李采霞,鄧云,杜娟,張艷茹,高文怡
人乳頭瘤病毒(HPV)是常見(jiàn)的性傳播病原體之一[1-2]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有超過(guò)200多種HPV,根據(jù)其致病性分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)亞型[3-4]。因HPV感染具有致癌的特征而備受關(guān)注[5]。目前研究認(rèn)為,高致病性HPV(主要是16型和18型)是宮頸癌的主要病因,而宮頸癌是全球女性第四大常見(jiàn)癌癥[6]。在男性中,HPV感染還與肛門、陰莖癌癥以及頭頸癌和生殖器疣的發(fā)展有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家,男性感染HPV相關(guān)疾病發(fā)生率與女性相當(dāng)[1]。目前,HPV相關(guān)的研究大多集中在與宮頸癌的關(guān)系、女性HPV疫苗接種率以及HPV疫苗是否具有治療效果等方面。然而與女性相比,男性HPV的研究卻很少。最近的數(shù)據(jù)顯示,HPV可以感染精子,并可以作為病毒傳播的媒介,導(dǎo)致男性方面的不育[7]。因此,精液HPV感染對(duì)精子質(zhì)量的影響已經(jīng)逐漸引起人們的關(guān)注。基于以上情況,本研究進(jìn)行薈萃分析,以了解HPV感染對(duì)精液質(zhì)量可能存在的影響。
1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase和Cochrane Library, 以“Human papillomavirus”“Sperm quality”“Semen Analysis”“Papillomavirus Infections/complications”“Papillomavirus Infections/epidemiology”“Spermatozoa/virology”“Infertility,Male/virology”為關(guān)鍵詞進(jìn)行組合搜索,對(duì)評(píng)論文章中引用的相關(guān)附加參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工搜索。檢索時(shí)間為2000年1月至2021年10月。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)可以直接提取精液濃度、體積、活力、形態(tài)率和總數(shù);(2)數(shù)據(jù)表示為(±s);(3)研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不關(guān)注精子質(zhì)量或男性附屬性腺感染的研究;(2)無(wú)SD值;(3)非原創(chuàng)性研究報(bào)告。
1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,主要包括:第一作者、發(fā)表年份、研究國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、HPV感染例數(shù)[7]、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、HPV精液感染受試者的精液參數(shù)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表(NOS)和美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)估每項(xiàng)研究的質(zhì)量[8]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行定量合成,計(jì)量資料采用均值差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。使用I2值評(píng)估研究的異質(zhì)性,I2>50%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;I2≤50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[9]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 研究特點(diǎn) 初步檢索共納入302篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后,根據(jù)標(biāo)題或摘要中的信息排除不合格文獻(xiàn),最終納入7篇文獻(xiàn)[10-16]、8項(xiàng)研究,包括2 236例研究對(duì)象,其中331例HPV DNA陽(yáng)性者和1 905例HPV DNA陰性者。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1,文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。納入的研究均為觀察性研究,存在中至重度偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要為表現(xiàn)偏倚、檢測(cè)偏倚或?qū)?bào)道結(jié)果的選擇偏倚,見(jiàn)表2 ~4。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of the selection of studies examining the association between HPV infection and semen quality in men
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies examining the association between HPV infection and semen quality in men
表2 根據(jù)NOS對(duì)隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)Table 2 Quality assessment of cohort studies according to the Newcastle-Ottawa Scale
