益氣通竅丸（芪丹鼻敏丸）治療季節(jié)性變應性鼻炎（肺脾氣虛型）III期臨床研究

滑東方 滑鍵林

摘要：益氣通竅丸是在臨床經(jīng)驗方基礎上研制的中藥新藥復方制劑，可益氣固表，散風通竅。用于季節(jié)性變應性鼻炎中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛。證見鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞、乏力，納差、惡風、怕冷、舌淡、苔白、脈弱。根據(jù)國家相關(guān)要求開展了隨機、雙盲、安慰劑平行對照的多中心臨床試驗，經(jīng)治療后試驗組、對照組的全鼻綜合癥狀與局部體征變化率：試驗組顯效率為69.47%，有效率25.26%;對照組顯效率3.26%，有效率8.70%，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。各組均未發(fā)生導致脫落的不良事件。各組均未發(fā)生嚴重不良事件。受試者治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、大便常規(guī)、心電圖、免疫功能檢查（血沉、IgA、IgM、IgG）等檢查結(jié)果無明顯變化。以上結(jié)果表明本品治療季節(jié)性變應性鼻炎（肺脾氣虛型），能有效緩解全鼻綜合癥狀、眼部伴隨癥狀以及局部體征，改善生活質(zhì)量，且安全性良好。

關(guān)鍵詞：益氣通竅 變應性鼻炎 肺脾氣虛 臨床研究

【中圖分類號】 R765.21 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--03

2021年 9月13日，國家藥品監(jiān)督管理局批準了益氣通竅丸的上市注冊申請，為季節(jié)性過敏性鼻炎患者提供了一種新的治療選擇。益氣通竅丸是在臨床經(jīng)驗方基礎上研制的中藥新藥復方制劑，開展了隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗，結(jié)果顯示可用于季節(jié)性過敏性鼻炎中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛證的治療。天津東方華康醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司為該品種的藥品上市許可持有人?，F(xiàn)對其三期臨床研究進行報告。供同道參考。

1、試驗題目

隨機雙盲、高低劑量平行對照、多中心臨床研究評價芪丹鼻敏丸治療季節(jié)性變應性鼻炎（肺脾氣虛型）的有效性和安全性Ⅲ期臨床試驗。

2、 臨床批件文號

國家食品藥品監(jiān)督管理局新藥臨床研究批件2009L01133。

3、 主要研究者和臨床試驗單位

4、 試驗起止日期

試驗開始日期：2013年04月03日（第一例受試者篩選日期）;

試驗結(jié)束日期：2013年09月26日（最后一例受試者出組日期）。

研究自查完成日期：2017年10月。

5、 試驗目的及觀察指標

試驗目的：評價芪丹鼻敏丸治療季節(jié)性變應性鼻炎（肺脾氣虛型）的有效性和安全性。

療效指標：主要療效指標：全鼻綜合癥狀評分（TNSS）的變化值。次要療效指標：全鼻綜合癥狀及局部體征變化率;眼部伴隨癥狀評分變化值;局部體征（鼻腔檢查）評分變化值;中醫(yī)證侯評分變化值;單項癥狀消失率;生活質(zhì)量變化值;全鼻綜合癥狀緩解時間。

安全性指標：血常規(guī)、肝功五項（ALT、AST、ALP、γ-GT、TBiL）、腎功能（Cr、BUN）、血糖、血沉、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖及不良事件等。

6、 功能主治及適應癥

益氣固表，散風通竅。用于季節(jié)性變應性鼻炎中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛。證見鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞、乏力，納差、惡風、怕冷、舌淡、苔白、脈弱。

7、 試驗總體設計

本研究采用隨機雙盲、高低劑量平行對照的方法，總療程2周，分別于篩選期、基線、首次服藥后1周、2周進行訪視，在末次服藥后進行療效評估。對臨床癥狀消失的受試者于末次服藥結(jié)束后1周進行電話隨訪。

