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    PDCA循環(huán)在降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用

    2022-07-02 02:39:50邱榮燕林淼林藝森宋世偉福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院福建福州350003
    首都食品與醫(yī)藥 2022年13期
    關(guān)鍵詞:計(jì)劃性約束導(dǎo)管

    邱榮燕,林淼,林藝森,宋世偉(福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院,福建 福州 350003)

    PDCA(Plan Do Check Action,PDCA)循環(huán)理論由美國質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出,又稱戴明循環(huán)[1]。它是指在一切管理活動(dòng)中,為提高管理質(zhì)量和效益進(jìn)行的循環(huán)過程,也是一種科學(xué)的管理方法,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生事業(yè)管理方面[2]。非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除,也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管,一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管,會(huì)對(duì)患者造成損傷,延長住院天數(shù)并增加費(fèi)用,甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管會(huì)給患者帶來出血、空氣栓塞、死亡風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者治療中斷。再次穿刺會(huì)增加患者的痛苦,損傷靜脈,同時(shí)還會(huì)增加其住院天數(shù),浪費(fèi)醫(yī)療資源,甚至危及患者的生命,引起醫(yī)療糾紛[4]。為了保證患者的安全,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,降低不良事件發(fā)生率。我院靜療??菩〗M在護(hù)理部指導(dǎo)下自2021年1月1日-2021年12月31日采用PDCA循環(huán)進(jìn)行降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng),取得了滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 對(duì)2021年1月1日-12月31日入住我院留置中心靜脈導(dǎo)管患者運(yùn)用PDCA管理方法實(shí)施預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理。

    1.2 方法

    1.2.1 計(jì)劃階段(P)

    1.2.1.1 現(xiàn)況調(diào)查 據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年度我院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管共4例(2例CVC、2例PICC),超過當(dāng)年預(yù)警值(≤2例/年)。根據(jù)《2020年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測目標(biāo)》規(guī)定,非計(jì)劃性拔管目標(biāo)值≤2例,預(yù)警值小于0.19‰。為此提出,降低全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率作為靜療小組2021年專項(xiàng)整改項(xiàng)目。

    1.2.1.2 原因分析 從2020年度4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管事件中分析,剖析2020年4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管事件的原因主要有以下兩點(diǎn):①護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度不夠。②患者約束不到位,約束工具單一,對(duì)以上問題進(jìn)行歸因分析(如圖1)。

    圖1 2020年度4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因分析

    1.2.1.3 確定改進(jìn)目標(biāo) 非計(jì)劃性拔管目標(biāo)值設(shè)定為2021年全院中心靜脈拔管≤2例,預(yù)警值小于0.19‰。

    1.2.2 執(zhí)行階段(D)

    1.2.2.1 護(hù)士方面 ①借助問卷星軟件對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管知信行調(diào)查,問卷?xiàng)l目有11條,包括非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理能力、患者意識(shí)狀態(tài)、導(dǎo)管維護(hù)交接、約束方式、約束器具、約束器材、敷料選擇、患者依從性、天氣、輸液接頭附加裝置等。②根據(jù)問卷星調(diào)查結(jié)果,制定相應(yīng)對(duì)策。強(qiáng)化年輕護(hù)士的培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)士管理能力、統(tǒng)籌能力、溝通交流能力等多方面綜合素質(zhì)的培養(yǎng),同時(shí)科學(xué)劃分護(hù)理崗位及層級(jí),明確各層級(jí)護(hù)理人員的任職資格和崗位職責(zé),將技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合,充分發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)士的作用。③重新審核,優(yōu)化導(dǎo)管評(píng)估單,根據(jù)導(dǎo)管的作用及脫管可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),將導(dǎo)管分為輕、中、高三個(gè)級(jí)別。高危管路:顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀胱造瘺)、氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代治療管路等。中危管路:中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物、留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管等。低危管路:氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶、鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管、外周靜脈置管等[5],其中,中心靜脈導(dǎo)管屬于中度危險(xiǎn)導(dǎo)管。④優(yōu)化“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí),建議在“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí)末端貼上紅色小標(biāo)簽。目的是讓護(hù)士一目了然地知曉該患者有中心靜脈導(dǎo)管,通過視覺角度植入安全意識(shí)。加強(qiáng)責(zé)任心,加強(qiáng)交接班,巡視病房,觀察導(dǎo)管的固定情況。⑤加強(qiáng)宣教:在留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者及陪護(hù)人員說明留置導(dǎo)管的目的和重要性,告知患者在活動(dòng)或患者翻身、移動(dòng)時(shí),活動(dòng)幅度不宜過大,避免導(dǎo)管受牽拉,指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法,防止導(dǎo)管意外脫出;此外,管道應(yīng)妥善固定,連接處連接緊密,固定帶松緊適宜,發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

