卵巢儲備功能降低的評估新建議

樊梓怡,李蓉

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展以及現(xiàn)代化水平的提高，女性受教育程度普遍提高，更多女性進(jìn)入社會謀求個人發(fā)展，加之生育及教養(yǎng)子女成本的增加，導(dǎo)致我國女性的生育意愿降低，生育計(jì)劃后推。另一方面，在“三孩”政策放開的背景下，許多已有子女的女性計(jì)劃再次生育。然而，隨著年齡的增長，雖然個體間存在較大的差異，但卵巢儲備功能整體呈下降趨勢，研究顯示，35歲以上女性生育力低下的發(fā)生率可達(dá)30%～50%[1]，生育需求與生育力間的矛盾成為許多女性的困擾。

卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)中卵子的數(shù)量和質(zhì)量，反映了女性的生育潛能。卵巢儲備功能降低(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢中存留的卵子數(shù)量減少或質(zhì)量下降到閾值(臨界值)從而影響生育潛能，導(dǎo)致生育能力下降。在臨床中，DOR通常意味著卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)、試管周期取消率增高、臨床妊娠率降低和妊娠并發(fā)癥增加。因此，評估卵巢儲備功能、早期發(fā)現(xiàn)DOR，不僅能夠幫助育齡女性決策生育時機(jī)，同時可以輔助臨床醫(yī)生選擇最合適的助孕方案、改善有生育需求女性的受孕率和妊娠結(jié)局。

1 可用于評估卵巢儲備功能的指標(biāo)

1.1 生殖內(nèi)分泌相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)記物

常見的有基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、雌二醇(estradiol，E2)，此外還有基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、基礎(chǔ)FSH/LH比值、基礎(chǔ)抑制素B(inhibin B，INHB)等。通常FSH>10～15 U/L提示POR，這一切點(diǎn)具有較好的特異性，但敏感性較差，且由于FSH在不同月經(jīng)周期中波動較大，需要結(jié)合其他指標(biāo)預(yù)測卵巢反應(yīng)。AMH由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，作用是抑制早期卵泡發(fā)育，它能較好地反應(yīng)非促性腺激素依賴階段的卵泡數(shù)量，在月經(jīng)周期中和不同周期間穩(wěn)定性好，同時較為敏感。許多研究顯示，AMH可以作為單一指標(biāo)預(yù)測卵巢反應(yīng)，例如，我中心研究得出的預(yù)測POR切點(diǎn)為1.1 ng/mL(敏感度52.27%，特異度87.23%)[2]，不同中心的切點(diǎn)選擇大致在0.5～1.2 ng/mL之間。

此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)了一些新的標(biāo)志物，如胰島素樣因子3(insulin-like peptide 3，INSL3)，由卵泡膜細(xì)胞及黃體分泌，在卵泡的生長發(fā)育及成熟中起重要作用，與竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)密切相關(guān)，可作為監(jiān)測卵泡發(fā)育的理想循環(huán)標(biāo)志物[3]。

1.2 超聲指標(biāo)

包括AFC、卵巢體積測量、卵巢基質(zhì)血流。其中最常用的是AFC，早卵泡期的AFC(basic AFC，b-AFC)是卵巢反應(yīng)較好的預(yù)測指標(biāo)，指月經(jīng)初期促性腺激素影響階段募集到的AFC，通常認(rèn)為b-AFC低于4～5個預(yù)示DOR。2007年Broekmans FJ等[4]制定了AFC測量標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：自然或人工月經(jīng)周期的第2～4天由有陰道超聲資質(zhì)的醫(yī)生行經(jīng)陰道二維超聲，計(jì)數(shù)直徑2～10 mm的卵泡數(shù)量，為分辨直徑2 mm的結(jié)構(gòu)，超聲探頭的最小頻率需達(dá)到7 MHz。

1.3 誘發(fā)型檢測方法(卵巢儲備測試)

