CT增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險評估指標(biāo)的構(gòu)建*

黃婷婷，陳英，李琴，馮麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，1a 放射科，1b 護(hù)理部，1c PICC 科，湖北武漢，430000）

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，碘對比劑被廣泛應(yīng)用于CT 增強(qiáng)檢查中，它通過改變機(jī)體局部組織的影像對比度，能更清晰地顯示器官或腔道的形態(tài)、輪廓及病變特征。 碘對比劑靜脈外滲是注入碘對比劑后主要并發(fā)癥之一，由于血管破裂或高壓注射造成留置針滑動等，導(dǎo)致碘對比劑溢入皮下血管間隙［1］。一旦發(fā)生外滲不僅會增加患者疼痛，延長住院時間及增加醫(yī)療費用等，還會影響患者疾病診斷、治療搶救，最終影響患者的生存質(zhì)量。 加強(qiáng)受檢患者的風(fēng)險評估及管理是預(yù)防靜脈外滲的關(guān)鍵。 因此，本研究在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，運用Delphi 法進(jìn)行CT 增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險評估指標(biāo)的構(gòu)建，為臨床護(hù)理實踐在患者檢查前預(yù)防外滲風(fēng)險提供指引，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 理論依據(jù)

在中國《碘對比劑使用指南（第2 版）》［2］，《影像科碘對比劑輸注安全專家共識》［3］，歐洲《guidelines on constrast media-European society of urogenital radiology 》10.0 版［4］以及相關(guān)文獻(xiàn)［5-11］回顧基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)碘對比劑或輸注的技術(shù)（使用高壓注射器、注射流速過高、輸注工具選擇、大劑量/高滲透性對比劑等），患者情況（不能有效溝通、置管靜脈血管的評級、穿刺血管選擇、淋巴和（或）靜脈引流受損、肥胖等）等是碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險因素。 本研究以此為構(gòu)建碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險因素評估指標(biāo)的理論基礎(chǔ)。

1.2 形成評估指標(biāo)構(gòu)建的初稿

課題小組成員包括高級職稱人員2 名，負(fù)責(zé)把握課題方向及質(zhì)量控制；中級職稱人員2 名，負(fù)責(zé)把握課題進(jìn)度；4 名初級職稱人員及1 名研究生，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、確定函詢專家，設(shè)計函詢表、整理數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析。 初步擬成CT 增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險評估指標(biāo)的專家函詢問卷，問卷主要包括三個部分。 第一部分是前言及填表說明，主要介紹本研究的背景，目的與意義。第二部分是函詢專家的基本情況調(diào)查表，主要包括專家的一般資料，對本研究內(nèi)容的熟悉程度及進(jìn)行判斷時的主要依據(jù)來源。 第三個部分是風(fēng)險評估指標(biāo)的主體，包括患者個人因素、護(hù)士因素、碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素3 個一級指標(biāo)與34 個二級指標(biāo)。 ①患者個人因素：10 個指標(biāo)，包括患者意識、配合程度、化療史、放療史、既往病史、外滲史、對護(hù)士置管技術(shù)的滿意程度等。 ②護(hù)士因素：7 個指標(biāo)，包括從事護(hù)理工作年限、有無留置針培訓(xùn)經(jīng)歷、檢查用留置針的置管次數(shù)、文化程度及所在科室等。 ③碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素：17 個指標(biāo)，包括碘對比劑濃度、溫度、注射總量、預(yù)注射流速、注射流速、注射時壓力峰值、留置針種類、型號、置管時間、注射部位、置管靜脈的血管評級、留置針固定、生理鹽水預(yù)注射及是否在可視范圍等。

1.3 Delphi 專家函詢法

1.3.1 專家情況 Delphi 法的函詢專家人數(shù)取決于研究內(nèi)容的規(guī)模，一般函詢專家以15～50 人為宜［12］。專家入選標(biāo)準(zhǔn)： ①在三級甲等綜合醫(yī)院從事護(hù)理管理或放射科護(hù)理或影像技術(shù)工作10年及以上；②中級及以上職稱，且學(xué)歷為本科及以上；③對本研究知情同意，自愿參加且具有較高積極性。 最終納入22名專家，專家基本情況見表1。

