按疾病診斷組付費辦法比較研究

■文／陳德賢

采用何種付費辦法，是觀察按疾病診斷相關分組付費（DRG）效果的重要環(huán)節(jié)，某個病組的醫(yī)保支付標準就是權重與費率的乘積（或點數(shù)與點值的乘積），某個病例的實際住院費用可能高于、等于或是低于支付標準，確定醫(yī)保、個人、醫(yī)院對醫(yī)療費用的分擔責任，是DRG 付費必須研究解決的問題。為便于分析，本文只考慮在實際住院費用高于支付標準情況下，統(tǒng)籌基金支付、個人負擔、醫(yī)院負擔該如何計算。

三種辦法的具體含義

為降低分析的復雜性，以職工醫(yī)保為例，假設：（1）只有醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，沒有大病保險和公務員醫(yī)療補助支付；（2）住院總費用為M，按DRG 付費計算的醫(yī)保支付標準為“B=權重×費率，且M ＞B”，令“B=r×M，且 0 ＜r＜1”；（3）目錄外費用占總費用的比例為t1，則目錄外費用等于“t1×M”；乙類藥品和支付部分費用的診療項目的首付費用（簡稱乙類首付費用）占總費用的比重為t2，則乙類首付費用等于“t2×M”；（4）按項目付費時，起付線為0，統(tǒng)籌基金支付比例為K（不按醫(yī)療費用的高低分段設計統(tǒng)籌基金支付比例）。

根據(jù)全國各地DRG 付費具體實施情況，本文歸納出住院費用在醫(yī)保（統(tǒng)籌基金）、個人、醫(yī)院之間分擔的三種典型辦法（見表1）。

比較分析三種辦法

一、辦法一

全口徑統(tǒng)籌基金支付比例

1.按辦法一計算的統(tǒng)籌基金支出

這個公式有兩層含義，一是認為在支付標準以內(nèi)，醫(yī)療費用的構成（即目錄外費用占比、乙類首付占比）與實際總費用的構成完全一致，其中“B×（1-t1-t2）”就是支付標準減去支付標準以內(nèi)的目錄外費用、乙類首付費用以及起付線（這里假設為0）后的余額，這個數(shù)值再乘以統(tǒng)籌基金支付比例K，就是按辦法一計算的應支付的統(tǒng)籌基金。二是對同一個病組不同病例來說，B（支付標準）與K（統(tǒng)籌基金支付比例）均為定數(shù), G1的大小僅與t1、t2有關，含義是某個病例目錄外費用、乙類首付費用占比越大，統(tǒng)籌基金支付越少。

表1 住院費用在統(tǒng)籌基金、個人、醫(yī)院之間分擔的三種辦法

2.按辦法一計算的個人負擔為：

3.按辦法一計算的醫(yī)院收入為：

這個結論說明，在辦法一的情況下，按DRG 付費計算的統(tǒng)籌基金支出與個人負擔之和不等于支付標準。按理講，醫(yī)保支付標準為B，醫(yī)院得到的收入就應該是B，但是通過上面的計算可知，醫(yī)院得到的收入S1不等于B（按DRG 付費計算出的支付標準），從這一點來看，辦法一是不合理的。出現(xiàn)上述情況的原因是，統(tǒng)籌基金支出等于 “B×C1”，而個人負擔等于“M×（1-C1）”，即統(tǒng)籌基金支出以支付標準為計算基礎，個人負擔以實際總費用為計算基礎。

4.按辦法一計算的醫(yī)院負擔為：

“M-B”為實際總費用與醫(yī)保支付標準的差額，C1為全口徑統(tǒng)籌基金支付比例?？梢姡t(yī)院負擔的費用，就是因實際總費用超出醫(yī)保支付標準，統(tǒng)籌基金少支出的部分（與項目付費比較），這個結論較容易理解。

二、辦法二

合規(guī)費用統(tǒng)籌基金支付比例

1.按辦法二計算的統(tǒng)籌基金支出為：

2.按辦法二計算的個人負擔為：

其中，“M（1-t1-t2）×K”為按項目付費計算的統(tǒng)籌基金支出。

3.按辦法二計算的醫(yī)院收入為：

這個公式的含義是，醫(yī)院收入低于實際總費用，少收入的部分“（M-B）×K”就是因實際總費用超出支付標準，統(tǒng)籌基金少支出的部分（與項目付費比較）?？梢?，醫(yī)院收入S2不等于支付標準B，這說明辦法二也是不合理的，因為沒有體現(xiàn)出DRG 付費計算的支付標準的作用。

