集束化管理暖箱策略在新生兒醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果

陳玥,張馨心,金炫博（.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,北京 00045;2.首都醫(yī)科大學(xué),北京 00069）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unite，NICU）是收治早產(chǎn)兒、低體重兒等危重新生兒的重要場(chǎng)所。使用暖箱的危重新生兒由于自身生理特點(diǎn)、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、抵抗力低且暖箱的溫度和濕度適宜微生物的繁殖，極易發(fā)生醫(yī)院感染[1-3]。研究表明，NICU的新生兒一旦發(fā)生醫(yī)院感染會(huì)導(dǎo)致延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]，增加治療難度[5]，影響其生長(zhǎng)發(fā)育甚至引發(fā)死亡[6]，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院感染的研究多集中于危險(xiǎn)因素分析[8-10]、病原菌的分布及耐藥性[11-12]等方面，而少有關(guān)于集束化管理暖箱策略防控醫(yī)院感染的報(bào)道。本研究證實(shí)集束化管理暖箱策略能有效降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率，提高NICU暖箱及各部件的標(biāo)本合格率，減少細(xì)菌定植，具有臨床參考意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年3月的390例使用暖箱的新生兒為研究對(duì)象。男228例，占58.46%；女162例，占41.54%，排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫缺陷的新生兒；患有嚴(yán)重感染性疾病的新生兒；氣管插管的新生兒[13]；暖箱使用時(shí)間<4d的新生兒[14]。按照入院時(shí)間順序，2019年10月-2020年6月采用常規(guī)管理暖箱模式的190例新生兒為對(duì)照組，2020年7月-2021年3月采用集束化管理暖箱策略的200例新生兒為實(shí)驗(yàn)組。暖箱的品牌、廠家、規(guī)格（均為GiraffeOmniBEd）完全一致。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、出生體重、出生身長(zhǎng)、入院年齡、疾病種類的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組新生兒的一般資料

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)暖箱管理方法，實(shí)驗(yàn)組采用集束化管理暖箱策略。

1.2.1 常規(guī)暖箱管理方法 根據(jù)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》、《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作指引（2019版）》，常規(guī)進(jìn)行暖箱的使用及維護(hù)管理。

1.2.2 集束化管理暖箱策略 在常規(guī)暖箱管理方法的基礎(chǔ)上，制定集束化管理暖箱策略：①建立感染管理護(hù)理組：由負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制的專職人員對(duì)工作五年以上具有護(hù)師職稱的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核合格率為100%的責(zé)任護(hù)士建立感控小組，一共3名感控護(hù)士；②感染管理護(hù)理組職責(zé)：負(fù)責(zé)全科責(zé)任護(hù)士的手衛(wèi)生的監(jiān)督、無(wú)菌操作的監(jiān)督、感染相關(guān)標(biāo)本的采集、對(duì)標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行反饋和總結(jié)；③病室環(huán)境消毒：每天用含氯500mg/L的消毒液對(duì)NICU室內(nèi)的地面和物體表面進(jìn)行擦拭消毒，然后通風(fēng)30min，2次/天；④自患兒入院后，暖箱專人專用；⑤醫(yī)護(hù)人員“五時(shí)刻”七步洗手后，帶上乳膠手套，再次用消毒液七步洗手；⑥暖箱的每日消毒：每日使用伽瑪消毒巾對(duì)使用暖箱的內(nèi)外壁進(jìn)行擦拭消毒，擦拭順序自上而下，自內(nèi)向外。暖箱單面擦拭完畢后，即更換消毒巾。然后用清水毛巾以同樣方法擦拭，最后用無(wú)菌毛巾擦干；⑦每周一以及在患兒出院時(shí)，更換并終末消毒暖箱：取下可拆卸的各種零部件用含氯500mg/L消毒液浸泡30min；暖箱罩、暖箱床、暖箱水槽的內(nèi)外表面、控制面板、升降按鈕、把手和機(jī)架等不能浸泡部件采用含氯500mg/L消毒液自上而下、自內(nèi)向外擦拭消毒，再用清水以同樣方法擦拭，最后用無(wú)菌毛巾擦干。然后將所有浸泡消毒的物品取出、沖洗、用無(wú)菌毛巾擦干，重新安裝。安裝完畢，插上電源，測(cè)試性能是否良好，在暖箱管理記錄本上記錄消毒時(shí)間和消毒人員；⑧終末消毒后的暖箱放置：消毒后暖箱放置于專門的機(jī)器房，使用暖箱罩完全遮蓋暖箱以減少灰塵污染。室溫20℃-30℃，濕度30%-50%，門窗關(guān)閉。若消毒后的暖箱空置超過(guò)20天則重新消毒[15]。