1.3.2 兩輪專家函詢 本研究采用郵箱、 微信及電話形式共進(jìn)行2 輪Delphi 法專家函詢。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 依據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合各專家意見，經(jīng)課題小組討論后，增加1 個一級指標(biāo)，3位專家針對一級指標(biāo)提出應(yīng)細(xì)化，將“碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素”分割為“碘對比劑因素”及“靜脈注射相關(guān)因素”。 增加6 個二級指標(biāo)，“患者個人因素”中“身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）”“穿刺部位的局部皮膚狀況”“化療導(dǎo)管類型”；“碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素”中的 “碘對比劑的滲透壓”；“注射用導(dǎo)管類型”“壓力延長管妥善固定”。修改1 個二級指標(biāo)，將“碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素”中“留置針進(jìn)針比例”改為“留置針軟管的外露長度”。 保留8 個二級指標(biāo)，“患者個人因素”中“患者類別（門診/住院）”“化療史”“疾病診斷”“外滲史”；“置管護(hù)士因素”中“檢查所用留置針的置管次數(shù)”“現(xiàn)有職稱”“文化程度”；“碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素”中“留置針種類（Y 型/直型）”，以上指標(biāo)雖不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但考慮其具有放射科?？谱o(hù)理實踐意義，經(jīng)課題小組深入討論后予以保留。 刪除5 個二級指標(biāo)，“患者個人因素”中“手術(shù)史”“對護(hù)士置管技術(shù)的滿意程度”；“置管護(hù)士因素”中“護(hù)理崗位分級”“所在科室”；“碘對比劑靜脈注射相關(guān)因素”中“留置針來源（病房/放射科）”。第一輪函詢結(jié)果經(jīng)課題小組整理后，形成第二輪函詢問卷，包括一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)35 個。

1.3.2.2 第二輪專家函詢 依據(jù)各專家意見，經(jīng)課題小組討論后：刪除4 個二級指標(biāo)，“患者個人因素”中“疾病診斷”“外滲史”；“置管護(hù)士因素”中“現(xiàn)有職稱”“文化程度”；②保留1 個二級指標(biāo)：“患者個人因素”的“患者類別（門診/住院）”，該指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但課題小組結(jié)合本院的護(hù)理工作實際情況，討論后認(rèn)為其具有研究意義，予以保留。 最終構(gòu)建成CT 增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險評估指標(biāo)，包括一級指標(biāo)4 個與二級指標(biāo)31 個：患者個人因素（10 個指標(biāo)）、護(hù)士因素（3 個指標(biāo)）、碘對比劑因素（7 個指標(biāo)）、靜脈注射相關(guān)因素（11 個指標(biāo)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel、IBM SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。 ①專家的一般資料以頻數(shù)與百分比來描述。 ②專家的積極系數(shù)以專家函詢問卷的有效回收率表示，一般應(yīng)在70%以上［13］。 ③專家的權(quán)威系數(shù)以專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù) （Ca） 及熟悉程度（Cs）來決定權(quán)威性（Cr），專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)分為大、中、小，并賦予不同的量化值；對指標(biāo)熟悉程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Cs=1.0 表示很熟悉，Cs=0.8 表示比較熟悉，Cs=0.6 表示一般熟悉，Cs=0.4 表示不太熟悉，Cs=0.2 表示很不熟悉，Cr=（Ca+Cs）/2。 ④專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）反映對全部指標(biāo)評分的一致程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家意見的一致性越高，函詢結(jié)果越可靠。⑤專家函詢各個指標(biāo)采用Likert 5 評分法（不重要=1 分，不太重要=2 分，一般重要=3 分，比較重要=4 分，很重要=5 分），函詢的專家按照自己的理解對各指標(biāo)的相關(guān)性和重要性進(jìn)行評分。 本研究規(guī)定滿分率（Kj）>0.2、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）＜0.25、均數(shù)＞3.5 為納入標(biāo)準(zhǔn)［14］。 對于不在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的指標(biāo)，課題組成員討論后進(jìn)行刪除或修訂或保留；對于專家新增加的指標(biāo)，充分尊重專家意愿，須經(jīng)研究小組討論后決定取舍。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)