誘發(fā)型檢測方法(卵巢儲備測試)[5]包括氯米芬刺激試驗(yàn)、促性腺激素釋放激素激動劑刺激試驗(yàn)和外源性卵泡刺激素刺激試驗(yàn)。經(jīng)過十余年臨床應(yīng)用，卵巢儲備測試被證明預(yù)測能力較弱，不推薦應(yīng)用于臨床[6]。

1.4 卵巢儲備功能下降的早篩

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，DOR僅與卵子數(shù)量的減少有關(guān)。但近期研究表明DOR患者的胚胎整倍體率較匹配年齡的非DOR患者低23%(OR0.77，95%CI0.65-0.90，P<0.1)，提示DOR還可能與卵子質(zhì)量下降相關(guān)[7]。目前沒有任何辦法能夠預(yù)防或減緩卵巢衰老過程，因此，對DOR(特別是早發(fā)型DOR)進(jìn)行早期識別受到越來越多的關(guān)注。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，在無不孕病史的育齡期女性中，以AMH、FSH分別作為單一指標(biāo)預(yù)測的DOR組與非DOR組在6～12個試孕周期的累積受孕率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，因此，不推薦在育齡期女性中常規(guī)應(yīng)用這些指標(biāo)來評估卵巢儲備和預(yù)測未來生育力[9]。近年來，一些研究通過基因測序、生物信息學(xué)分析手段發(fā)現(xiàn)了一些致病性基因突變位點(diǎn)，如FMR1、GDF9和SF1[10-12]，但仍有90%的DOR病因尚不明確。Mccallie BR等[13]通過外顯子測序分析發(fā)現(xiàn)，平均每個早發(fā)DOR患者存在6.2個與糖皮質(zhì)激素受體通路相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms,SNPs)，這一通路與卵泡形成過程密切相關(guān)，雖然該研究并未觀測到這些SNPs對下游的轉(zhuǎn)錄、甲基化等過程產(chǎn)生顯著影響，但它展示出以SNPs為代表的分子標(biāo)志物作為預(yù)測DOR工具的潛力。此外，還有研究應(yīng)用代謝組學(xué)分析提示煙酸與煙酰胺代謝通路或存在DOR預(yù)測方法，尚待進(jìn)一步研究[14]。

2 復(fù)合型卵巢功能評估方法的新研究

為了進(jìn)一步提高預(yù)測效力，同時將卵巢儲備功能評估的適應(yīng)人群拓寬至育齡期女性，研究者通過納入多重預(yù)測指標(biāo)建立了多種復(fù)合型卵巢儲備功能評估方法。如Younis JS等[15]提出卵巢儲備的多變量評分表格，總分>14分提示DOR，其敏感性為88%，特異性為69%，受試者工作特征的曲線下面積(AUC)為0.90，但它涉及到不孕年限，只能應(yīng)用于不孕患者。此外也不斷有研究者提出各樣的回歸方程[16-17]，然而部分方法的特異性及敏感性相比單一檢測增效甚微，部分方法納入指標(biāo)較多或較復(fù)雜導(dǎo)致臨床應(yīng)用較為受限。

由于POR與DOR之間存在密切聯(lián)系，研究人員進(jìn)一步根據(jù)POR預(yù)測概率對卵巢儲備進(jìn)行評估。2020年Xu HY等[18]納入1 523個GnRH拮抗劑促排卵方案周期進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，通過交叉驗(yàn)證、多因素回歸分析，建立了包括AMH、AFC、FSH和年齡的基于POR預(yù)測概率的最佳卵巢儲備評估模型，命名為AAFA模型。此模型將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為二分類變量，依據(jù)年齡≤35和>35歲、FSH≤8和>8 U/L，AMH<1.2和≥1.2 ng/mL、AFC<8和≥8個，將人群分為16組(表1)，并依據(jù)POR的預(yù)測概率由低到高排序，應(yīng)用聚類分析將16小組分為A～D共4大組(表1)。其中D組的POR預(yù)測概率均大于50%，被定義為DOR，驗(yàn)證試驗(yàn)顯示，其實(shí)際POR率為0.571(95%CI0.525-0.616)。外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證特異性達(dá)93%，遠(yuǎn)高于其他單一預(yù)測值結(jié)果。