表3 根據(jù)NOS進(jìn)行病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)Table 3 Quality assessment of case-control studies according to the Newcastle-Ottawa Scale
表4 根據(jù)AHQR列表對(duì)橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估Table 4 Quality assessment of cross-sectional studies according to the AHQR methodological checklist
2.2 精子參數(shù)的Meta分析
2.2.1 精液濃度 7篇文獻(xiàn)[10-16]均測(cè)量了精液濃度,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.78),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-4.08,95%CI(-10.29,2.13),P=0.20〕,見(jiàn)圖2。
圖2 HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液濃度比較的森林圖Figure 2 Forest plot comparing sperm concentration between HPV-positive group and HPV-negative group
2.2.2 精液體積 6篇文獻(xiàn)[10-14,16]測(cè)量了精液體積,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=51%,P=0.06),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.13,95%CI(-0.25,0),P=0.05〕,見(jiàn)圖 3。
圖3 HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液體積比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing sperm volume between HPV-positive group and HPV-negative group
2.2.3 精液活力 4篇文獻(xiàn)[10,12-13,16]測(cè)量精液活力,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.64),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組精液活力低于HPV陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-8.29,95%CI(-10.03,-6.55),P<0.000 01〕,見(jiàn)圖 4。
圖4 HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液活力比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing sperm motility between HPV-positive group and HPV-negative group
2.2.4 精子形態(tài)率 4篇文獻(xiàn)[12-13,15-16]測(cè)量精子形態(tài)率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=70%,P=0.009),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組精子形態(tài)率低于HPV陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.75,95%CI(-5.58,-1.92),P<0.000 1〕,見(jiàn)圖5。
圖5 HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精子形態(tài)率比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing sperm morphology between HPV-positive group and HPV-negative group
2.2.5 精液總數(shù) 4篇文獻(xiàn)[11-14]測(cè)量精液總數(shù),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=21%,P=0.29),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液總數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-12.44,95%CI(-37.30,12.43),P=0.33〕,見(jiàn)圖6。
圖6 HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液總數(shù)比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing sperm count between HPV-positive group and HPV-negative group
HPV感染已被廣泛認(rèn)為是男性不育的危險(xiǎn)因素[9]。在我國(guó),女性已經(jīng)建立了常規(guī)的HPV篩查方法,如巴氏試驗(yàn)和液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)[17]。但目前為止,男性還沒(méi)有建立常規(guī)篩查方法,因此,獲得男性HPV的數(shù)據(jù)更具挑戰(zhàn)性。臨床需要進(jìn)一步的研究以早日建立男性HPV檢測(cè)的常規(guī)方法。