    1.2.2.2 約束方面 ①建立一套規(guī)范化約束管理流程。②改良約束工具,用手指握力球約束方式替代球拍約束法,阻止其抓撓及反復(fù)摩擦。③根據(jù)約束需求評(píng)估表評(píng)估需要約束的患者,需告知約束的必要性和重要性,得到患者及陪護(hù)人員的支持與理解,及時(shí)評(píng)估并向醫(yī)生匯報(bào)患者的意識(shí)和精神狀態(tài),以取得協(xié)助。④約束帶捆扎松緊度及部位要適宜,并在約束過程中評(píng)價(jià)約束效果,及時(shí)調(diào)整約束方案。⑤在放松約束前充分評(píng)估拔管的可能性,并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?/p>

    1.2.3 檢查階段(C) 統(tǒng)計(jì)2021年1月1日-12月31日全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管人數(shù)2例,達(dá)到2021年目標(biāo)監(jiān)測預(yù)警值(≤2例,預(yù)警值小于0.19‰),整改措施有效。

    1.2.4 效果評(píng)價(jià)(A) ①全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管人數(shù)2例,占全年中心靜脈導(dǎo)管留置人數(shù)的0.19‰,達(dá)到護(hù)理目標(biāo)監(jiān)測值。②優(yōu)化醫(yī)院導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表(如圖2A)。③統(tǒng)一院內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化管理,統(tǒng)一貼上紅色小標(biāo)識(shí)(如圖2B)。④對(duì)于不配合或不適合用球拍約束帶約束的病人可以手指握力球聯(lián)合約束帶約束法替代約束(如圖2C)。

    圖2 A:導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表(新);B:預(yù)防脫管的統(tǒng)一標(biāo)識(shí);C:手指握力球聯(lián)合約束帶約束

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述,進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PDCA循環(huán)前后護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率比較 PDCA后,護(hù)士知曉率92.9%高于PDCA應(yīng)用前,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 應(yīng)用前后護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率比較

    2.2 統(tǒng)計(jì)PDCA實(shí)施前,4541名患者中,使用球拍手套約束的有302人。PDCA實(shí)施后,10708名患者中使用手指握力球約束方式替代球拍約束法的有98人。分別從非計(jì)劃性拔管率、家屬約束的滿意率、皮膚損傷率方面對(duì)約束的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),患者約束效果由應(yīng)用前的75.6%上升到86.7%。見表2。

    2.3 PDCA循環(huán)前后中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率比較 PDCA循環(huán)前,發(fā)生非計(jì)劃性拔管4例,包括2例PICC、2例CVC,PDCA循環(huán)后發(fā)生非計(jì)劃性拔管2例,均為PICC導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率<0.19‰,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 應(yīng)用前后中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較(n,%)

    3 討論

    3.1 通過應(yīng)用PDCA循環(huán)提高了護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度。細(xì)化導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)更明確。同時(shí)在預(yù)防脫管標(biāo)識(shí)牌上增加紅色標(biāo)識(shí)更醒目,在護(hù)士交接班核對(duì)患者信息時(shí),能很直觀地告訴護(hù)士該患者有中心靜脈導(dǎo)管,需認(rèn)真查看管道、周圍皮膚情況、貼膜的完整,并對(duì)患者存在的問題進(jìn)行相關(guān)健康宣教,做到重點(diǎn)突出,有的放矢,從而提高患者對(duì)健康教育的依從性??梢砸?guī)避因巡視、宣教、貼膜卷邊等因素引起的拔管。

    3.2 通過應(yīng)用PDCA循環(huán)改良約束工具,使用手指握力球聯(lián)合約束帶約束法,不僅可以有效預(yù)防脫管,還便于臨床監(jiān)測血氧飽和度、血糖、鍛煉肌肉力量、預(yù)防手指關(guān)節(jié)僵硬,降低因約束引起的皮膚損傷,提高了家屬對(duì)約束的滿意度,值得臨床借鑒。

    3.3 通過應(yīng)用PDCA循環(huán),能有效地發(fā)現(xiàn)問題、探索問題的根本原因,緊抓重點(diǎn),針對(duì)性地制定對(duì)策,降低了中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率,但PDCA循環(huán)是周而復(fù)始地進(jìn)行,一個(gè)循環(huán)結(jié)束后可以解決一些問題,未解決的問題待進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)再加以解決,是一個(gè)不斷延續(xù)下去的管理過程,而不是一次性的終結(jié)[6]。

    綜上所述,通過應(yīng)用PDCA循環(huán)降低了中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率,能夠提高護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度,優(yōu)化患者約束工具及導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄單,從而健全了護(hù)理管理體系,形成檢查、計(jì)劃、實(shí)施、追蹤一體化,減少了不良事件的發(fā)生,提高了護(hù)理管理質(zhì)量,值得廣泛推廣。

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