拉薩地區(qū)早產(chǎn)與陰道線(xiàn)索細(xì)胞感染的相關(guān)性研究

邱凱麗，卓嘎

早產(chǎn)指妊娠滿(mǎn)28周至不足37周的分娩，其病因復(fù)雜，但生殖道感染所致早產(chǎn)十分明確[1]。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%[2]。陰道分泌物中檢驗(yàn)出線(xiàn)索細(xì)胞是診斷細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)的標(biāo)準(zhǔn)之一，正常情況下陰道內(nèi)微生物群處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，它們互相制約、互相拮抗、互相作用，若出現(xiàn)菌群失調(diào)或外源性病原體侵入，則平衡被打破，即可導(dǎo)致生殖道炎癥[3]，圍產(chǎn)期孕婦由于體內(nèi)高雌激素的影響，陰道內(nèi)的糖原合成增加，在雌激素升高和高糖環(huán)境下，機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能減弱，陰道微生態(tài)的平衡被打破，菌群失調(diào)，常會(huì)發(fā)生生殖道感染，尤其是下生殖道感染[4]，如滴蟲(chóng)性陰道炎、BV和淋球菌感染的性病等，這些疾病不僅會(huì)危害孕產(chǎn)婦自身健康，還可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、新生兒疾病等不良結(jié)局，影響新出生人口質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，妊娠合并BV的發(fā)病率最高可達(dá)30%，這對(duì)孕產(chǎn)婦的身體質(zhì)量和新生兒的健康均會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響[5-6]。近年發(fā)現(xiàn)妊娠期感染線(xiàn)索細(xì)胞產(chǎn)生的陰道疾病與胎膜早破、早產(chǎn)等均存在相關(guān)性，本文以拉薩地區(qū)240例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，進(jìn)一步研究拉薩地區(qū)妊娠期感染線(xiàn)索細(xì)胞對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年9月至2020年9月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦幼保健科行產(chǎn)前檢查孕20～32+6周的240例孕婦，經(jīng)同意后采取陰道分泌物，通過(guò)顯微鏡下觀察感染線(xiàn)索細(xì)胞者為A組(160例)，未感染者為B組(80例)；納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕20～32+6周；② 自然受孕單胎者；③ 2周內(nèi)無(wú)性生活者；④ 近期未患陰道炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心肝腎等內(nèi)科疾病患者；② 泌尿生殖系統(tǒng)疾病者；③ 近期陰道內(nèi)用藥及口服抗生素、激素者；④ 合并其他陰道炎者；⑤ 宮頸機(jī)能不全；⑥ 既往有多次早產(chǎn)史。

1.2 研究方法

收集的240例孕婦，經(jīng)過(guò)溝通取得同意后均行陰道分泌物檢查，用一次性無(wú)菌鳥(niǎo)嘴擴(kuò)陰器輕柔打開(kāi)暴露出患者陰道及宮頸，使用無(wú)菌棉簽在陰道壁、陰道后穹隆處取適量分泌物放置于一次性透明塑料試管中(試管中提前加入約1 mL 0.9%氯化鈉注射液)；在2張干凈玻片上分別放入少許分泌物，其中一張玻片上高倍鏡下尋找線(xiàn)索細(xì)胞，在另一張玻片上加1滴10%氫氧化鉀溶液，讓其產(chǎn)生魚(yú)肉腥臭味即胺試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.BV診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備3項(xiàng)即可診斷BV：① 線(xiàn)索細(xì)胞陽(yáng)性；② 質(zhì)地均勻、稀薄、呈灰白色陰道分泌物，黏附著于陰道壁；③ 陰道分泌物pH>4.5；④ 胺試驗(yàn)陽(yáng)性。2.早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)是各種因素導(dǎo)致的胎兒妊娠達(dá)到28周但又不足37周分娩。先兆早產(chǎn)是指有規(guī)律(20 min≥4次或60 min≥8次)或不規(guī)律的宮縮，伴有宮頸管進(jìn)行性縮短(1 cm以上)，宮頸消退≥80%。

