診室自助電子血壓計(jì)測量在高血壓診斷及療效評(píng)估中的價(jià)值

黃海泉，郭慶輝，林軍雄，林金秀

高血壓是眾多心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，明確診斷和有效治療高血壓能顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]，而高血壓的診斷和治療取決于準(zhǔn)確的血壓評(píng)估。在傳統(tǒng)診室環(huán)境中進(jìn)行的診室血壓測量（office blood pressure measurement，OBPM）存在白大衣效應(yīng)及漏診隱匿性高血壓的現(xiàn)象[2]。雖然家庭血壓測量（home blood pressure measurement，HBPM）和24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）等診室外血壓測量在預(yù)測心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于OBPM，但這些方法耗時(shí)長、成本高，未能常規(guī)應(yīng)用。為解決OBPM 的局限性、減少白大衣效應(yīng)的影響，一種新的OBPM 方法——診室自助電子血壓計(jì)測量（selfinitiated office blood pressure measurement，SOBPM）應(yīng)運(yùn)而生，即讓患者獨(dú)自在診室中安靜休息后用全自動(dòng)電子血壓計(jì)測量多次血壓，取其平均值[3]。

一些研究表明，使用電子血壓計(jì)進(jìn)行SOBPM測得的血壓與白天ABPM 血壓均值的相關(guān)性明顯優(yōu)于診室血壓，能減少白大衣效應(yīng)，且對(duì)靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力與動(dòng)態(tài)血壓相似[4-6]。盡管SOBPM在一些國家的血壓測量指南中已得到一定推薦，但也有學(xué)者對(duì)其持懷疑態(tài)度。Al-Karkhi 等[7]的研究表明，SOBPM 與OBPM 所測血壓無明顯差別；另有研究表明，SOBPM 所測血壓低估了白天的動(dòng)態(tài)血壓[8-9]。關(guān)于SOBPM 是否可以替代HBPM 或ABPM，還是其僅為自動(dòng)化設(shè)備測量診室血壓的另一種形式，目前尚不清楚。

目前國內(nèi)在SOBPM 方面的研究甚少，本研究使用該測量原理，讓患者獨(dú)自在診室中安靜休息后使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)（日本）測量3 次并取平均值，記錄血壓及心率數(shù)值，并與同步進(jìn)行的OBPM、HBPM 以及ABPM 所測血壓進(jìn)行比較，分析4 種血壓測量值與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性，探討SOBPM 能否消除白大衣效應(yīng)以及其在高血壓診斷和降壓療效評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心橫斷面研究，連續(xù)入選2019年8 月至2021 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的169 例高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診室血壓符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[10]定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，或已確診高血壓、目前正使用降壓藥物；（2）近4 周未調(diào)整過降壓方案；（3）年齡＞18 周歲；（4）擬行ABPM。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有繼發(fā)性高血壓、心律失常、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、嚴(yán)重肝腎功能不全、腦卒中急性期（6 個(gè)月內(nèi)）、炎癥性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肺原性心臟病、有自行更改治療方案史的患者；（2）未能如期（1 周內(nèi)）完成4 種血壓測量（OBPM、SOBPM、HBPM、ABPM）；（3）在研究過程中改變降壓方案或未規(guī)律治療。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2019]259號(hào)），且在入選患者之前獲得其授權(quán)同意使用和（或）透露個(gè)人和（或）健康數(shù)據(jù)，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括：（1）一般資料：性別、年齡、身高、體重、降壓方案、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、早發(fā)高血壓家族史、糖尿病病史、高脂血癥病史；（2）彩色超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），使用 Devereux 校正公式[11]計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM），并根據(jù)體表面積（BSA）[12]計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。

LVM(g)=0.8×1.04[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-（LVEDD）3]+0.6；男 性BSA（m2）=0.0057× 身高（cm）+0.0121×體重（kg）+0.0882；女性BSA（m2）=0.0073×身高（cm）+0.0127×體重（kg）-0.2106；LVMI（g/m2）=LVM/BSA。

