經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)患者1例圍手術(shù)期護(hù)理*

劉 娜，黃國(guó)會(huì)，代云霞，陳文均

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，重慶 400010)

經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)(TOETVA)作為一種新型入路的甲狀腺手術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于切口隱蔽、手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、美觀的效果等[1]。與傳統(tǒng)開放術(shù)式比較，TOETVA術(shù)后患者發(fā)生切口出血、顏面水腫、下頜淤血、切口感染、低血鈣、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥的概率較低[2]，是甲狀腺腫瘤患者可優(yōu)先考慮的選擇[3-5]。有研究表明，TOETVA具有與傳統(tǒng)開放入路術(shù)式同樣的良好效果，對(duì)美容需求較高的患者而言，是一個(gè)更為理想的選擇[6-7]。由于該術(shù)式切口隱匿，不易觀察術(shù)后切口出血、切口腫脹情況等，給術(shù)后觀察、護(hù)理帶來很大難度[2]，故圍手術(shù)期精良的護(hù)理是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵。2021年1月本院收治了1例因甲狀腺腫物擬行TOETVA患者，并予以積極的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲。于2021年1月29日因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)2周門診收入院。入院2周前體檢時(shí)行甲狀腺彩色多普勒超聲檢查提示甲狀腺左右側(cè)葉及峽部形態(tài)無異常，實(shí)質(zhì)回聲欠均質(zhì)，甲狀腺左側(cè)葉中份可見一大小1.1 cm×1.8 cm×2.3 cm混合回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，邊緣欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，雙側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)未見確切腫大淋巴結(jié)聲像，診斷為甲狀腺左側(cè)葉混合回聲結(jié)節(jié)，隨診；甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類3類?；颊邿o發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、吞咽及呼吸困難等不適。為進(jìn)一步診療于本院門診就診，門診以“甲狀腺腫物”收入院。入院診斷為甲狀腺腫物。

2021年2月2日在全身麻醉下行經(jīng)口腔前庭入路左甲狀腺結(jié)節(jié)切除、部分腺葉切除聯(lián)合術(shù)中冰凍活檢術(shù)。經(jīng)鼻氣管插管，全身麻醉成功后患者取仰臥、頸部過伸位。采用聚維酮碘消毒術(shù)區(qū)及口腔，常規(guī)鋪無菌巾。于口腔前庭中央做1個(gè)10 mm橫形切口，用長(zhǎng)柄小尖刀銳性分離口腔黏膜組織制作套管針(Trocar)隧道并置入10 mm Trocar。分別于該穿刺口兩側(cè)2 cm處各做1個(gè)5 mm橫形切口。置入5 mm Trocar，兩側(cè)Trocar于甲狀軟骨平面會(huì)集，充入二氧化碳8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中間為光源和鏡頭，兩邊為操作孔。予以電凝鉤在腔鏡下由頭側(cè)至腳側(cè)沿頸闊肌深面游離皮瓣，頭側(cè)至甲狀軟骨平面，腳側(cè)至胸骨上平面，兩側(cè)到胸鎖乳突肌中份。用抓鉗牽拉頸前肌群，電凝鉤縱行打開頸白線，顯露甲狀腺。

結(jié)合術(shù)前甲狀腺彩色多普勒超聲檢查結(jié)果及查體情況探查甲狀腺左側(cè)腺葉發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊位于左側(cè)腺葉中份，呈囊性改變，遂行左甲狀腺腺葉切除，用腔鏡抓鉗抓起甲狀腺峽部，超聲刀離斷峽部并暴露氣管，向右側(cè)牽拉甲狀腺左側(cè)葉，暴露整個(gè)左側(cè)腺葉，超聲刀離斷上下極血管，并向右側(cè)翻轉(zhuǎn)腺葉，暴露氣管食管溝，探查左側(cè)喉返神經(jīng)完整，將整個(gè)左側(cè)腺葉從氣管表面游離，予以腔鏡取物器取出標(biāo)本。術(shù)中冰凍檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變。術(shù)區(qū)放置引流管1根自頸部引出并妥善固定，倒刺線縫合帶狀肌，撤出腔鏡器械，可吸收線縫合各切口，術(shù)畢。術(shù)后冰凍檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變；病理檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變?；颊咝g(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無聲嘶，術(shù)中出血約20 mL，術(shù)后攜帶頸部引流管1根、導(dǎo)尿管1根安全返回病房。

2 討 論

TOETVA患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)如下。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 加強(qiáng)溝通，向患者詳細(xì)講解甲狀腺疾病相關(guān)知識(shí)、全身麻醉目的及術(shù)中配合醫(yī)師的重要性。闡述手術(shù)的重要性、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后效果，消除其焦慮和恐懼心理；了解其對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)擬行手術(shù)治療的理解。

2.1.2術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及口腔護(hù)理 協(xié)助患者使用肥皂水清潔頸部及胸前區(qū)皮膚，配合使用潔悠神長(zhǎng)效抗菌噴霧做好皮膚準(zhǔn)備。評(píng)估患者口腔情況，檢查其口腔有無炎癥、黏膜破損等，指導(dǎo)患者三餐前后及睡前正確刷牙，并遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔清潔準(zhǔn)備，即含漱益口漱口液，每次含漱10 mL，間隔2 h，以預(yù)防術(shù)后傷口感染。

