生物反饋聯合電刺激對直腸癌保肛術后失禁患者肛門功能的影響

高苗苗，潘曉飛，張艷紅

據統(tǒng)計，超過80%的直腸癌保肛根治術后患者會出現不同程度的排便功能障礙，伴有排氣排便失禁、排便急迫、排便頻繁、排便聚集等癥狀，又統(tǒng)稱為低位前切除綜合征，嚴重影響其日常生活［1］。對于低位前切除綜合征，現階段尚無特異性治療手段，多根據經驗在癥狀出現后予以治療及管理，既往多見自身前后對照研究，關于預防低位前切除綜合征及其治療方法的適應證及時機鮮見報道［2］。盡管越來越多的報道表明電刺激在肌肉康復及失禁治療中意義重大，但目前國內針對直腸癌保肛術后排便失禁患者肛門功能恢復的電刺激治療相關研究較為少見［3-4］。生物反饋治療作為一種新興生物行為治療手段，主要利用生物反饋機制，借助模擬的視覺或聲音信號反饋異?；蛘５呐璧准∪饣顒訝顟B(tài)，刺激盆底肌快肌纖維，誘導盆底肌肥大，促使盆底肌肉收縮力及張力增強，改善排便及排尿功能。生物反饋治療已被證實在骨盆底肌肉康復、盆腔器官脫垂及尿失禁治療中發(fā)揮著重要作用，但目前鮮有報道分析其對直腸癌保肛術后排便失禁的影響，尤其是生物反饋聯合電刺激對直腸癌保肛術后失禁患者肛門功能的影響，臨床相關報道較為少見［5］。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，分析生物反饋聯合電刺激對改善直腸癌保肛術后失禁患者肛門功能的效果。

1 對象與方法

1.1 對象前瞻性選取2019年6月～2021年6月皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院收治的直腸癌保肛術后排便失禁患者120例。納入標準：（1）直腸癌保肛根治術后1個月仍無法隨意控制排氣及排大便，術前肛門功能正常，并未排便失禁表現；（2）年齡超過18歲；（3）術前未行新輔助放化療；（4）術后無盆腔膿腫、出血、吻合口瘺、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥；（5）患者無溝通交流障礙，術后自愿配合本次研究；（6）獲得知情同意。排除標準：（1）轉移性直腸癌或腫瘤晚期；（2）術前存在嚴重肛裂、痔、脫肛、肛瘺、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征等疾??；（3）其他惡性腫瘤正進行治療；（4）存在盆腔脫垂及尿失禁史；（5）嚴重認知或語言障礙、精神疾??；（6）患者術后無法經口進食、死亡或失去聯系。運用隨機數表法將120例患者分為對照組60例和觀察組60例。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組術后1個月，患者接受常規(guī)康復聯合電刺激治療。常規(guī)康復采取提肛鍛煉，提肛收縮運動維持3～5 s后放松，持續(xù)30次，休息5 min后再次行重復訓練，共計30 min，每天早晚各1次，維持3個月。電刺激治療方法：采用神經肌肉刺激治療儀（MLD B4型，南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司），電流量調至患者可耐受強度，使用治療電極棒刺激患者直腸附近盆底肌、直腸和肛門等神經系統(tǒng)并產生收縮運動，電極末端所探測的肌肉收縮信號轉換后呈現在顯示器上，指導患者行盆底肌運動。15～20 min/次，2次/周，持續(xù)2周為1療程，維持6療程，共計3個月。術后按照腫瘤治療原則判斷是否予輔助放化療，放療選擇1個標準療程，化療選擇XELOX方案（卡培他濱1 000 mg/m2，po，bid，d1～14；奧 沙 利 鉑130 mg/m2，iv，d1， 每21 d重 復）或FOLFOX4方案（奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴2 h，d1；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜滴2 h，d1～2；氟尿嘧啶先400 mg/m2靜推，后600 mg/m2持續(xù)靜滴22 h，d1～2）。。

