慢性子宮內(nèi)膜炎在胚胎植入失敗患者中的臨床研究

尚蕓婕，肖卓妮，桂娟，徐望明

慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)是子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性炎性疾病。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，CE在不孕癥女性群體中得到了較為廣泛的關(guān)注。CE與胚胎植入失敗、反復(fù)著床失敗等輔助生殖技術(shù)的衍生疾病相關(guān)[1]。胚胎植入失敗的不孕癥患者中，CE發(fā)病率約為2.8%～56.8%[2]。CE發(fā)生的高危因素主要為：宮內(nèi)節(jié)育器植入[3]、輸卵管粘連[4]、經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)[5]等。微生物感染是CE的主要病因[6]。其發(fā)病機(jī)制尚在研究中?；谶@一基本認(rèn)識(shí)，CE的治療以口服抗生素為主[7]。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，CE患者治療后，臨床妊娠結(jié)局得到顯著改善。本研究旨在對(duì)本中心胚胎植入失敗患者中CE的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析不同分度CE患者使用抗生素治療后的臨床妊娠結(jié)局。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心因胚胎植入失敗行門(mén)診宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢+免疫組化檢查的患者作為研究對(duì)象。本中心未將宮腔鏡及內(nèi)膜活檢作為進(jìn)入輔助生殖周期前的常規(guī)術(shù)前體檢，因此納入的研究對(duì)象均有≥1次新鮮胚胎或冷凍胚胎植入失敗的病史。最終進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計(jì)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：① 宮腔鏡檢查前未使用抗生素；② 年齡≤38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；② 先天性子宮畸形(單角子宮、完全/不完全縱隔子宮)；③ 染色體異常；④ 宮腔粘連病史；⑤ 臨床資料缺失。所有患者均于黃體中期行宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢，活檢時(shí)機(jī)如下：① 月經(jīng)周期規(guī)律者：下次月經(jīng)前7～9 d門(mén)診查血清孕酮水平，孕酮>5.0 ng/mL日活檢；② 月經(jīng)周期不規(guī)律者：活檢周期給予雌二醇聯(lián)合黃體酮序貫治療，黃體酮添加的第5～7天活檢。本研究通過(guò)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。病例收集流程圖見(jiàn)圖1所示。

圖1 病例收集流程圖

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集與制作 所有患者均于門(mén)診行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，取出的子宮內(nèi)膜組織置于10%的甲醛溶液中固定。所有標(biāo)本均送病理科進(jìn)行常規(guī) HE 染色及 CD138 免疫組織化學(xué)染色。

1.2.2 CD138免疫組化染色的判斷標(biāo)準(zhǔn) 病理結(jié)果的判定由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)同一切片進(jìn)行閱讀，有分歧的切片由 2 位病理醫(yī)師對(duì)所獲取的結(jié)果進(jìn)行商量后確定。

1.2.3 CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分組 目前，以免疫組化染色診斷 CE的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。根據(jù)相關(guān)臨床研究，本研究以計(jì)數(shù)標(biāo)本全部高倍鏡視野，發(fā)現(xiàn)≥5個(gè)漿細(xì)胞/高倍視野數(shù)(≥5個(gè)/HPF)≥1個(gè)，且免疫組化提示CD138陽(yáng)性(+)為CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再根據(jù)漿細(xì)胞陽(yáng)性視野數(shù)將CE患者分為：輕度組(視野數(shù)≥1，<3)，中度組(視野數(shù)≥3，<5)，重度組(視野數(shù)≥5)。若標(biāo)本≥5個(gè)漿細(xì)胞/高倍視野數(shù)計(jì)數(shù)為0，CD138為陰性(-)，或計(jì)數(shù)多個(gè)高倍視野，每高倍視野下漿細(xì)胞數(shù)為1～4個(gè)，CD138(+)，不診斷CE。