觀察指標(biāo)：240例孕產(chǎn)婦是否發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染，分娩孕周及方式，妊娠結(jié)局，新生兒Apgar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

兩組孕產(chǎn)婦年齡、入組孕周、產(chǎn)檢次數(shù)及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組不同孕周下線(xiàn)索細(xì)胞檢出率及分娩方式比較

將240例孕產(chǎn)婦按照早產(chǎn)分娩時(shí)的孕周不同進(jìn)行分組，共為4組。A組產(chǎn)婦在28～36+6周早產(chǎn)的人數(shù)共67人(41.88%)；B組產(chǎn)婦在28～36+6周早產(chǎn)的人數(shù)共9人(11.25%)；兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.31，P=0.04)。在不同的早產(chǎn)孕周下，產(chǎn)婦在順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩方式上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.06，P=0.29)。詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 兩組不同孕周下線(xiàn)索細(xì)胞檢出率及分娩方式比較[例(%)]

2.3 兩組孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

A組與B組的分娩孕周、早產(chǎn)、新生兒體重、Apgar評(píng)分1 min、5 min比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎膜早破、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及新生兒情況比較例(%)]

3 討論

西藏為我國(guó)較偏遠(yuǎn)地區(qū)，屬西部，整體發(fā)展水平較內(nèi)地緩慢，醫(yī)療條件較差，且地處海拔較高，平均海拔3 000米以上，在早期受教育程度較低，女性對(duì)于孕前及孕期衛(wèi)生保健意識(shí)薄弱，不潔性生活史、多產(chǎn)及多個(gè)性伴侶等易引發(fā)生殖道感染，由于各地醫(yī)療條件差異較大，生殖道疾病往往被忽視，早期流產(chǎn)、死產(chǎn)等的發(fā)生，人們難以探究其發(fā)生原因，對(duì)于拉薩地區(qū)女性的生殖道健康的相關(guān)文獻(xiàn)描述仍較缺乏，因此致力于拉薩地區(qū)早產(chǎn)與線(xiàn)索細(xì)胞感染的相關(guān)性研究具有重要的意義。

感染一直被認(rèn)為是早產(chǎn)的主要原因，而微生物宮內(nèi)感染被認(rèn)為是特發(fā)性早產(chǎn)的主要原因，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)陰道的優(yōu)勢(shì)微生物菌群是乳酸桿菌時(shí)，它們可以抑制微生物病原體的生長(zhǎng)，維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡，當(dāng)兼性需氧菌和厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)或需氧菌群過(guò)度生長(zhǎng)或兩者并兼時(shí)，乳酸桿菌的比例會(huì)趨向下降，甚至不再生長(zhǎng)，最終打破陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡狀態(tài)[7]。且多種因素可以影響女性陰道內(nèi)正常的微環(huán)境，包括外源性因素(性行為、陰道灌洗等)和內(nèi)源性因素(體內(nèi)激素的動(dòng)態(tài)變化、免疫機(jī)制問(wèn)題等)，尤其是以陰道乳酸桿菌為主的優(yōu)勢(shì)菌群，而后可導(dǎo)致陰道炎的發(fā)生。其次，導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的感染因素也有很多，包括亞臨床狀態(tài)下的宮腔感染、羊膜腔感染、腎盂腎炎等，雖臨床癥狀不甚明顯，但也存在潛移默化的影響。文獻(xiàn)報(bào)道，80%的早產(chǎn)伴隨著羊膜腔的感染[8]，最常見(jiàn)的感染途徑是陰道上行性感染[9]，細(xì)菌進(jìn)入羊膜腔牽出機(jī)體的免疫系統(tǒng)的應(yīng)答，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子出現(xiàn)，如白介素-1,白介素-6等，它們能攻克機(jī)體的防御屏障使細(xì)菌侵入生殖道，細(xì)菌分解產(chǎn)生磷脂酶和蛋白酶能稀釋宮頸黏液，能使致病微生物侵入宮頸黏液屏障進(jìn)入宮腔內(nèi)，溶解胎膜的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)成分，降低胎膜的強(qiáng)度和彈性，導(dǎo)致胎膜破裂。細(xì)菌產(chǎn)物還可以促進(jìn)胎膜和蛻膜花生四烯酸的釋放，促進(jìn)前列腺素合成，影響未足月正常妊娠狀態(tài)下的子宮，導(dǎo)致早產(chǎn)。此次240例孕產(chǎn)婦研究中，A組和B組發(fā)生胎膜早破的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因樣本量的原因，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究闡述。且多項(xiàng)研究調(diào)查顯示，BV孕產(chǎn)婦與正常孕產(chǎn)婦相比，早產(chǎn)率和胎膜早破的發(fā)生率可提高3～4倍，這說(shuō)明BV對(duì)妊娠期女性妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響是相對(duì)較大的，且不容忽視[10]。另外，致病微生物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障途徑感染胎兒，也可以通過(guò)胎兒吞咽羊水經(jīng)肺循環(huán)感染。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)研究結(jié)果肯定了妊娠期合并BV的孕產(chǎn)婦可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月前胎膜早破、羊膜腔感染等不良妊娠結(jié)局，以及由于早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒低體重、新生兒腦癱和新生兒黃疸等，顯著升高了圍產(chǎn)兒病殘率和死亡率[11]。