4.按辦法二計算的醫(yī)院負擔為：

這個公式的含義是，醫(yī)院承擔的部分，就是因實際總費用超出支付標準，統(tǒng)籌基金少支出的部分。

三、辦法三

1.按項目付費計算的非統(tǒng)籌基金支付等于實際總費用減去按項目付費計算的統(tǒng)籌基金支付，這也是按項目付費計算的個人負擔。

2.按辦法三計算的統(tǒng)籌基金支出為：

3.按辦法三計算的醫(yī)院收入為：

根據(jù)辦法三統(tǒng)籌基金支出的計算公式可知，按DRG 付費的統(tǒng)籌基金支出等于醫(yī)保支付標準減去按項目付費計算的非統(tǒng)籌基金支出，所以醫(yī)院的收入一定等于醫(yī)保支付標準。這說明辦法三是比較合理的，充分體現(xiàn)了醫(yī)保支付標準的含義，即統(tǒng)籌支付加上非統(tǒng)籌支付（個人支付），等于支付標準。

4.按辦法三計算的醫(yī)院負擔為：

上面公式的含義是超出支付標準的費用全部由醫(yī)院負擔，這是非常合理的。

由此，筆者通過兩個計算實例，按三種不同的辦法分別計算了統(tǒng)籌基金支付、個人負擔、醫(yī)院負擔情況，兩個實例的實際住院總費用M 均為20000 元，r 為0.8，即按DRG 付費支付標準B 為16000 元，目錄外費用占總費用的比例t1為0.05，即目錄外費用為1000 元，乙類首付費用占總費用的比重t2為0.15，即乙類首付費用3000 元。其中，第一個例子沒有起付線，第二個例子起付線為600 元，但無論有無起付線都不影響結論的正確性（見表2）。

從個人負擔來看，上述三種辦法在計算個人負擔時，均是采取按項目付費的辦法，這也是全國各地普遍采取的辦法，這種做法是否科學合理值得研究。在DRG 付費情況下，如果個人負擔依然采取按項目付費的辦法計算，個人并沒有得到DRG 付費的紅利（在不考慮醫(yī)院主動控費的情況下）。在單病種付費情況下，個人得到了支付方式改革的紅利，因為在實際費用大于支付標準時，統(tǒng)籌基金和個人均按支付標準的一定比例支付，超出部分由醫(yī)院承擔；在實際費用小于支付標準時，統(tǒng)籌基金按支付標準的一定比例支付，個人按支付標準的一定比例支付，或據(jù)實支付。

從支付標準的落實情況來看，某個病組的支付標準就是權重乘以費率，這個支付標準無論在統(tǒng)籌基金和個人之間如何分擔，醫(yī)院得到的收入等于支付標準是支付標準得到落實的判斷準則，在上述三種辦法中 ，只有第三種辦法體現(xiàn)了這一準則。

表2 三種辦法下統(tǒng)籌基金支付、個人負擔、醫(yī)院負擔的計算實例 （單位：元）

表3 三種支付辦法下的基金支出、個人負擔和醫(yī)院負擔

醫(yī)療費用如何分擔值得深思

筆者通過三種支付辦法的比較，總結出統(tǒng)籌基金支出、個人負擔、醫(yī)院收入、醫(yī)院負擔的情況（見表3）。

從統(tǒng)籌基金支付來看，雖然都是按DRG 付費，但統(tǒng)籌基金支付的具體算法不同，統(tǒng)籌基金支出的具體數(shù)額也有差異，可以證明，從辦法一到辦法三，統(tǒng)籌基金支出依次減少。

從醫(yī)院的負擔來看，由于統(tǒng)籌基金支付的具體算法不同，所以醫(yī)院的負擔也有差異，從辦法一到辦法三，醫(yī)院的負擔依次加重。

綜上，在DRG 付費改革中，住院總費用如何在醫(yī)保（統(tǒng)籌基金和大病保險支出）、個人、醫(yī)院之間科學合理分擔，是一個需要深思的問題。