1.2.2 觀察組術后1個月，患者在常規(guī)康復聯合電刺激治療（同對照組）基礎上予生物反饋治療。使用VISH生物反饋治療儀（SA9800型，南京偉思），治療前告知患者肛門排便失禁基本病理生理知識、生物反饋治療原理及目的和過程?；颊叽蟊闩趴蘸髮㈦姌O插入其肛門，保證深約3～4 cm，連接生物反饋治療儀后遵循患者肛門主觀感受，將電流調至8～20 mA、頻率設為5～10 Hz，根據屏幕所示生理信號予肛門盆底肌肉訓練，主要訓練程序有生物反饋觸發(fā)電刺激訓練、Kegel法模板訓練、充氣球囊置入直腸內模擬排便并循序漸進增加充氣量訓練。生物反饋治療在電刺激治療結束后10 min開展，30 min/次，1次/d，每周進行5 d，持續(xù)2周為1療程，維持6療程，共計3個月。

1.3 觀察指標兩組均于治療前及治療3個月時評價佛羅里達克利夫蘭診所大便失禁評分（Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score，CCF-FIS）、肛門直腸壓力、盆底表面肌電和復發(fā)率。（1）CCF-FIS評分表示肛門失禁嚴重程度，總分為0分提示肛門功能正常，總分為20分提示排便失禁伴生活方式改變［6］。（2）使用固態(tài)肛門直腸高分辨測壓設備（InSIGHT PHNS-A型，美國Sandhill公司）檢測肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal squeeze pressure，MSP）、直腸初始感覺容量（rectal volume of senory threshold，FP）和直腸最大耐受容量 （maximal tolerable rectal volume，MTV）等肛門直腸壓力指標。（3）采用生物反饋治療儀測定盆底表面肌電指標，包括前及后基線波幅、快速收縮壓、持續(xù)及耐受收縮壓變異系數。（4）比較患者治療結束后3個月隨訪時復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學分析，計數資料按（%）表示，組間行χ2或秩和檢驗；計量資料采用Shapiro-Wilk法行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料按（±s）表示，組間行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者基線資料比較兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者CCF-FIS評分比較治療3個月，兩組CCF-FIS評分明顯低于治療前，且觀察組CCF-FIS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者CCF-FIS評分比較（分，±s）

表1 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者CCF-FIS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數60 60治療前 治療3個月 t值 P值15.32±0.98 2.54±0.84 76.695 0.000 15.14±1.16 4.58±0.95 54.555 0.000 0.918 12.461 0.360 0.000

2.3 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者肛門直腸壓力指標比較治療3個月，兩組ARP、MSP、MTV明顯高于治療前，且觀察組上述指標均明顯高于對照組（P＜0.05）。治療3個月，兩組FP明顯低于治療前，且觀察組FP明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者肛門直腸壓力指標比較（±s）

表2 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者肛門直腸壓力指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數 ARP（mmHg） MSP（mmHg）治療前 治療3個月 治療前觀察組 60 25.84±4.31 47.68±7.51a 83.75±5.74對照組 60 27.06±5.41 40.30±7.84a 82.48±5.39 t值 1.366 5.265 1.249 P值 0.175 0.000 0.214治療3個月132.71±11.18a 114.38±9.74a 9.576 0.000 FP（ml） MTV（ml）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月17.59±2.35 8.78±1.44a 84.36±8.44 134.80±14.29a 16.84±2.24 10.69±1.42a 83.59±8.67 125.69±13.30a 1.789 7.316 0.493 3.615 0.076 0.000 0.623 0.000

2.4 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者盆底表面肌電指標比較治療3個月，兩組前基線波幅、持續(xù)收縮壓變異系數、耐受收縮壓變異系數、后基線波幅明顯低于治療前，且觀察組上述指標均明顯低于對照組（P＜0.05）。治療3個月，兩組快速收縮壓明顯高于治療前，且觀察組快速收縮壓明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者盆底表面肌電指標比較（±s）

表3 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者盆底表面肌電指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數 前基線波幅（μV） 快速收縮壓（μV）治療前 治療3個月 治療前觀察組 60 7.10±2.45 2.08±0.92a 54.30±12.07對照組 60 6.98±2.48 2.99±1.08a 52.35±12.14 t值 0.267 4.968 0.882 P值 0.790 0.000 0.379治療3個月108.17±18.96a 95.67±14.80a 4.026 0.000持續(xù)收縮壓變異系數 耐受收縮壓變異系數 后基線波幅（μV）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月0.37±0.11 0.11±0.04a 0.37±0.12 0.12±0.05a 5.74±2.40 2.03±0.91a 0.39±0.13 0.21±0.06a 0.39±0.11 0.19±0.08a 5.80±2.45 2.45±0.98a 0.910 10.742 0.952 5.747 0.136 2.433 0.365 0.000 0.343 0.000 0.892 0.017