8、試驗人群

試驗人群為年齡在18-60歲之間，確診為季節(jié)性變應性鼻炎的患者，病程≥2年，符合中醫(yī)肺脾氣虛辨證標準，自愿簽署知情同意書的患者。

9、給藥方案

高劑量組：芪丹鼻敏丸，規(guī)格：每20丸重3g，相當于飲片9.12g。20丸/次，飯后半小時溫水送服，3次/日，連服14天。

低劑量組：芪丹鼻敏丸模擬劑，規(guī)格：每20丸重3g，相當于飲片0.9g 。20丸/次，飯后半小時溫水送服，3次/日，連服14天。

10、評價標準

■主要療效指標

全鼻綜合癥狀評分（TNSS）的變化值

■次要療效指標

☆全鼻綜合癥狀及局部體征變化率

☆眼部伴隨癥狀評分變化值

☆局部體征（鼻腔檢查）評分變化值

☆中醫(yī)證侯評分變化值

☆單項癥狀消失率

☆生活質(zhì)量變化值

☆全鼻綜合癥狀緩解時間

■安全性指標：血常規(guī)、肝功五項（ALT、AST、ALP、γ-GT、TBiL）、腎功能（Cr、BUN）、血糖、血沉、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖及不良事件等。

11.統(tǒng)計分析方法

11.1一般原則

所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計意義。（特別說明的除外）。

計量資料用均數(shù)、中位數(shù)、標準差、最大值、最小值、25%和75%分位數(shù)進行統(tǒng)計描述;計數(shù)資料或等級資料用頻數(shù)、頻率表述。

11.2病例特征

11.2.1入組及完成情況

總結(jié)各中心入組及完成病例數(shù)，列出脫落病例的清單。

11.2.2一般信息與基線特征

對受試者的人口學特征及一般情況（包括年齡、性別、體重、血壓、脈搏、體溫、呼吸）、病程、本次發(fā)病時間、誘因、治療史、個人過敏史、家族變態(tài)反應史和合并疾病等進行統(tǒng)計學描述。基線定義為治療前（0天）。根據(jù)變量的分布特征，采用方差分析/秩和檢驗對患者的年齡、體重、血壓、脈搏、體溫、呼吸、病程、本次發(fā)病時間等定量數(shù)據(jù)進行比較;采用卡方檢驗/Fisher確切概率檢驗對患者的性別、誘因、治療史、個人過敏史、家族變態(tài)反應史和合并疾病等分類變量進行比較。

11.3療效評價

11.3.1主要療效評價

全鼻綜合癥狀總分：描述全鼻綜合癥狀總分從基線至治療后1周、2周的變化，采用t檢驗對兩組間的差異進行比較，按中心合計和各分中心分別列出。治療前后變化值的組間比較擬合協(xié)方差分析模型進行評價，分析時以基線值作為協(xié)變量，考慮中心效應。根據(jù)模型計算各組最小二乘均數(shù)（LSMEANS）及兩組間最小二乘均數(shù)差值的Tukey法校正的95%可信區(qū)間，用以比較兩組間的統(tǒng)計學差異。為考察中心的一致性，還將單獨擬合一個協(xié)方差分析模型，模型中除考慮上述因素外，還考慮中心與分組的交互作用，并在0.10水平判斷交互項是否有意義，即：是否存在交互作用。

11.3.2次要療效評價

（1）全鼻綜合癥狀與局部體征療效

分別計算全鼻綜合癥狀與局部體征各級療效的例數(shù)及百分數(shù)，按中心合計和各分中心分別列出。采用考慮中心效應的單向有序CMH-χ2檢驗對全鼻綜合癥狀與局部體征療效進行組間比較。

描述全鼻綜合癥狀與局部體征總分從基線至治療后1周、2周的變化，采用t檢驗對兩組間的差異進行比較。治療前后變化值的組間比較擬合協(xié)方差分析模型進行評價，分析時以基線值作為協(xié)變量，考慮中心效應。根據(jù)模型計算各組最小二乘均數(shù)（LSMEANS）及兩組間最小二乘均數(shù)差值的Tukey法校正的95%可信區(qū)間，用以比較兩組間的統(tǒng)計學差異。為考察中心的一致性，還將單獨擬合一個協(xié)方差分析模型，模型中除考慮上述因素外，還考慮中心與分組的交互作用，并在0.10水平判斷交互項是否有意義，即：是否存在交互作用。

分別描述全鼻綜合癥狀各單項評分（包括鼻癢、流涕、噴嚏和鼻塞）從基線至治療后1周、2周的變化，采用配對符號秩檢驗對其治療前后的變化進行統(tǒng)計學比較，采用單向有序CMH-χ2檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學檢驗。