表1 AAFA各組的卵巢低反應(yīng)預(yù)測率及外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證實(shí)際發(fā)生率

隨著對AMH認(rèn)識的深入和檢測方法的進(jìn)步，不斷有研究顯示AMH可以作為AFC的替代指標(biāo)，用于如多囊卵巢綜合征等婦科疾病的臨床診療中[19]。受此啟發(fā)，Xu HY等[20]參照AAFA模型，在同一個回顧性隊(duì)列中建立了AFA模型(AMH、FSH、Age)，依據(jù)AMH<0.5、0.5～<1、1～<1.5、1.5～<2和≥2 ng/mL，F(xiàn)SH<6.5、6.5～<8.5、8.5～<10.5和≥10.5 U/L，年齡≤30、>30～40和>40歲將人群分為60組，納入多因素Logistic回歸分析。將60個小組按POR預(yù)測概率從低到高排序，應(yīng)用聚類分析劃分為A～D共4個大組，其中D組18個小組在控制性促排卵過程中發(fā)生POR的預(yù)測概率>50%，被定義為DOR人群，其實(shí)際POR率為0.624(95%CI:0.577-0.669)。AFA模型和AAFA模型的受試者工作特征的曲線下面積分別為0.853(95%CI:0.841-0.865)和0.850(95%CI:0.838-0.862)，特異度分別為94.9%和93.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，AFA和AAFA模型達(dá)到了較好的重疊性(93.5%)，2個模型中A～D 4組的對應(yīng)組間的取卵周期及移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均近似。

隨著人工智能的發(fā)展，機(jī)器學(xué)習(xí)為建立更優(yōu)的卵巢儲備功能評估模型提供了新途徑。2021年，Si SY等[21]應(yīng)用1 110例不孕患者首次控制性促排卵的數(shù)據(jù)訓(xùn)練了多種機(jī)器學(xué)習(xí)模型(決策樹、隨機(jī)森林、支持向量機(jī)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等)來預(yù)測POR，選擇AFC、AMH、年齡、E2、FSH和不孕因素6個指標(biāo)輸入模型，預(yù)測結(jié)局為正?；騊OR，結(jié)果提示應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型訓(xùn)練的POR預(yù)測模型為促排卵前的最佳預(yù)測模型(COS pre-launch model,CPLM)(AUV=0.859，C-index=0.87)，其POR預(yù)測效率優(yōu)于AMH和AFC。雖然該模型因?yàn)榧{入不孕因素而不能用于育齡期女性的卵巢儲備功能預(yù)測，但它展現(xiàn)了未來將機(jī)器學(xué)習(xí)應(yīng)用于復(fù)雜因素預(yù)測卵巢儲備功能的可行性。

3 總結(jié)與建議

大多數(shù)的研究和指南不建議無不孕病史的育齡期女性常規(guī)進(jìn)行卵巢儲備功能評估測試，對于≥35歲和<35歲但存在DOR風(fēng)險(如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢手術(shù)史、放化療史、吸煙和自身免疫病等)的女性，推薦根據(jù)個人意愿首先進(jìn)行AMH檢測，必要時進(jìn)一步完善其他卵巢儲備評估。許多研究證實(shí)對于不孕女性,AMH和AFC可提供較好的預(yù)測效果[22-23]，然而對于廣大育齡期女性還沒有良好的預(yù)測指標(biāo)。AAFA模型和AFA模型的卵巢儲備功能評估廣泛適用于所有育齡期女性，且模型簡潔、利于執(zhí)行，可以幫助女性決策生育時機(jī)，同時能夠幫助生殖醫(yī)生識別DOR女性，從而對其提出更積極的助孕方案，最終得出對個體最適合的臨床決策。新的DOR分子標(biāo)志物、更優(yōu)的機(jī)器學(xué)習(xí)模型有待進(jìn)一步研究。