本研究兩輪均發(fā)放專家函詢問卷22 份，分別有效回收22 份、20 份，有效回收率為100.00%、90.91%，其中第一輪提出修改意見9 名，占40.91%（9/22）；第二輪提出修改意見3 名，占15.00%（3/20），說明函詢專家對本研究的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù)

第一輪專家判斷系數(shù)0.87，熟悉程度系數(shù)0.93，權(quán)威程度系數(shù)0.90；第二輪專家判斷系數(shù)0.89，熟悉程度系數(shù)0.97，權(quán)威程度系數(shù)0.93。說明本研究函詢專家的權(quán)威性較高，指標(biāo)可信性較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

在兩輪函詢中，除專家建議刪除及小組討論后保留的指標(biāo)外，其余各指標(biāo)協(xié)調(diào)程度的變異系數(shù)（CV）分別為0.06～0.28 與0.09～0.24（見表2），說明專家意見在兩輪函詢后基本趨于一致，對各指標(biāo)認(rèn)可度高， 兩輪的總Kendall’s W 分別為0.425 和0.447，均P<0.001，提示函詢結(jié)果可靠。

2.4 專家函詢的集中程度

第一輪函詢各指標(biāo)的重要性均數(shù)為2.59～4.91，滿分率為0～0.91；第二輪函詢除1 項保留指標(biāo)“患者類別（門診/住院）”外，各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.75～4.80，滿分率為0.25～0.80（見表2），表明函詢結(jié)果的集中程度較高。

表2 第二輪專家函詢后各指標(biāo)重要性賦值與標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率、變異系數(shù)

3 討論

3.1 函詢專家的代表性及函詢結(jié)果的可靠性分析

由表1可見，本研究中的函詢專家來自全國7個省市的三級甲等綜合醫(yī)院，涉及護(hù)理管理、放射科護(hù)理、影像技術(shù)工作專業(yè)人員，且高級職稱占54.55%，說明所選專家具有良好的地域及專業(yè)代表性。 另外，本研究中的專家人數(shù)，符合Delphi 函詢的一般專家人數(shù)要求，經(jīng)過兩輪專家函詢，函詢問卷有效回收率分別為100.00%、90.91%，并且提出修改意見所占比例分別為40.91%、15.00%，說明專家對本研究有較高的關(guān)注度。 兩輪權(quán)威程度分別為0.90、0.93，說明專家權(quán)威性較高，提示構(gòu)建指標(biāo)的可信度高；專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）反映對全部指標(biāo)評分的一致程度，其數(shù)值越接近1，專家意見協(xié)調(diào)水平越高［15］，兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.425、0.447，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），說明兩輪函詢后專家意見逐漸集中，函詢結(jié)果較可靠。

3.2 評估指標(biāo)構(gòu)建的重要性及意義

碘對比劑的安全輸注是順利完成影像檢查的關(guān)鍵［1］。 為達(dá)到更高質(zhì)量的成像效果，國內(nèi)外普遍采用電動高壓注射器瞬時高速的團(tuán)注方法將碘對比劑注入患者靜脈，由于碘對比劑本身具有高滲透、高粘滯度等特性，加之外周淺靜脈壁相對薄弱，極易在高速團(tuán)注的條件下發(fā)生碘對比劑靜脈外滲，其所致?lián)p傷的輕度、中度和重度發(fā)生率分別為94.6%，4.7%和0.8%［16］。 中重度外滲后會引起軟組織缺損，繼發(fā)性傷口感染、膿腫、組織粘連，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征和截肢等嚴(yán)重后果［17］，這給護(hù)理人員的臨床工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。 因此，輸注碘對比劑前做好風(fēng)險因素的評估和識別是預(yù)防靜脈外滲的重要環(huán)節(jié)。 本研究通過Delphi 法構(gòu)建的CT 增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險的評估指標(biāo)，一方面，將其應(yīng)用于臨床實踐，篩選出風(fēng)險因素，可幫助醫(yī)護(hù)人員及時有效識別風(fēng)險，提高護(hù)理工作主動性；另一方面，通過對風(fēng)險因素分析，制定外滲護(hù)理管理實踐指引發(fā)放至臨床科室，可提高醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通與配合，這對于保護(hù)患者安全，降低CT 增強(qiáng)檢查碘對比劑靜脈外滲有重要意義。