（2）眼部伴隨癥狀評分

描述眼部伴隨癥狀總分從基線至治療后1周、2周的變化，采用t檢驗對兩組間的差異進行比較。治療前后變化值的組間比較擬合協(xié)方差分析模型進行評價，分析時以基線值作為協(xié)變量，考慮中心效應。根據(jù)模型計算各組最小二乘均數(shù)（LSMEANS）及兩組間最小二乘均數(shù)差值的Tukey法校正的95%可信區(qū)間，用以比較兩組間的統(tǒng)計學差異。為考察中心的一致性，還將單獨擬合一個協(xié)方差分析模型，模型中除考慮上述因素外，還考慮中心與分組的交互作用，并在0.10水平判斷交互項是否有意義，即：是否存在交互作用。

分別描述眼部伴隨癥狀各單項評分（包括流淚、眼癢和結(jié)膜充血）從基線至治療后1周、2周的變化，采用配對符號秩檢驗對其治療前后的變化進行統(tǒng)計學比較，采用單向有序CMH-χ2檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學檢驗。

（3）局部體征評分

描述局部體征評分從基線至治療后1周、2周的變化，采用配對符號秩檢驗對其治療前后的變化進行統(tǒng)計學比較，采用單向有序CMH-χ2檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學檢驗。

（4）中醫(yī)證候積分

描述中醫(yī)證候積分從基線至治療后1周、2周的變化，采用t檢驗對兩組間的差異進行比較。治療前后變化值的組間比較擬合協(xié)方差分析模型進行評價，分析時以基線值作為協(xié)變量，考慮中心效應。根據(jù)模型計算各組最小二乘均數(shù)（LSMEANS）及兩組間最小二乘均數(shù)差值的Tukey法校正的95%可信區(qū)間，用以比較兩組間的統(tǒng)計學差異。為考察中心的一致性，還將單獨擬合一個協(xié)方差分析模型，模型中除考慮上述因素外，還考慮中心與分組的交互作用，并在0.10水平判斷交互項是否有意義，即：是否存在交互作用。

分別描述中醫(yī)次癥各單項評分（包括乏力、腹脹、惡風和便溏）從基線至治療后1周、2周的變化，采用配對符號秩檢驗對其治療前后的變化進行統(tǒng)計學比較，采用單向有序CMH-χ2檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學檢驗。

（5）單項癥狀消失率

分別計算TNSS單項（包括鼻癢、流涕、噴嚏、鼻塞）、眼部伴隨癥狀單項（包括流淚、咽癢、結(jié)膜充血）、中醫(yī)次癥單項（包括乏力、惡風、腹脹、便溏）和局部體征等各項消失的例數(shù)及百分數(shù)，采用考慮中心效應的雙向無序CMH-χ2檢驗對組間差異進行統(tǒng)計學比較?；€無此項癥狀者不納入消失率計算。

（6）全鼻綜合癥狀緩解時間

采用Kaplan-Meier法計算全鼻綜合癥狀緩解時間的25%、50%、75%分位數(shù)，采用Log-rank檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學比較。

（7）生活質(zhì)量評分

描述生活質(zhì)量評分從基線至治療后1周、2周的變化，采用配對符號秩檢驗對其治療前后的變化進行統(tǒng)計學比較，采用單向有序CMH-χ2檢驗對兩組間差異進行統(tǒng)計學檢驗。

11.4安全性評價

11.4.1患者暴露情況

研究時間與暴露時間：研究時間與暴露時間分別按以下方法計算：

研究時間（天）=（研究結(jié)束日期-研究開始日期）+1

治療時間（天）=（用藥結(jié)束日期-用藥開始日期）+1

11.4.2安全性評價指標

不良事件，實驗室檢查，ECG檢查和生命體征等。

不良事件于每次訪視時進行評定，實驗室檢查、ECG和生命體征分別于治療前后進行評定。安全性評價指標全部采用安全性人群進行評價。

11.4.3安全性評價方法

不良事件的種類、發(fā)生頻率以及與研究藥物的關(guān)系等將列表描述。對因不良事件而中止研究以及出現(xiàn)重度或嚴重不良事件的病例加以特別的注明。

對實驗室檢查、ECG以治療前后交叉表（根據(jù)正常值范圍和研究者對臨床意義的判斷）的形式列出所有完成的檢查項目及描述性統(tǒng)計量。治療后異常的檢查項目將以清單形式列出。