1.2.3 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè) 在暖箱的終末消毒前對(duì)暖箱的7個(gè)部件包括暖箱頂、暖箱壁、暖箱床、暖箱水槽、控制面板、升降按鈕、暖箱門把手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[16]中物體表面微生物污染檢查方法操作，采樣后2h內(nèi)集中送至檢驗(yàn)科。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①醫(yī)院感染發(fā)生率：醫(yī)院感染是指根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[17]，新生兒在住院后超過(guò)48h出現(xiàn)的感染（沒(méi)有明確的潛伏期），或出院后48h內(nèi)出現(xiàn)的感染。②暖箱及各部件的標(biāo)本合格率：根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[16]，NICU的暖箱各部件檢測(cè)結(jié)果中菌落數(shù)不高于5cfu/m2即為合格。③菌落的種類：根據(jù)檢驗(yàn)科檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007和SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，分類資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率比較 兩組新生兒在住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率比較

2.2 暖箱及暖箱各部件的標(biāo)本合格率比較 標(biāo)本檢測(cè)不合格最多的是暖箱水槽標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各3例；其次是對(duì)照組暖箱門把手標(biāo)本，檢測(cè)不合格5例；兩組新生兒使用的暖箱及各部件在終末消毒前的標(biāo)本合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組NICU暖箱及各部件的標(biāo)本合格率比較

2.3 菌落種類 檢驗(yàn)科反饋兩組新生兒使用的暖箱及各部件的標(biāo)本送檢的菌落結(jié)果。見(jiàn)表4。

表4 兩組暖箱標(biāo)本菌落種類分布情況

3 討論

3.1 新生兒自身特點(diǎn)與醫(yī)院性感染相關(guān) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒，身體各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，皮膚黏膜薄，易損傷[18]；呼吸道系統(tǒng)發(fā)育不成熟，纖毛運(yùn)動(dòng)差，容易發(fā)生呼吸道感染[19]；臍帶殘端未完全愈合，細(xì)菌容易侵入，發(fā)生新生兒臍炎甚至敗血癥[20]；此外，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，容易發(fā)生顱內(nèi)感染[21]。暖箱可以模擬母體子宮環(huán)境，為新生兒提供適宜生長(zhǎng)發(fā)育的條件，是NICU治療中使用的重要設(shè)備。但暖箱適宜的溫濕度同樣是微生物快速生長(zhǎng)的要素，易導(dǎo)致新生兒的醫(yī)院感染。黃鳳釵[22]等人的研究顯示使用暖箱的新生兒醫(yī)院感染率為16.64%，顯著高于未使用暖箱新生兒的醫(yī)院感染率5.80%，證實(shí)暖箱與新生兒醫(yī)院感染密切相關(guān)。盡管NICU診療水平不斷提高，但是新生兒醫(yī)院感染仍舊是困擾醫(yī)護(hù)人員的一大難題，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將延長(zhǎng)新生兒住院時(shí)間[23]，加重其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]，且易出現(xiàn)耐藥泛濫，增加治療及感染防控的難度[25]，危及生命。