HPV被認(rèn)為是一種傳染性因素,可能與男性不明原因的不育有關(guān)[14-15]。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示,HPV通常存在于男性精液樣本中,在不育人群中患病率約為16%,在普通人群中男性患病率約為10%[18]。HPV可能與精子頭部結(jié)合[18]和/或可能存在于精液樣本的脫落上皮細(xì)胞中[14]。在不同人群中進(jìn)行的大部分研究結(jié)果均顯示了HPV陽(yáng)性樣本中精液活力降低[19]。精液前向運(yùn)動(dòng)能力正常通常被認(rèn)為是其活力的良好指標(biāo),也是受精必不可少的關(guān)鍵功能參數(shù)[20]。本研究結(jié)果顯示,HPV陽(yáng)性組精子活力明顯較低。
目前還沒(méi)有公認(rèn)的結(jié)論可以解釋精液活力下降的原因,其機(jī)制研究主要集中在以下3種可能:首先,多項(xiàng)研究表明,患有HPV精液感染的不育患者的精子表面具有高百分比的抗精子抗體(ASA),并且精液中HPV的存在經(jīng)常與免疫球蛋白(Ig)A和IgG類的ASA相關(guān),表明精子表面HPV DNA的存在可能導(dǎo)致相應(yīng)的抗原刺激,產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),影響精子活力[20-22]。其次,不育男性的HPV精液感染可能改變了主要來(lái)自前列腺和精囊的分泌產(chǎn)物的比例,這可能對(duì)精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。第三,HPV可能導(dǎo)致精子DNA斷裂和凋亡率增加[23-24]。CONNELLY等[25]研究證實(shí),不育男性比有生育能力的男性有更多的精子脫氧核糖核酸損傷。
有研究表明,HPV感染可能降低了精子的正常形態(tài)率,從而降低了精子受精能力,并干擾胚胎著床和后續(xù)發(fā)育的過(guò)程,導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。因此,HPV感染是影響輔助生殖技術(shù)的有效性和安全性的重要因子[26]。HENNEBERG等[27]研究證實(shí)HPV對(duì)早期發(fā)育的胚胎產(chǎn)生了階段性的特異性破壞效應(yīng)。PERINO等[28]研究表明,在精液HPV陽(yáng)性的輔助生殖技術(shù)(ART)患者中,配偶妊娠率較低,流產(chǎn)率較高。這些研究均表明,精液HPV感染對(duì)精子的主要影響不僅是精子活力方面的改變,還包括精子的正常形態(tài)率以及一些內(nèi)在機(jī)制的改變,導(dǎo)致精卵結(jié)合后對(duì)胚胎產(chǎn)生了不利影響,特別是在胚胎發(fā)育的早期階段[29],導(dǎo)致男性不育和ART不良妊娠后果的發(fā)生。
另外,本研究結(jié)果表明,HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組精液濃度、精液體積、精液總數(shù)比較無(wú)差異。DAMKE等[10]認(rèn)為HPV陽(yáng)性感染可能改變了男性主要性附屬器官、前列腺和精囊分泌的比例。更具體地說(shuō),HPV精液感染可能導(dǎo)致前列腺標(biāo)志物發(fā)生改變,這些標(biāo)志物是腺體功能障礙的標(biāo)志。YANG等[16]認(rèn)為部分研究顯示的精液參數(shù)全面下降,可能是有其他因素導(dǎo)致的不育。不過(guò),目前為止,HPV對(duì)男性生育力影響的確切機(jī)制仍不完全明確。
許多歐洲國(guó)家還沒(méi)有將男性納入HPV疫苗接種計(jì)劃,而是專注于擴(kuò)大女性接種范圍,以促進(jìn)群體免疫[30]。如上所述,精子可能是HPV轉(zhuǎn)移到卵母細(xì)胞的載體[15],這意味著男性可能成為HPV病毒的潛在宿主,這對(duì)HPV病毒的傳播起著重要作用。因此,僅將婦女確定為HPV疫苗的對(duì)象是不夠的,還應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注男性。
本研究還存在一些局限性:精子運(yùn)動(dòng)指標(biāo)存在高度異質(zhì)性,經(jīng)過(guò)分析,高度異質(zhì)性可能是由LUTTMER等[14]的研究人群引起,因此在納入研究時(shí)應(yīng)考慮流行病學(xué)、飲食差異和種族差異。精子形態(tài)指標(biāo)也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分析原因可能是由于聯(lián)合研究的數(shù)量少,以及方法和民族因素的影響。
總之,HPV精液感染可降低精子的活力和正常形態(tài)率,已被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。但是就目前的情況來(lái)看,社會(huì)對(duì)男性HPV的關(guān)注仍然不夠。這不僅反映在沒(méi)有對(duì)男性進(jìn)行HPV常規(guī)檢測(cè)和對(duì)男性接種HPV疫苗重視不夠,還反映在對(duì)男性預(yù)防HPV的教育宣傳不足。臨床應(yīng)在男性HPV領(lǐng)域開(kāi)展進(jìn)一步研究,為男性生殖健康做出更大的貢獻(xiàn)。學(xué)者建議接受ART的男女雙方均應(yīng)開(kāi)展HPV相關(guān)檢測(cè),積累大量的臨床數(shù)據(jù)及大樣本的前瞻性研究,從而更確切地闡明HPV感染對(duì)男性精液各參數(shù)及輔助生殖妊娠率的影響。另外,HPV感染對(duì)精子影響的確切機(jī)制目前仍然不明確,感染了HPV的男性,其精子DNA完整性是否發(fā)生改變及對(duì)后代是否產(chǎn)生影響也值得進(jìn)一步研究。減少和預(yù)防HPV感染,提高育齡期男女的生殖安全是臨床堅(jiān)持不懈的目標(biāo)。
作者貢獻(xiàn):李采霞提出文章寫作思路,制定檢索策略,撰寫論文;鄧云對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;杜娟進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并繪制森林圖;張艷茹、高文怡負(fù)責(zé)結(jié)果的分析及文章的審校。
本文無(wú)利益沖突。