12.基線可比性分析結(jié)果

治療前兩組之間年齡、體重、性別、生命體征、病程、誘因、過敏史、過敏原等一般資料均具可比性（P>0.05）。治療前兩組之間主要臨床癥狀總積分、眼部伴隨癥狀總積分、中醫(yī)證候總積分均具有可比性（P>0.05）。

13.有效性結(jié)果

PPS人群中，經(jīng)治療后試驗組、對照組的全鼻綜合癥狀、眼部伴隨癥狀、局部體征、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量均有改善。

全鼻綜合癥狀總分：試驗組TNSS總分從基線的8.36±1.28，治療1周后降低了4.04±2.16，治療2周后降低了5.92±2.09;對照組從基線的8.24±1.21，治療1周后降低了1.11±1.87，治療2周后降低了0.90±1.88。試驗組顯著高于對照組，組間比較均有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。

全鼻綜合癥狀與局部體征變化率：試驗組顯效率為69.47%，有效率25.26%;對照組顯效率3.26%，有效率8.70%，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。

眼部伴隨癥狀總分：治療后眼部伴隨癥狀總分，試驗組從基線的3.46±1.83降低到0.72±1.22，下降了2.74±1.77;對照組從基線的3.55±1.95降低到2.63±1.92，下降了0.92±1.38，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。

局部體征（鼻腔檢查）評分變化值：與基線相比，局部體征（鼻腔檢查）評分變化值：試驗組共285例，其中5例（1.75）降低3分，93例（32.63）降低2分，147例（51.58）降低1分，39例（13.68）不變，1例（0.35%）上升1分;對照組共92例，其中0例（0.00%）降低3分，2例（2.17%）降低2分，20例（21.74%）降低1分，69例（75.00%）不變，1例（1.09%）上升1分，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。

中醫(yī)證候積分變化值：試驗組中醫(yī)證候積分從基線的10.83±1.47，治療1周后降低5.14±2.50，治療2周后降低了7.62±2.52;對照組從基線的10.78±1.48，治療1周后降低了1.46±2.06，治療2周后降低了1.53±2.28，試驗組療效顯著高于對照組，且中醫(yī)證候的變化趨勢與全鼻綜合癥狀變化趨勢基本一致，組間比較均有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。

單項癥狀消失率：治療2周后，各項單項癥狀消失率試驗組在31.69%-85.71%之間，對照組在1.09%-40%之間，試驗組療效高于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。

生活質(zhì)量變化：治療后，試驗組、對照組的生活質(zhì)量均有一定程度的改善，試驗組改善程度較對照組顯著，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。

全鼻綜合癥狀緩解時間：中位全鼻綜合癥狀緩解時間：試驗組為6.00天，對照組在試驗期間未觀測到，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。

以上結(jié)果各中心之間無明顯差異，F(xiàn)AS人群的結(jié)果與PPS基本一致。

14.安全性結(jié)果

試驗組360例中有13例共發(fā)生16次不良事件，發(fā)生率為3.61%;對照組119例中有2例共發(fā)生2次不良事件，發(fā)生率為1.68%;兩組間無統(tǒng)計學差異（P=0.3775）。

其中試驗組與研究藥物有關(guān)的不良事件1例次，發(fā)生率為0.28%。該受試者為02中心418號，男性，32歲，受試者8月20日入組，9月4日出組時發(fā)生上呼吸道感染，血常規(guī)白細胞計數(shù)10.36×109/L，程度為輕度，未進行治療，自行緩解，研究者判定與試驗藥物可能無關(guān)。同時受試者在出組時血生化檢測顯示：ALT 70 U/L，AST 51.8 U/L（基線結(jié)果：ALT 25.1 U/L，AST 26 U/L），研究醫(yī)生判定為不良事件肝功能異常，出組后5天（9月9日）復查血生化，結(jié)果顯示ALT 64.7 U/L，AST 46.3 U/L，出組后12天（9月16日）再次復查ALI結(jié)果為 46.3 U/L，研究者判定肝功能異常與試驗藥物可能有關(guān)。對照組未發(fā)生與研究藥物有關(guān)的不良事件。

各組均未發(fā)生導致脫落的不良事件。各組均未發(fā)生嚴重不良事件。

受試者治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、大便常規(guī)、心電圖、免疫功能檢查（血沉、IgA、IgM、IgG）等檢查結(jié)果無明顯變化。