其次，妊娠合并BV感染會(huì)增加早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，因?yàn)榕cBV相關(guān)的致病菌能通過(guò)母嬰傳播造成宮內(nèi)胎兒感染，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒膽紅素升高及感染性疾病等不良結(jié)局的發(fā)生[12]。但由于西藏地區(qū)孕產(chǎn)婦缺乏導(dǎo)致早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，且未能按時(shí)產(chǎn)檢，孕期衛(wèi)生意識(shí)薄弱，發(fā)生陰道疾病時(shí)未及時(shí)就診，導(dǎo)致因妊娠合并陰道炎頻發(fā)而發(fā)生早產(chǎn)不在少數(shù)。BV感染初期無(wú)明顯的臨床癥狀，多表現(xiàn)為陰道分泌物異常，分泌物量增多，且伴有魚(yú)腥味，也有半數(shù)女性未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，因此臨床上較容易忽視對(duì)BV的診斷[13-14]。 一項(xiàng)針對(duì)丹麥婦女BV與不良妊娠結(jié)局的研究表明BV患者發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性是正常孕婦的2.4倍，早產(chǎn)低出生體重兒的危險(xiǎn)性是正常孕婦的2.5倍，絨毛膜羊膜炎的危險(xiǎn)性是正常孕婦的2.7倍[15]。一些國(guó)外的病例對(duì)照研究提示，在妊娠的不同時(shí)期發(fā)現(xiàn)患有妊娠合并BV的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、臨產(chǎn)時(shí)分娩的危險(xiǎn)性均明顯提高[16]。正如本次研究可見(jiàn)，收集240例孕20～32+6周的孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分泌物檢查，按照分娩孕周不同進(jìn)行分組，可見(jiàn)妊娠期線(xiàn)索細(xì)胞感染的孕產(chǎn)婦在不同時(shí)期均可能發(fā)生早產(chǎn)，總的發(fā)生率可達(dá)41.8%，且較未有線(xiàn)索細(xì)胞感染的孕產(chǎn)婦早產(chǎn)率高，明顯影響該地區(qū)的早產(chǎn)兒發(fā)生率。因此，對(duì)于患有BV產(chǎn)婦需要及早發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)情況采用相應(yīng)的措施[17]。國(guó)外有大量研究表明，對(duì)于一些無(wú)臨床癥狀、早產(chǎn)低危型孕婦進(jìn)行BV篩查和治療，也未明顯降低早產(chǎn)的發(fā)生率，所以對(duì)于妊娠期是否行BV篩查和治療，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該合理把控[18-19]。

因此，臨床上要明確陰道線(xiàn)索細(xì)胞感染與孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破等之間存在的內(nèi)在聯(lián)系，通過(guò)臨床干預(yù)方式改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，提升新生兒的質(zhì)量，減少早產(chǎn)兒死亡的發(fā)生，增強(qiáng)家庭的幸福感。