1.3 血壓測量

參照《中國血壓測量指南》[13]以及《2019 中國家庭血壓監(jiān)測指南》[14]對(duì)所有患者進(jìn)行血壓測量及宣教。在進(jìn)行4 種血壓測量前，先測量雙側(cè)上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂，依次進(jìn)行OBPM、SOBPM、HBPM，并在HBPM 完成 1 周內(nèi)進(jìn)行1 次24 小時(shí)ABPM。

（1）OBPM：在安靜、溫度適宜的診室中，患者坐在有靠背的椅子上休息5 min 后，醫(yī)務(wù)人員使用經(jīng)美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì)（AAMI）認(rèn)證的歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)為患者連續(xù)測量坐位肱動(dòng)脈血壓3 次，每次間隔1 min，取3 次讀數(shù)的平均值[13]。

（2）SOBPM：使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)，開始測量前，工作人員指導(dǎo)患者測量1次血壓，證實(shí)各種情況正常后離開，然后讓患者獨(dú)自在診室休息5 min 后連續(xù)測量坐位肱動(dòng)脈血壓3次，每次間隔1 min，取3 次讀數(shù)的平均值[15]。

（3）HBPM：借1 臺(tái)歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)給患者，每天早晨（在起床后1 h 內(nèi)、服降壓藥前、早餐前、劇烈活動(dòng)前進(jìn)行）和晚上（在晚飯后、上床睡覺前進(jìn)行）各測量坐位肱動(dòng)脈血壓3 次，每次間隔1 min，連續(xù)測量7 d，取后6 天的血壓平均值[14]。

（4）ABPM：采用IEM Mobil-o-graph NG 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國），每30 min 測量一次，有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的70%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù)≥20 個(gè)，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)≥7 個(gè)[13]。以08:00～22:00 為白天時(shí)間。

1.4 相關(guān)定義

該研究診斷血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)為：SOBPM 值≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；OBPM 值≥140/90 mmHg；HBPM 均值≥135/85 mmHg；白天ABPM（d-ABPM）均值≥135/85 mmHg；夜間ABPM均值≥120/70 mmHg；全天ABPM 均值≥130/80 mmHg[10,15]。

白大衣效應(yīng)：OBPM 值或SOBPM 值與d-ABPM均值的差值；白大衣高血壓：OBPM 值或SOBPM 值升高，d-ABPM 均值和HBPM 均值均正常；隱匿性高血壓：OBPM 值或SOBPM 值正常，d-ABPM 均值或HBPM 均值升高；單純夜間高血壓：d-ABPM 均值及全天ABPM 均值正常，夜間ABPM 均值升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad Prism 8.0 作圖，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示。用重復(fù)測量方差分析比較不同血壓測量方法所測血壓和心率，組間兩兩比較采用LSD 法；率的比較采用卡方檢驗(yàn)，使用Pearson 相關(guān)分析比較不同血壓測量方法與LVMI 的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線臨床資料

在169 例患者中，排除51 例（10 例未完成HBPM 和ABPM，36 例未完 成HBPM，5 例未完成ABPM），最終分析納入118 例，其中女性63 例（53.4%），平均年齡（56.1±12.8）歲，使用降壓藥物者73 例（61.9%），其余基線臨床資料見表1。

表1 118 例患者的基線臨床資料

2.2 4 種測量方法所測血壓和心率比較

118 例患者中SOBPM、OBPM、HBPM、d-ABPM所測平均收縮壓/舒張壓分別為（139.97±13.64）/（82.93±10.10）mmHg、（145.90±14.52）/（85.29±10.04）mmHg、（129.85±10.73）/（8 1.5 4±9.2 5）m m H g、（1 2 8.6 5±1 3.4 4）/（80.52±10.42）mmHg，平均心率分別為（74.92±11.17）次/min、（74.88±11.66）次/min、（70.48±9.67）次/min、（72.55±9.49）次/min。4 種測量方法所測收縮壓、舒張壓、心率間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 分別為106.381、15.799、15.382，P均＜0.001）。

