超短波聯(lián)合超聲引導下芒針治療腰椎間盤突出癥臨床研究

段升磊，李鐵山

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

腰椎間盤突出癥在臨床上較為常見，主要是因為椎間盤發(fā)生退行性變，在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，導致相鄰神經(jīng)根受到壓迫刺激，從而引起腰痛伴隨下肢麻木、放射痛。放射區(qū)域取決于受壓迫的神經(jīng)根，可放射至大腿前部、前外側，也可放射至腰臀部、大腿或小腿后外側和腳趾等坐骨神經(jīng)控制區(qū)域，屬于周圍神經(jīng)病變范疇?；颊呖捎写掏锤谢蚵槟靖?，在打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，伴隨生活質(zhì)量的下降。目前治療方式有很多，效果差異很大，常用的治療方法有口服藥物、中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法以及手術治療。臨床實踐表明，各種方法存在不同程度的副作用、并發(fā)癥，且遠期療效不理想，具有一定的局限性[1]。相關研究表明，針刺神經(jīng)干對腰腿痛療效較好[2]。但盲穿存在神經(jīng)定位難、穿刺次數(shù)多、患者痛苦大以及損傷血管器官可能性大等不足。尤其是體型不勻稱或者存在解剖變異的患者，穿刺失敗的情況更加常見。即使臨床常用的神經(jīng)刺激器也常常出現(xiàn)神經(jīng)觸發(fā)困難[3]。近年來，超聲引導下的治療越來越多，尤其是在神經(jīng)阻滯方面的應用，例如臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等神經(jīng)阻滯，都取得了不錯的效果[4-6]。隨著超聲可視化技術的發(fā)展，超聲引導下的可視化治療成為現(xiàn)實，“肌骨超聲”作為一種檢查方法，除具有無創(chuàng)、無輻射、無禁忌癥和廉價等諸多優(yōu)勢之外，還具有能夠?qū)∪狻⒓‰斓倪\動進行實時動態(tài)觀察的獨特優(yōu)勢,克服了盲穿探索性操作的缺點，能夠清晰的顯示外周神經(jīng)及其主要分支的走行及結構，還能夠?qū)崟r地顯示出穿刺針的位置。這將極大地提高芒針穿刺時的準確性，在提高效果的同時減少并發(fā)癥。本研究選取80例腰椎間盤突出癥患者，所有患者均經(jīng)過腰椎X線、CT和MRI確診，制定超短波加超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干治療方案，以期為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本科室近兩年來確診的腰椎間盤突出癥患者80例。患者出現(xiàn)腰痛伴單側下肢放射痛，直腿抬高試驗為陽性。80例患者的CT檢查、X線檢查和MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥。應用隨機數(shù)字表法將符合條件的腰椎間盤突出癥患者隨機地分為治療組40例和對照組40例。治療組使用超短波加超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干的方法治療。對照組僅使用超短波治療。其中，治療組40例中男性20例,女性20例;年齡18～62歲，平均年齡(40.16±4.41)歲;病程為3～180 d，平均病程(91.01±3.43) d。對照組40例，男性20例，女性20例；年齡19～60歲，平均年齡(41.56±4.22)歲；病程3～180 d，平均病程(90.18±4.01)d。兩組患者性別、年齡和病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準、排除標準、脫落標準

1.2.1 診斷標準 ①患者有腰部外傷或慢性勞損史；②患者的腰痛向臀部和下肢放射；③病變部位椎旁有壓痛感；④患者下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮,做直腿抬高試驗時結果呈陽性；⑤X線攝片可觀察到相鄰邊緣有骨贅增生，CT、MRI檢查能觀察到椎間盤突出的部位及程度[7-9]。

1.2.2 排除標準 ①排除臨床上診斷為巨大型[10]、中央型等的腰椎間盤突出患者以及伴有嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫等達到手術指征的患者；②腰椎骨折患者，結核或惡性腫瘤患者；③患有血液系統(tǒng)疾病以及妊娠期或哺乳期女性患者；④體內(nèi)有金屬植入物等不適合采用本方案治療的患者。