1.2.4 治療及隨訪 診斷為CE的患者術(shù)后均根據(jù)臨床研究推薦給予抗生素治療。一線用藥：多西環(huán)素(100 mg，每日2次，共15 d) ；二線用藥：鹽酸安妥沙星片(100 mg，每日 2次，共14 d) 聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片(600 mg，每日2次，共7 d)。我中心建議輕度CE者可口服抗生素不復(fù)查，中、重度CE者用藥后均需要于黃體中期返院行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，CE轉(zhuǎn)陰則行胚胎移植術(shù)；若未轉(zhuǎn)陰，最多再抗生素治療2周期后行胚胎移植。隨訪抗生素治療后1年內(nèi)行凍融胚胎移植(FET)患者的妊娠結(jié)局，主要隨訪指標(biāo)為：生化妊娠(移植后10～12 d查血hCG值>10 U/L)、臨床妊娠(移植后30 d經(jīng)陰道彩超可見(jiàn)胎心搏動(dòng))、持續(xù)妊娠(孕12～14周查NT提示胎兒存活)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CE在胚胎植入失敗患者中的陽(yáng)性率

2019年1月至2020年12月因移植失敗行宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢患者447例，其中CE患者268例，CE在胚胎植入失敗患者中的陽(yáng)性率為59.96%(268/447)。

2.2 CE與非CE患者不孕因素比較

盆腔輸卵管因素在CE及非CE患者中均為病因構(gòu)成比首位；相較于不伴有CE的胚胎移植失敗患者，伴有CE患者卵巢儲(chǔ)備功能減退所占的比例明顯較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 胚胎移植失敗CE與非CE患者不孕因素的比較[例(%)]

2.3 CE與非CE患者基本信息比較

CE與非CE患者的基本信息進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：兩組患者年齡、不孕年限、初潮年齡、月經(jīng)期、月經(jīng)周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CE患者孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、自然流產(chǎn)次數(shù)、異位妊娠次數(shù)分布明顯高于非CE組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 CE與非CE患者基本信息比較(四分位數(shù)，Mann-Whitney檢驗(yàn))

2.4 不同程度CE患者基本信息比較

輕度CE占CE患者的40.65%(87/214)，中度占19.63%(42/214)，重度占39.72%(85/214)。對(duì)3組患者的基線資料進(jìn)行比較，其年齡、不孕年限、初潮年齡、月經(jīng)期、月經(jīng)周期、孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、自然流產(chǎn)次數(shù)、異位妊娠次數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同程度CE患者的基本資料比較(四分位數(shù)，Mann-Whitney檢驗(yàn))

2.5 不同程度CE患者妊娠結(jié)局比較

對(duì)3組患者抗生素治療后妊娠結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：輕、中度CE患者生化妊娠率顯著高于重度CE患者，輕度患者的臨床妊娠率顯著高于重度CE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著CE程度加重，其持續(xù)妊娠率逐漸降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 不同程度CE患者的妊娠結(jié)局比較(χ2檢驗(yàn))

2.6 不同分組CE患者妊娠結(jié)局比較

根據(jù)CE患者抗生素治療后是否復(fù)查、復(fù)查后是否轉(zhuǎn)陰，將不同分度患者分為3亞組，即：轉(zhuǎn)陰組、未轉(zhuǎn)陰組、未復(fù)查組。受疫情及患者依從性等因素影響，部分中、重度患者抗生素治療后未復(fù)查。部分CE患者治療后1年內(nèi)未行胚胎移植，因此對(duì)該部分患者不進(jìn)行妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)，最終轉(zhuǎn)陰組妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì)80例，未轉(zhuǎn)陰組33例，未復(fù)查組58例。分別對(duì)不同分度、不同亞組CE患者的妊娠結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)：重度組抗生素治療后，轉(zhuǎn)陰組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率較未轉(zhuǎn)陰、未復(fù)查組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 不同分組CE患者治療后妊娠結(jié)局比較(χ2檢驗(yàn))