對(duì)4 種測量方法所測血壓進(jìn)行成對(duì)比較（表2），其 中SOBPM 值 較OBPM 值 低5.93/2.36 mmHg，較d-ABPM 均值和HBPM 值分別高11.32/2.41 mmHg 和10.13 mmHg（收縮壓）；OBPM值較HBPM 值和d-ABPM 均值分別高16.06/3.75 mmHg 和17.25/4.77 mmHg；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。SOBPM 與HBPM 所測舒張壓間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.834，P=0.070），HBPM與d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為t=1.469，P=0.144；t=1.567，P=0.119）。在心率方面，SOBPM 與OBPM 所測值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.064，P=0.945），較HBPM、d-ABPM 所測值則分別高4.44 次/min（P＜0.001）和2.36 次/min（P=0.003）；OBPM 所測值較HBPM、d-ABPM 分別高4.40 次/min（P＜0.001）和2.33 次/min（P=0.009）；HBPM 所測值較d-ABPM低2.07 次/min（P＜0.001）。

表2 4 種測量方法所測血壓和心率的成對(duì)比較

2.3 4 種血壓測量方法在評(píng)估血壓控制情況時(shí)的一致性比較

118 例患者中，SOBPM、HBPM、d-ABPM 提示血壓升高（≥135/85 mmHg）的患者分別有86 例（72.9%）、57 例（48.3%）、47 例（39.8%），OBPM提示血壓升高（≥140/90 mmHg ）的患者有81 例（68.6%）；使用SOBPM、OBPM、HBPM 評(píng)估血壓控制情況并與d-ABPM 比較一致性的患者分別有65例（55.1%）、66 例（55.9%）、94 例（79.7%）。在與d-ABPM 評(píng)估血壓控制情況的一致率上，HBPM 高于SOBPM（χ2=16.21，P＜0.001）和OBPM（χ2=15.22，P＜0.001），SOBPM 與OBPM 間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.02，P=0.896），見圖1。

圖1 118 例患者中其他3 種血壓測量方法與d-ABPM 評(píng)估血壓控制情況的一致性比較

ABPM 顯示，單純夜間高血壓患者有24 例（20.3%）。當(dāng)以HBPM 值及d-ABPM 均值均正常作為血壓正常的參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，SOBPM 與OBPM 診斷血壓升高的患者中白大衣高血壓患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34.9%（30/86）vs.37.0%（30/81），χ2=0.084，P=0.772]；以HBPM 值或d-ABPM 均值升高為血壓升高的參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，SOBPM 與OBPM診斷血壓正常的患者中隱匿性高血壓患者比例的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25.0%（8/32）vs.35.1%（13/37），χ2=0.833，P=0.362]。

2.4 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性（表3）

表3 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性

在118 例患者中，86 例（72.9%）接受彩色超聲心動(dòng)圖檢查。Pearson 分析顯示，SOBPM 與OBPM所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性（P均＞0.05），而HBPM 及d-ABPM 所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)（r分別為0.239 和0.296，P均＜0.05）。除d-ABPM 所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)外（r=0.286，P=0.008），其余3 種測量方法所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性（P均＞0.05）。