1.2.3 脫落標準 ①患者在試驗期間自動放棄或自行停止治療以及因不良反應停止的患者；②無不良反應，但因其他不可預知因素無法繼續(xù)治療的患者；③未按照試驗方案進行治療，中途使用其他治療方法(如口服抗炎類藥物)干擾本試驗結果；④本研究經(jīng)過作者所在大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核且批準，相關注意事項均已告知患者及家屬，并簽署知情同意書[11]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 使用國產(chǎn)的超短波治療機(廣東省汕頭市醫(yī)用設備有限公司產(chǎn)的DL-C-M型號)進行超短波治療?；颊卟扇⊙雠P位，并將治療儀的兩個極片置于患者的腰部。超短波的治療劑量分為1級(無熱量)、2級(微熱量)、3級(溫熱量)和4級(熱量)。所有患者均采用2級(微熱量)進行治療，保證每次的治療時間均為20 min，治療頻率為1次/d，10次為1個療程。治療2個療程，即3周的時間，中間休息1 d。

1.3.2 治療組 本組患者使用超短波加超聲(西門子ACUSON X300 Premium Edition 彩色多普勒超聲)引導下芒針(吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的云龍牌芒針，規(guī)格0.4 mm×125 mm)針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干的治療方案。使用無菌探頭套或者無菌耦合劑以便符合無菌操作的要求[12]。當條件不具備時可先在探頭表面涂一層耦合劑，再用無菌外科手套將探頭包住，然后在手套外涂碘伏以充當耦合劑。已有學者通過超聲成像技術獲得了腰叢神經(jīng)及其周圍的解剖結構[13]。在操作時將超聲探頭置于L4棘突水平，使探頭長軸垂直于棘突連線。此時屏幕顯示棘突、上下關節(jié)突和橫突等骨性標志，將探頭逐漸遠離身體中線。彩色多普勒超聲在橫突前方顯示腰大肌，橫突外側顯示腰方肌，橫突后方顯示豎脊肌。在腰大肌和腰方肌間隙顯示腰叢神經(jīng)束，此時選擇L4間隙身體中線向側旁開約5 cm為進針點，以平面內(nèi)進針法在超聲引導下引導針尖到達腰叢位置針刺。直至病人出現(xiàn)觸電感，芒針稍做提插，繼續(xù)強刺激3～5 s，并留針30 min。治療頻率為1次/d，10次為1個療程，治療兩個療程，即3周的時間，療程間休息1 d。坐骨神經(jīng)的縱切為條索狀高低回聲相間的結構，其中外緣高回聲光滑完整[14]。將超聲探頭長軸掃描梨狀肌長軸，然后探頭旋轉(zhuǎn)90°，以使超聲顯示坐骨大孔通道。接著沿通道內(nèi)走行梨狀肌，梨狀肌下緣即坐骨神經(jīng)長軸，此時調(diào)整探頭位置可見高回聲的坐骨神經(jīng)束。在靠近探頭上側的平面內(nèi)進針，在超聲引導下到達坐骨神經(jīng)旁進行針刺，直至病人出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)走行的觸電感?；颊叱霈F(xiàn)觸電感后，芒針稍做捻轉(zhuǎn)、彈撥繼續(xù)強刺激3～5 s，并留針30 min。治療頻率為1次/d，10次為1個療程，治療兩個療程，即3周的時間，療程間休息1 d。本研究均由同一組醫(yī)師完成，以保證技術水平的一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 相關疼痛評分 治療結束后采用視覺模擬評分法(VAS)[15]來評價患者的疼痛程度。其中，VAS是將疼痛的程度劃分為0～10共11個級別，0分表示無痛，10分代表最痛。分別在治療前、治療后即刻和治療后3周評價患者的疼痛情況。

1.4.2 日本矯形協(xié)會下腰痛JOA評分 該指標主要用于評價人體功能性障礙。評定的內(nèi)容涉及臨床癥狀、活動受限的程度和膀胱功能，總評分最高為29分，最低為0分。數(shù)值越小表示功能障礙越明顯。治療結果評價的“優(yōu)、良、中、差”標準根據(jù)JOA評分改善率計算而來[16]。JOA評分改善率=[(治療后JOA評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。用于反映臨床治療效果時，JOA評分改善率≥75%為優(yōu)；JOA評分改善率為50%～74%為良；JOA評分改善率為25%～49%為中；JOA評分改善率為0%～24%為差?？傆行?(優(yōu)+良+中)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 Oswestry功能障礙指數(shù)評分法 該指標用于評估腰痛患者的功能障礙，可以反映腰痛對患者生活質(zhì)量和日常生活活動的影響?？偣灿?0個具體條目組成，每個條目的最低得分為0分，最高得分為5分。把10個條目的得分進行加和，數(shù)值越高表示功能障礙程度越嚴重[17]。