15.結(jié)論

以上結(jié)果表明本品治療季節(jié)性變應性鼻炎（肺脾氣虛型），能有效緩解全鼻綜合癥狀、眼部伴隨癥狀以及局部體征，改善生活質(zhì)量，且安全性良好。

16、討論：

（1）、益氣通竅丸是由黃芪、防風、蜜麻黃、辛夷、白芷、白術(shù)、茯苓、柴胡、當歸、牡丹皮、五味子、烏梅、黃芩、甘草。制成的中藥復方制劑，有益氣固表，散風通竅的功能。用于季節(jié)性過敏性鼻炎中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛證，癥見鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞、乏力、納差、惡風、怕冷，舌淡、苔白、脈弱。

過敏性鼻炎是常見的過敏性疾病。根據(jù)發(fā)病的時間不同，可分為季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎兩大類。季節(jié)性過敏性鼻炎常由季節(jié)性致敏物引起，如花粉，故也稱花粉癥，患者只在有關(guān)花粉的播散季節(jié)發(fā)病，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕、眼癢，眼紅，流淚等。

過敏性鼻炎屬祖國醫(yī)學“鼻鼽”的范疇，以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏為臨床特征。中醫(yī)認為，過敏性鼻炎屬本虛標實性疾病?；颊咄伢w稟賦不足，復感外邪。“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。該病因由肺脾腎三臟虛損，外因由風、寒等六淫之邪侵襲為患。本方以益氣固表，散風通竅為治則。方中黃芪、防風為君藥，二藥相配，黃芪得防風固表而不留邪，防風得黃芪祛邪而不傷正;辛夷、白芷、麻黃、當歸、牡丹皮、柴胡、白術(shù)共為臣藥，補益氣血，解表散寒，疏肝解郁，健脾除濕，滋陰養(yǎng)陽，顧護脾腎氣血表里，改善患者體質(zhì)以治本，助君藥益氣固表疏風散寒除濕;五味子、烏梅、黃芩共為佐藥，三藥共佐主藥斂肺止涕， 清熱燥濕;甘草為使藥，可調(diào)和諸藥引藥入經(jīng)。諸藥合力共奏益氣固表，健脾除濕，滋陰養(yǎng)陽，散風通竅，標本兼治之功。

（2）、該藥的非臨床藥效學實驗結(jié)果顯示：本品可抑制卵蛋白引起的小鼠以及豚鼠鼻粘膜毛細血管通透性增加，可減少卵白蛋白誘導的豚鼠過敏性支氣管痙攣持續(xù)時間。

大鼠重復給藥毒性實驗結(jié)果顯示：大鼠24周重復給藥毒性試驗劑量為33.75、67.5、135g生藥/kg，高劑量組動物可見血糖升高，脾臟和肺臟系數(shù)降低。

（3）.臨床與統(tǒng)計評價

支持其上市的Ⅲ期關(guān)鍵性試驗的結(jié)果可支持本品的有效性和安全性評價。Ⅲ期臨床研究的主要療效指標結(jié)果顯示，試驗組相較于安慰劑組可以得到優(yōu)效的結(jié)論。使用不同缺失值處理方法的敏感性分析也可得到試驗組優(yōu)于安慰劑組的結(jié)論。同時對研究者評分和受試者評分進行一致性分析，結(jié)果顯示兩者評分有較好的一致性。

Ⅲ期研究主要療效指標的評價方法為治療后全鼻綜合癥狀評分減去基線全鼻綜合癥狀評分的差值。由于過敏性鼻炎癥狀受過敏原等多種因素影響，不同治療周期評分與單次評分不同，故根據(jù)不同治療周期評分的情況，對療效進行敏感性分析，結(jié)果顯示試驗組療效優(yōu)于安慰劑組。

參考文獻：

1.《變態(tài)反應性鼻炎治療藥物臨床研究指導原則》（FDA 制訂）

2.《變應性鼻炎診斷和治療指南》 （2009 年全國鼻部感染與變態(tài)反應專題學術(shù)會議制定）

3.《變應性鼻炎的診治原則》（中華耳鼻咽喉科雜志 2005 年第 3 期）

4.《抗變態(tài)反應性藥臨床試驗方案要點》（中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志 張宏譽）

5.《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》（中國中醫(yī)藥出版社 王士貞主編）

6.《咪唑斯汀治療 SAR 臨床總結(jié)》（中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志 黃志剛等）

作者簡介：滑東方，男，主任醫(yī)師，執(zhí)業(yè)藥師，1949年11月出生，大學學歷