARF 患者效果并不明顯，對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)改善意義不大。

CRRT 為一種新型的治療方法，能夠更好幫助患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且能夠促使殘余的腎功能更好保持，促使水電解質(zhì)等保持在穩(wěn)定狀態(tài)。針對(duì)合并血壓低等癥狀的患者來(lái)說(shuō)，采用該種治療方式可使其身體內(nèi)多余水分排出，使心功能得到改善，確保血壓保持在平穩(wěn)狀態(tài)[6]。SARF 患者因腎小球?yàn)V過(guò)率低下，BUN、SCr、CCr 在體內(nèi)迅速增加，從而導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，威脅患者生命健康。有研究指出，長(zhǎng)時(shí)間采用CRRT 連續(xù)治療，可徹底有效對(duì)BUN、SCr、CCr 進(jìn)行清除[7～9]。本研究中，觀察組腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化，且相較于對(duì)照組優(yōu)化效果更加顯著，提示采用CRRT 療法可有效改善患者腎功能，原因在于該療法不同于IHD 一次性快速大量清除代謝毒素，而是主要通過(guò)緩慢等滲方式對(duì)其進(jìn)行清除，且該療法可根據(jù)患者身體實(shí)際情況對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，與人體生理狀態(tài)更加契合，相較于IHD 作用更持久、穩(wěn)定。有學(xué)者[10～12]指出，IHD 療法可使患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓，對(duì)腎臟灌注壓有顯著降低作用，不利于改善腎功能。

目前IHD、CRRT 作為SARF 臨床主要治療方法，諸多對(duì)比研究表明，兩者對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)均存在一定影響。前者在治療過(guò)程中可快速、大量清除液體，引起老年SARF 患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以及體液平衡障礙[13～15]，對(duì)病情恢復(fù)存在一定不利影響。而在血流動(dòng)力學(xué)改善方面，CRRT 可表現(xiàn)出更大優(yōu)勢(shì)，因此更有利于患者腎功能恢復(fù)。本研究中，治療后，觀察組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，低于對(duì)照組的20.59%，提示CRRT 療法可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥。原因在于CRRT 在清除患者體內(nèi)多余水和溶質(zhì)時(shí)可表現(xiàn)出緩慢、持續(xù)、等滲等特點(diǎn)，更利于機(jī)體接受，且同時(shí)對(duì)超濾脫水量可根據(jù)液體輸注量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，從而更有利于液體平衡狀態(tài)保持，使患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，并減少因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)所導(dǎo)致的組織器官缺血-再灌注損傷，從而避免了更多并發(fā)癥，具有較高的安全性。觀察組住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明CRRT 對(duì)重癥急性腎衰竭效果明顯，可促進(jìn)患者恢復(fù)。

SARF 患者常存在廣泛炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-6等致炎因子水平異常升高，這些致炎因子對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答以及炎癥調(diào)節(jié)產(chǎn)生重要調(diào)節(jié)作用，并參與SARF 急性期惡化。TNF-α作為一種可刺激單核巨噬細(xì)胞以及其他炎癥介質(zhì)分泌的重要炎癥介質(zhì)，其水平過(guò)高誘發(fā)患者腎功能損傷；而IL-6 亦可參與炎癥以及毒性反應(yīng)，并對(duì)其進(jìn)一步產(chǎn)生催化、放大作用。上述致炎因子水平越高，反映炎癥范圍越大，患者預(yù)后不佳。本研究中，觀察組治療后致炎因子水平顯著下降，提示CRRT 可有效減輕SARF 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。原因在于CRRT所采用濾器具備更佳生物相容性，在持續(xù)治療中可表現(xiàn)出更佳的吸附能力和通透性，可有效清除TNF-α、IL-6 等致炎因子。

綜上所述，CRRT 療法相較于IHD 療法可更有效改善SARF 患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)水平，減輕炎癥反應(yīng)，安全性較高。