1.4.4 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[18]中的療效評定標準。①治愈:腰腿痛消失，椎旁及腰部沒有壓痛，直腿抬高試驗呈陰性;②顯效:腰腿痛癥狀輕微，直腿能夠抬高70 °～80 °，基本恢復正常生活及工作;③有效:腰腿痛癥狀減輕多半，椎旁壓痛感減輕，直腿能夠抬高超過60 °;④無效:癥狀未消失，陽性體征未改變，仍然不能參加工作?？傆行实挠嬎惴椒槿@效和有效占總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 超聲引導下芒針治療VAS結果

超聲引導下芒針治療的VAS統(tǒng)計結果見表1。組別與時間的交互效應差異無統(tǒng)計學意義(F=1.461,P=0.318)，可認為治療方案在不同的時間點發(fā)揮的作用差異無統(tǒng)計學意義。超短波聯(lián)合超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干治療的主效應在統(tǒng)計上顯著(F=5.217,P=0.028)。時間因素對腰椎間盤突出癥患者VAS結果影響差異有統(tǒng)計學意義(F=3.472,P=0.039<0.05)。

表1 兩組患者治療前、治療即刻和治療后3周VAS評分比較

2.2 超聲引導下芒針治療JOA結果

超聲引導下芒針治療的JOA統(tǒng)計結果見表2。組別與時間的交互作用差異有統(tǒng)計學意義(F=4.154,P=0.031<0.05)。對治療因素和時間因素進行單獨效應的檢驗,治療前，治療組與對照組患者JOA評分的差異無統(tǒng)計學意義(F=1.221,P=0.397>0.05)；治療后即刻，治療組與對照組患者JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(F=5.023,P=0.029<0.05)；治療后3周，治療組與對照組患者JOA評分差異亦具有統(tǒng)計學意義(F=8.182,P=0.010<0.05)。對照組時間因素對JOA評分的單獨效應差異無統(tǒng)計學意義(F=1.644,P=0.318>0.05)；治療組時間因素對JOA評分的單獨效應差異具有統(tǒng)計學意義(F=9.262,P=0.009<0.05)。

表2 兩組患者治療前、治療即刻和治療后3周JOA評分比較

進一步計算了兩組患者的JOA評分改善率,統(tǒng)計結果見表3。發(fā)現(xiàn)治療組的改善率要優(yōu)于對照組,治療組的總有效率為95%。采用有序變量的Wilcoxon秩和檢驗，治療組和對照組的差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.375，P<0.05)。

表3 兩組患者治療前、治療后JOA評分改善率比較 [例(%)]

2.3 超聲引導下芒針治療Oswestry、臨床療效結果

超聲引導下芒針治療的Oswestry、兩組患者治療前、治療3周見表4和表5。通過觀察不同治療方案隨時間變化對Oswestry評分的影響，可見組別與時間的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F=1.702,P=0.288>0.05)。超短波聯(lián)合超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干的主效應差異具有統(tǒng)計學意義(F=7.422,P=0.019<0.05)。時間因素對腰椎間盤突出癥患者JOA結果影響差異有統(tǒng)計學意義(F=5.619,P=0.028<0.05)。此外，表5采用有序變量的Wilcoxon秩和檢驗，治療組和對照組的療效差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.201,P=0.006<0.05)。

表4 Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較

表5 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

椎間盤突出能引起腰痛伴隨下肢放射痛，椎間盤突出后的游離組織會壓迫神經(jīng)根，患者有明顯的灼燒感和刺痛感，部分患者伴有局部麻木感，屬于周圍神經(jīng)性病變，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。椎間盤突出癥在中醫(yī)中屬于“痹證”“腰痛”的范疇，肝腎虧虛、外傷和外感風寒濕邪等因素誘使氣血不和、經(jīng)絡痹阻，氣血瘀滯不通，引起腰部疼痛；同時氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)，引起下肢疼痛和麻木[19]。臨床治療要以補肝腎、祛寒濕和行氣血為治則[20]。