3 討論

自SPRINT 研究發(fā)表后，SOBPM 逐漸受到重視。本研究發(fā)現(xiàn)，SOBPM 所測血壓值高于d-ABPM均值及HBPM 值，但低于OBPM 值，SOBPM 的白大衣效應(yīng)為11.50/2.33 mmHg，比OBPM 低5.93/2.36 mmHg；SOBPM 及OBPM 所測心率[分別為（74.92±11.17）次/min 和（74.88±11.66）次/min]均高于d-ABPM 所測值[（72.55±9.49 次/min）]，而SOBPM 與OBPM 所測心率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究在一定程度上說明，SOBPM 僅能減弱部分白大衣效應(yīng)，同時(shí)不能減弱白大衣效應(yīng)對(duì)心率的影響。Bauer 等[16]的研究表明，醫(yī)生在場可能不會(huì)顯著影響血壓水平，因?yàn)榘状笠滦?yīng)在很大程度上歸因于醫(yī)院環(huán)境，而不是醫(yī)生在場與否；另外，Adiyaman 等[17]開展的一項(xiàng)研究評(píng)估醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)生在白大衣效應(yīng)中所起的作用強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境效應(yīng)大于醫(yī)生效應(yīng)。由于SOBPM 是在診室環(huán)境中測量的，與在家放松的狀態(tài)截然不同，這種情況下血壓的下降有可能僅僅消除了醫(yī)務(wù)人員在場交談的影響，而“診所效應(yīng)”仍然存在。因此，SOBPM 可能只是一種自動(dòng)化設(shè)備在診室環(huán)境下測量血壓的另一種方式，其本質(zhì)上可能仍是診室血壓，這可能是SOBPM 不能減弱白大衣效應(yīng)對(duì)心率的影響以及不能完全消除白大衣效應(yīng)的原因。

本研究將4 種血壓測量方法所測血壓進(jìn)行對(duì)比，其中HBPM 值與d-ABPM 均值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)以d-ABPM 為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，HBPM 診斷血壓升高的準(zhǔn)確率為79.7%，高于SOBPM（55.1%）及OBPM（55.9%），而SOBPM 與OBPM 在診斷血壓升高的準(zhǔn)確率以及白大衣高血壓、隱匿性高血壓的占比上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，SOBPM值及OBPM 值與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性，HBPM 僅收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)存在弱的正相關(guān)，而d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓均與左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)。因此，SOBPM 與OBPM 在評(píng)估血壓控制情況方面的價(jià)值相當(dāng)，均不如HBPM。由于SOBPM、OBPM 診斷高血壓的界值不同，OBPM 是140/90 mmHg，而SOBPM 的界值是135/85 mmHg，兩者的診斷差值與SOBPM 所帶來的白大衣效應(yīng)降低值相當(dāng)，因此SOBPM 并未能提高診室環(huán)境下血壓測量的價(jià)值，而HBPM 的價(jià)值高于在診室環(huán)境下的血壓測量，因此當(dāng)臨床無法進(jìn)行ABPM 時(shí)，建議通過HBPM 來獲得日常血壓值。

目前，多項(xiàng)國內(nèi)外指南均推薦采用ABPM 來診斷高血壓[18]。盡管本研究顯示SOBPM 可以削弱部分白大衣效應(yīng)，然而Culleton 等[9]的研究表明，在高血壓診斷上，SOBPM 與ABPM 的符合率僅48%，Lamarre-Cliché 等[8]的研究中SOBPM 和ABPM 的診斷一致性κ 系數(shù)為0.265，這些結(jié)果均在一定程度上提示SOBPM 與ABPM 相比仍有很大的不同，且SOBPM 并不能同ABPM 一樣與左心室質(zhì)量指數(shù)具有良好的相關(guān)性。因此，SOBPM 并不能替代HBPM 或ABPM。由此可見，在臨床環(huán)境中改進(jìn)的血壓測量方法不太可能完全消除白大衣效應(yīng)的混雜影響，而只能削弱部分白大衣效應(yīng)。

本研究的局限性包括：本研究為單中心橫斷面研究，樣本量較小，未對(duì)OBPM 及SOBPM 的測量順序進(jìn)行隨機(jī)化，可能會(huì)因此而導(dǎo)致血壓差異偏倚。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，SOBPM 可在一定程度上降低但不能完全消除白大衣效應(yīng)；其在高血壓診斷及療效評(píng)估方面的價(jià)值與OBPM 相當(dāng)，不如HBPM 及ABPM。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突