3.3 評估指標(biāo)構(gòu)建的實用性

目前，臨床工作中缺乏詳細(xì)、全面的碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險評估指標(biāo)，導(dǎo)致對潛在外滲風(fēng)險的評估不夠充分。 本研究在基于相關(guān)理論的基礎(chǔ)上將風(fēng)險因素歸類細(xì)化而形成4 個一級指標(biāo)，分別為患者個人因素、置管護(hù)士因素、碘對比劑因素及靜脈注射相關(guān)因素。①患者個人因素。研究報道，住院患者、無意識、不合作的患者［18］，接受放療和/或化療的癌癥患者、既往有動脈粥樣硬化、糖尿病或結(jié)締組織疾病等疾病的患者［19］外滲發(fā)生率高；管腔細(xì)窄、變硬、彈性下降及脆性大的血管易發(fā)生外滲［20］；而采用PICC輸注化療藥物可以更好保護(hù)外周血管，避免受到刺激及損傷［21］。 根據(jù)患者以上情況進(jìn)行評估，并給予積極的預(yù)防，在降低外滲風(fēng)險的同時也能提高護(hù)士工作的主動性與預(yù)見性。②護(hù)士因素。 研究報道［22］，一針見血的靜脈穿刺技術(shù)是評價護(hù)士技能水平的標(biāo)準(zhǔn)，高年資護(hù)士的置管成功率高于低年資護(hù)士；而靜脈留置針的培訓(xùn)經(jīng)歷可提高護(hù)士的血管評估能力與規(guī)范其穿刺技能，從而避免因反復(fù)穿刺造成血管損傷而導(dǎo)致外滲。③碘對比劑因素。研究報道，碘對比劑的高濃度、高粘滯度、高滲透壓在高壓快速團(tuán)注下，易發(fā)生外滲［23］；而碘對比劑加溫變暖可降低粘滯度［24］。 選擇科學(xué)的注射速率，加強(qiáng)藥品的規(guī)范化使用與管理，在保證高質(zhì)量成像效果的同時也可以預(yù)防靜脈外滲的風(fēng)險。 ④靜脈注射相關(guān)因素。 研究報道［10，25］，合理選擇留置針的種類、留置針型號、注射部位、妥善固定、采用生理鹽水預(yù)注射及密切監(jiān)測可以預(yù)防外滲的發(fā)生。 結(jié)合患者自身情況，制定合理的靜脈注射方案，最大程度保證患者的注射安全是本研究構(gòu)建此維度的目的。 本研究構(gòu)建的4 個一級指標(biāo)，其是針對不同環(huán)節(jié)下指導(dǎo)應(yīng)該如何進(jìn)行風(fēng)險評估，利于護(hù)士有效獲取風(fēng)險點，做好個性化的預(yù)防，實用性強(qiáng)。

3.4 評估指標(biāo)構(gòu)建的局限性及展望

與此同時，由于受時間、精力、知識水平等因素的限制，本研究可能存在文獻(xiàn)檢索不全或?qū)δ承┫嚓P(guān)因素指標(biāo)的內(nèi)容討論不夠深入，專家意見尚未形成一致。今后的研究中將基于循證，對有爭議的指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步專家函詢，同時將該風(fēng)險評估指標(biāo)進(jìn)行多中心驗證，進(jìn)一步驗證其科學(xué)性、實用性。

4 結(jié)論

本研究在文獻(xiàn)綜述結(jié)合小組討論的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵守Delphi 研究方法構(gòu)建的CT 增強(qiáng)檢查中碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險評估指標(biāo)。 經(jīng)統(tǒng)計分析，函詢結(jié)果可靠，專家的積極程度、權(quán)威程度、集中程度及協(xié)調(diào)程度均較高，具有科學(xué)性與實用性，可為護(hù)理人員預(yù)防患者碘對比劑靜脈外滲提供有效的管理評估工具。