目前治療方式主要包含手術治療和保守治療兩大類方法。雖然顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除等外科技術使手術損傷減小，但仍會造成不同程度的并發(fā)癥，給患者留下后遺痛苦。此時，患者往往選擇各種非手術療法，包括口服藥物、牽引治療和皮質(zhì)激素硬膜外注射等。但是此類方法也存在很大的弊端，可能會產(chǎn)生不良反應以及療效不明顯的現(xiàn)象。并且，激素注射不能作為一種常規(guī)方法經(jīng)常使用，而應注重非激素療法的應用。針灸成為一種綠色健康的治療方法受到學者們的關注。

針灸治療腰椎間盤突出癥常使用經(jīng)絡辨證法，效果較好，臨床取穴以足太陽經(jīng)為主。然而由于本病病灶深，傳統(tǒng)針灸治療所用毫針較短，達不到預期效果。芒針是一種特制長針，是由古代九針之一的長針發(fā)展而來，善于治療“深邪遠痹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“八曰長針，長七寸……鋒利身薄,可以取遠痹”。芒針體長又細，操作時患者痛苦小，而且比毫針更容易到達經(jīng)絡，具有取穴少、進針深、刺激強、得氣快、療效好和安全性高的優(yōu)點，可以直達病灶、氣至病所。

唐福宇等[21]認為腰椎間盤突出癥大多歸屬督脈、足太陽膀胱經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》云: “膀胱足太陽之脈……其支者從腰中下挾脊，貫臀，入中。其支者……挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后，下合腘中，以下內(nèi)出外踝之后，循京骨至小指外側”。腰椎間盤突出癥的疼痛、放射痛位置與足太陽膀胱經(jīng)的循行吻合度較高，常用的治療穴位如腰段的夾脊穴、秩邊及委中等，其位置也與腰叢以及坐骨神經(jīng)的起始部和走向基本一致。臨床上常采用芒針直接針刺神經(jīng)主干的方法治療，取得較好的療效[22]。

大量臨床實踐表明，局部炎癥反應是疼痛發(fā)生的重要原因，當神經(jīng)根受到壓迫時，局部會產(chǎn)生炎性因子，加重局部炎癥，而針刺神經(jīng)干可降低炎性因子水平、緩解疼痛。當使用芒針刺激腰叢及坐骨神經(jīng)干時，會使高度興奮的神經(jīng)變?yōu)橐种?，疼痛感減弱。研究還表明，刺激患者腰叢及坐骨神經(jīng)干可擴張周圍的血管，抑制炎癥滲出，并迅速降低患者血清C-反應蛋白水平。針刺還可直接緩解肌緊張，解除肌肉痙攣。芒針針刺技術在治療各種疾病中發(fā)揮了有效的作用。姚文平等[23]將普通針刺組和芒針組各35例腰椎間盤突出癥患者進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)治療后芒針組McGill疼痛問卷評分、血清免疫球蛋白IgG、IgMIgG、JOA評分及改善率優(yōu)于普通針刺組。宰風雷等[24]治療腰椎間盤突出癥患者，比較治療前后的疼痛視覺模擬(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)，并用ELISA法檢測血漿β-EP的含量，發(fā)現(xiàn)針刺能明顯地改善患者的功能障礙，其緩解疼痛的機制與血漿β-EP含量升高有關。楊碩等[25]觀察腰椎間盤突出癥患者針刺前后(JOA)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)，并測定血漿P物質(zhì)的含量。發(fā)現(xiàn)治療后針刺能明顯改善腰椎功能，并降低血漿P物質(zhì)含量。更多學者發(fā)現(xiàn)芒針治療具有良好的效果[26-27]。芒針針刺在臨床治療中取得了良好的效果，但是此種盲穿的方法存在神經(jīng)定位難、穿刺次數(shù)多、患者痛苦大以及損傷血管器官等問題[28]。隨著超聲可視化治療成為現(xiàn)實，超聲引導下的操作具有明顯優(yōu)勢[29]。因此，本研究主要考察超短波結合超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干在治療椎間盤突出癥中的效果，同時配合系統(tǒng)康復訓練，構建了一種全新的治療框架。