2.5 兩組直腸癌保肛術后排便失禁患者復發(fā)率比較治療結束后3個月隨訪時觀察組復發(fā)率為8.33%（5/60），明顯低于對照組的35.00%（21/60），兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.570，P=0.000）。

3 討論

近年來盡管有報道發(fā)現80%以上直腸癌患者可行保肛根治術，但肛門保留并不意味著患者能擁有正常排便功能，術后可能面臨著排便次數增加、排便不凈、肛門失禁等排便問題，也被統(tǒng)稱為低位前切除綜合征［7］。也有報道指出，直腸癌保肛術后排便功能障礙，即低位直腸前切除綜合征發(fā)生率可高達64%，其中重度患者高達41%；即便術中實施神經保護分離技術，術后仍有8%～29%的患者出現排尿功能障礙［8］。

引起直腸癌保肛術后肛門排便功能障礙的原因眾多，具體機制目前仍缺乏統(tǒng)一定論，可能與肛門直腸解剖順應性及其最大耐受閾值容量改變、肛門內括約肌損傷、直腸乙狀結腸及直腸肛管解剖角度消失、肛管邊緣控制排便的神經組織損傷等有關［9］。針對直腸癌術后排便和排尿功能障礙患者而言，越來越多的研究表明盆底康復治療（包括直腸球囊感覺訓練、盆底肌肉運動、電刺激、生物反饋等治療模式）有效率為50%～80%，可提高盆底肌力量，調節(jié)直腸感覺及運動協調性［10］。

本研究中，觀察組治療3個月CCF-FIS評分及FP、前基線波幅、持續(xù)收縮壓變異系數、耐受收縮壓變異系數、后基線波幅明顯低于對照組，ARP、MSP、MTV及快速收縮壓明顯高于對照組，與既往報道相似，提示生物反饋聯合電刺激能有效緩解直腸癌保肛患者術后排便失禁癥狀，改善肛腸動力學，促進肛門功能恢復［11］。柴瑞等［12］認為生物反饋治療可改善肛門括約肌功能，治療低位或極低位直腸癌患者保肛術后排便功能障礙效果確切。吳曉丹等［13］認為盆底肌鍛煉聯合生物反饋訓練能減輕直腸癌低位保肛患者肛門直腸各項電生理指標下降幅度，促進患者肛門直腸功能恢復，降低低位前切除綜合征發(fā)生率。推測原因，生物反饋治療通過聲音及圖像的反饋刺激訓練能促使患者更好地訓練調整和控制肛門外括約肌舒縮，強化肛門外括約肌功能，誘導直腸對內容物的敏感性及協調盆底肌與盆底神經作用增加，從而減輕大便失禁癥狀，改善肛腸動力學，促進肛門功能恢復。電刺激治療通過電流刺激盆腔臟器或支配它們的神經，可增加盆底肌收縮力，反饋抑制交感神經反射，改善膀胱活動度，重建神經肌肉興奮性，增強肛提肌及其他盆底肌和周圍橫紋肌功能，最大程度改善患者腸道控制情況，促使肛腸動力學恢復。而提肛鍛煉一方面可規(guī)避局部硬管形成，另一方面可誘導括約肌力量恢復，輔以生物反饋聯合電刺激治療，可修復患者受損神經及盆底肌肉，提高肛門外括約肌及盆底肌收縮能力，改善神經系統(tǒng)排便中樞反饋機制，提高患者對于排便的控制能力，促進肛門功能恢復。

本研究中，治療結束后3個月隨訪時觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，推測原因，提肛鍛煉聯合生物反饋及電刺激治療是一種簡便、無創(chuàng)、安全、有效的治療手段，可增強肌肉收縮強度，強化盆底肌群力量，促使規(guī)律排便，復發(fā)率極低。

綜上所述，生物反饋聯合電刺激能有效改善直腸癌保肛術后排便失禁患者肛門功能，值得臨床驗證。但由于本研究納入樣本量偏少、觀察時間較短，其遠期療效有待今后深入探究。