2.7 不同程度CE未復(fù)查患者妊娠結(jié)局比較

對(duì)不同程度CE未復(fù)查患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：輕、中度CE患者的臨床妊娠率與持續(xù)妊娠率均高于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 不同程度CE未復(fù)查患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，CE對(duì)于輔助生殖妊娠結(jié)局的影響得到了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。目前尚無(wú)對(duì)CE的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要依據(jù)病理檢查及免疫組化計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)中CD138陽(yáng)性的漿細(xì)胞數(shù)[8]，結(jié)合宮腔鏡下表現(xiàn)，如：內(nèi)膜微息肉、局灶性充血、間質(zhì)水腫、子宮內(nèi)膜的草莓狀、子宮內(nèi)膜出血點(diǎn)[9]進(jìn)行診斷。免疫組化的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前亦未統(tǒng)一，據(jù)報(bào)道至少有7種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。其他診斷方法也不斷出現(xiàn)，如對(duì)內(nèi)膜組織進(jìn)行細(xì)菌的16S rRNA檢測(cè)[11]，該方法對(duì)微生物的檢出具有較高的特異性及靈敏性，但目前僅用于學(xué)術(shù)研究，尚無(wú)成熟試劑盒用于臨床診斷。我院病理科診斷CE的標(biāo)準(zhǔn)如前所述。因單純宮腔鏡診斷假陰性率較高，遂我院以病理診斷為準(zhǔn)，宮腔鏡結(jié)果作為參考。但兩種檢查結(jié)果都具有相當(dāng)大的主觀性，不僅考驗(yàn)取樣人員對(duì)于宮腔鏡下內(nèi)膜特異及非特異性表現(xiàn)的甄別能力，同時(shí)也與不同病理科醫(yī)生對(duì)于組織學(xué)樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，因此可能也導(dǎo)致本研究對(duì)于CE診斷的誤差。有研究認(rèn)為輸卵管因素是CE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，如輸卵管遠(yuǎn)端粘連會(huì)導(dǎo)致輸卵管積水，積液長(zhǎng)期倒灌于宮腔，炎癥波及子宮內(nèi)膜可能是引起CE的原因之一。本研究就CE 發(fā)生與輸卵管因素之間的關(guān)系所得出的結(jié)論與目前相關(guān)研究結(jié)果一致，說(shuō)明了輸卵管因素與CE發(fā)生之間的相關(guān)性。而CE患者不孕因素中，卵巢儲(chǔ)備功能減退所占比例明顯高于非CE患者，因無(wú)法排除孕產(chǎn)次等其他因素干擾，目前尚無(wú)法明確卵巢儲(chǔ)備功能減退是否與CE的發(fā)生相關(guān)，需進(jìn)一步研究探討。CE患者孕產(chǎn)史次數(shù)明顯高于非CE患者，可能與生育或?qū)m腔操作所致子宮內(nèi)膜基質(zhì)層機(jī)械損傷相關(guān)，遂針對(duì)有較多孕產(chǎn)史患者，是否可以考慮于胚胎移植前行內(nèi)膜活檢術(shù)，排除CE對(duì)胚胎移植產(chǎn)生的影響；關(guān)于CE的治療，抗生素的使用已經(jīng)成為最基本的共識(shí)[13]。大多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均著眼于CE移植失敗患者抗生素治療后的臨床妊娠結(jié)局較非CE移植失敗患者好轉(zhuǎn)[14]，對(duì)于CE的患者使用抗生素治療后是否需要復(fù)查，或是否應(yīng)該待復(fù)查完全轉(zhuǎn)陰后再行下一步的輔助生殖助孕治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本研究結(jié)果提示：可根據(jù)不同內(nèi)膜炎分度制定不同的診治復(fù)查策略，因?yàn)閮?nèi)膜活檢屬于侵入性操作，反復(fù)的侵入性操作亦會(huì)增加逆行感染發(fā)生的概率；并且有研究顯示，抗生素治療3周期以上，CE轉(zhuǎn)陰率不會(huì)隨抗生素治療周期增加而增加，所以本研究建議：初次子宮內(nèi)膜活檢為輕、中度CE患者，抗生素治療后可不復(fù)查直接行胚胎移植術(shù)，而重度CE患者抗生素治療后最好復(fù)查至轉(zhuǎn)陰后再行胚胎移植，最多復(fù)查3周期，若反復(fù)復(fù)查未轉(zhuǎn)陰，不再行內(nèi)膜活檢術(shù)等侵入性操作。

CE可能是胚胎植入失敗的一大病因，隨著既往孕產(chǎn)史的增加，CE發(fā)生的概率也會(huì)增加；卵巢儲(chǔ)備功能減退或通過(guò)某種機(jī)制與CE的發(fā)生相關(guān)；抗生素治療可顯著改善CE患者的臨床妊娠結(jié)局；針對(duì)不同分度CE患者應(yīng)制定不同治療及復(fù)查策略；輕、中度CE患者經(jīng)抗生素治療后，是否復(fù)查不影響其臨床妊娠結(jié)局；重度CE抗生素治療后復(fù)查轉(zhuǎn)陰可明顯改善其妊娠結(jié)局。