3.2 集束化管理暖箱策略能降低新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率 研究結(jié)果表明，常規(guī)管理暖箱模式下的新生兒醫(yī)院感染率高達(dá)5.26%，與許莉[26]等人的研究結(jié)果相似。采用集束化管理暖箱策略的新生兒的醫(yī)院感染發(fā)生率不到對(duì)照組的三分之一，顯著減少了醫(yī)院感染發(fā)生率。集束化管理暖箱策略建立了感控小組，由感控小組專門負(fù)責(zé)全科責(zé)任護(hù)士手衛(wèi)生、無(wú)菌操作的監(jiān)督，增加監(jiān)管力度的同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識(shí)；專人負(fù)責(zé)所有感染相關(guān)標(biāo)本的采集，并對(duì)標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行反饋和總結(jié)，減少了因操作不規(guī)范所導(dǎo)致的誤差，增加了標(biāo)本結(jié)果的真實(shí)性和可信度；定期預(yù)約暖箱工程師進(jìn)行設(shè)備的調(diào)試和檢測(cè)，降低了因設(shè)備本身原因?qū)е碌牟槐匾尼t(yī)院感染；暖箱的專人專用減少了交叉感染的幾率；暖箱的每日消毒一定程度上阻止了病原微生物的定植；醫(yī)護(hù)人員戴手套后的七步洗手減少了職業(yè)暴露的同時(shí)也降低了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。因此，采用集束化管理暖箱策略從整體上降低了NICU新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3.3 集束化管理暖箱策略能提高暖箱及各部件的標(biāo)本合格率 本研究檢測(cè)暖箱的7個(gè)部件的標(biāo)本合格率，暖箱部件標(biāo)本不合格最多的是暖箱水槽標(biāo)本，與水槽長(zhǎng)期儲(chǔ)水、環(huán)境濕潤(rùn)容易滋養(yǎng)微生物有關(guān)；對(duì)照組中甚至出現(xiàn)水槽和暖箱床均定植同一細(xì)菌的情況，即使實(shí)驗(yàn)組每天更換濕化水也很難避免；水槽容易產(chǎn)生水垢積于底部，清潔難度大，影響消毒效果；每次清潔消毒水槽需先拆卸再安裝，操作耗時(shí)長(zhǎng)。檢測(cè)不合格次多的是對(duì)照組的暖箱門把手標(biāo)本，這與醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)首先接觸的暖箱部件即為門把手有關(guān)。如果醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)較低，沒(méi)有做好手衛(wèi)生或者沒(méi)有嚴(yán)格遵照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，容易造成新生兒的醫(yī)院感染；若還需要對(duì)多個(gè)新生兒進(jìn)行醫(yī)療操作，更易導(dǎo)致交叉感染。對(duì)照組中暖箱床、暖箱壁、暖箱頂也出現(xiàn)標(biāo)本檢測(cè)不合格的情況，這可能是因?yàn)槊咳沼们逅鍧嵟浔砻娌蛔阋苑乐辜?xì)菌的定植，降低了暖箱及各部件的標(biāo)本合格率。本研究結(jié)果顯示，定植暖箱的細(xì)菌最多的是大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，此結(jié)果與Mariani[27]、劉鳳[5]等人的報(bào)道相似，說(shuō)明在NICU中革蘭氏陰性、革蘭氏陽(yáng)性和真菌普遍且共同存在，且凝固酶陰性葡萄球菌與新生兒多藥耐藥菌血癥及晚發(fā)型膿毒癥有關(guān)[28]，不可忽視。實(shí)驗(yàn)組定植暖箱的細(xì)菌只有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌和凝固酶陰性葡萄球菌三種致病菌，而對(duì)照組中細(xì)菌種類多，甚至混合定植，增加新生兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。因此需提高NICU的環(huán)境及暖箱清潔消毒質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。集束化管理暖箱策略能減少細(xì)菌的定植的種類及暖箱部件，有效提高暖箱及各部件的標(biāo)本合格率，從而降低新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率。

集束化管理策略是一組基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的由多種相互關(guān)聯(lián)、臨床操作性強(qiáng)的實(shí)踐措施組成的臨床模式，應(yīng)用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染[29]、呼吸系統(tǒng)[30]及泌尿系統(tǒng)[31]的感染，效果顯著。集束化管理暖箱策略應(yīng)用于NICU，能有效提高暖箱及各部件的標(biāo)本合格率，顯著降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率，減少細(xì)菌定植，具有臨床參考意義。