超聲引導下針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干優(yōu)勢非常地明顯，超聲能清晰顯示需要針刺的神經(jīng)[30]。通過超聲探頭，可以清晰地顯示腰叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)[31]，并且能實時觀察針的位置，可以提高穿刺的成功率。超聲引導技術在臨床治療中具有精準有效的特點[32-33]。劉燃等[34]討論了右美托咪定和地佐辛輔助超聲引導腰叢以及坐骨神經(jīng)阻滯對脛腓骨骨折手術的應用效果。實驗過程在超聲引導下獲得了坐骨神經(jīng)良好的顯像，藥液較均勻地分散在神經(jīng)周圍，達到了預期效果。由于超聲引導技術的諸多優(yōu)勢[35-36]，學者們逐漸關注針刺技術與超聲引導技術的結合療效。針灸工作者根據(jù)長期臨床經(jīng)驗，總結出了以解剖知識為基礎的神經(jīng)干刺激法、神經(jīng)叢刺激法等，豐富了針刺療法的內(nèi)涵。很多類似研究表明，本試驗采用的治療方法、針刺頻率并不會損傷神經(jīng)，并且能明顯地改善神經(jīng)功能和神經(jīng)病理形態(tài)變化[37]。超短波屬于物理療法，是一種高頻電療。其機理是通過改善組織血液供應促進局部血液循環(huán)，在消除水腫后加速炎癥消退，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。在臨床中使用超短波治療腰椎間盤突出癥早有研究，能使感覺神經(jīng)的興奮性降低，降低肌張力和緩解肌肉痙攣，達到治療目的。

本研究選取了80例腰椎間盤突出癥患者，主要表現(xiàn)為腰痛伴單側下肢放射痛，輔助檢查為X檢查、CT檢查和MRI檢查，制定超短波加超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干診療方案，取得了良好的效果。采用重復測量的方差分析，判斷不同治療方案隨時間變化對結果的影響。VAS評分和Oswestry評分結果表明，超短波聯(lián)合超聲引導下芒針治療的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，時間因素對腰椎間盤突出癥患者療效影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即隨著治療時間的延長，治療組的療效作用增強。這是由于在治療后即刻，針刺可直接緩解肌緊張，解除肌肉痙攣，并且超聲引導下準確地強刺激腰叢及坐骨神經(jīng)干，使高度興奮的神經(jīng)變?yōu)橐种疲瑴p弱了疼痛。而在治療后3周針刺神經(jīng)干可明顯降低炎性因子水平和擴張周圍的血管，有效地緩解疼痛，并且超短波改善了組織血液供應，在消除水腫后加速炎癥消退，從而大大地減輕對神經(jīng)根的壓迫。JOA評分的結果顯示，在治療后，治療組與對照組患者JOA評分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且治療組的時間因素存在單獨效應。JOA評分改善率結果顯示治療組的改善率要優(yōu)于對照組，療效差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且治療組的總有效率為95 %。雖然單純使用超短波對腰椎間盤突出癥患者也能促進局部血液循環(huán)和炎癥消退，但是治療組患者神經(jīng)壓迫程度和疼痛感更明顯減輕，日常生活能力也改善得更多。有序變量的Wilcoxon秩和檢驗，治療組和對照組的療效差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明傳統(tǒng)的單純超短波療法在治療腰椎間盤突出引起的疼痛中起效相對較慢?？傊?，從兩組患者治療前和治療后VAS評分、JOA評分、Oswestry以及臨床療效比較結果表明，治療組效果明顯好于對照組。超短波加超聲引導下芒針針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干方案是一種更為有效的方案。在本研究中治療組的總有效率達到95%。

本方案制定的超聲引導下針刺腰叢以及坐骨神經(jīng)干是臨床治療腰椎間盤突出癥的一種創(chuàng)新探索。在操作上具有安全精準、患者副作用和并發(fā)癥少、起效迅速的特點,具有臨床預期療效好的明顯優(yōu)勢?？傊?，本試驗既是對傳統(tǒng)芒針針刺技術的傳承與拓展，也是將針刺技術與西醫(yī)臨床可視化技術相結合的前沿探索。為臨床治療腰腿痛提供一種有效的方法，在臨床上值得推廣。