2.1.3術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練

（2）不利于工作人員排架，而且倒架也困難。例如：《朝華夕拾》(魯迅原著),其索取號(hào)為：I210.4/L871-4(2)，排架時(shí)先要看分類號(hào)I210.4架位，然后看著者號(hào)L871-4，最后看修訂版(2)。這樣圖書排架很繁瑣，排架速度也很慢,而且容易出錯(cuò)。

2.1.3.1枕位訓(xùn)練 目的在于鍛煉頸部肌群和韌帶，使患者能提前適應(yīng)術(shù)中體位需求，提高對(duì)術(shù)中體位的耐受程度[8]。指導(dǎo)患者取仰臥位，將枕頭墊于肩下，充分暴露頸部區(qū)域，每天4次，每次30～60 min[9]，餐后2 h進(jìn)行，若不耐受可多次短時(shí)間累積疊加訓(xùn)練[8，10]。

2.1.3.2深呼吸和有效咳嗽 指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹式聯(lián)合呼吸；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)加大呼氣壓力，增強(qiáng)呼氣流速以提高咳嗽效率；指導(dǎo)患者可用雙手輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)皮膚及軟組織向傷口處皺起，以避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)張牽拉傷口引起疼痛、出血[11]。

2.1.4飲食指導(dǎo) 術(shù)前1日晚宜進(jìn)食清淡易消化飲食，禁止吸煙、飲酒；指導(dǎo)患者術(shù)前8～12 h禁食、4～6 h禁飲。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 患者返回病房后臥床休息，生命體征平穩(wěn)，實(shí)施一級(jí)護(hù)理，并予以24 h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，低流量(3 L/min)吸氧，并予以止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。加強(qiáng)患者血鈣濃度動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)；同時(shí),密切觀察患者口腔黏膜有無紅腫、糜爛，口唇有無腫脹、疼痛及進(jìn)食困難，以及腔鏡隧道區(qū)域皮膚有無發(fā)紅、皮溫升高等感染癥狀。術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)；術(shù)后第4天拔除負(fù)壓引流管，并給予患者出院指導(dǎo)。

2.2.2體位和引流 術(shù)后取平臥位，根據(jù)快速康復(fù)理念[12-13]，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即可緩慢抬高床頭，逐步過渡至半坐臥位，以利于患者呼吸和引流，提高患者舒適度。并指導(dǎo)患者保持頭頸部處于舒適體位，在改變臥位、起身時(shí)固定頸部，以減少牽拉、減輕傷口張力和保持舒適。患者左側(cè)頸部放置負(fù)壓引流管，保持傷口處敷料清潔干燥，使用C型導(dǎo)管敷貼妥善固定引流管，以不影響患者穿衣為宜；保持引流通暢，觀察引流量的顏色、性質(zhì)和量。若發(fā)現(xiàn)引流球內(nèi)液體量過半時(shí)及時(shí)傾倒并記錄，評(píng)估并記錄每天引流量；若引流出鮮紅色液體、量突然增多需考慮可能為術(shù)后出血，及時(shí)告知醫(yī)師予以處理。

2.2.3口腔及呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行生理鹽水霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液、加速麻醉藥代謝等，吸入后指導(dǎo)患者有效咳嗽，以保持呼吸道通暢，有效咳痰。此外，因患者口腔內(nèi)有手術(shù)切口，存在感染的可能，故術(shù)后3 d內(nèi)交替使用康復(fù)新液和益口漱口液，每次含漱10 mL，間隔2 h；3 d后指導(dǎo)患者三餐前后用生理鹽水或冷開水漱口，保持口腔清潔，直至傷口愈合?？梢罁?jù)患者實(shí)際傷口愈合不同時(shí)期及創(chuàng)面情況決定口腔護(hù)理頻率[14]。

2.2.4傷口及肢體護(hù)理 有研究表明，光照治療在傳統(tǒng)治療中應(yīng)用最為廣泛，且在加速創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、控制滲液量等方面均有顯著效果[15]。故于術(shù)后第1天開始進(jìn)行光照治療，每天2次，每次10 min，以促進(jìn)傷口愈合。此外，氣壓治療儀通過對(duì)肢體進(jìn)行大面積的擠壓、按摩，其壓力可達(dá)到深部肌肉、血管等，加速肢體靜脈血液回流速度，防止下肢深靜脈血栓形成[16]。故于術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)行肢體氣壓治療，每天1次，每次20 min，以促進(jìn)雙下肢肌肉收縮和血液回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.2.5活動(dòng)指導(dǎo) 待患者生命體征平穩(wěn)、疼痛評(píng)分小于3分時(shí)鼓勵(lì)患者在病情允許情況下在床上進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防術(shù)后臥床導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成；術(shù)后24 h后指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行床旁活動(dòng)及下床活動(dòng)[17]，囑患者的家屬在患者初次下床活動(dòng)時(shí)予以協(xié)助以防跌倒。耐心向患者講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，督促檢查其訓(xùn)練情況。

2.2.7功能鍛煉指導(dǎo) (1)術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者緩慢左、右側(cè)頸運(yùn)動(dòng)，幅度小于30°，左右交替進(jìn)行，每次5～10 min，每天1次。開始鍛煉時(shí)動(dòng)作宜緩慢、輕柔，動(dòng)作幅度不宜過大。(2)術(shù)后第1～3天，左、右側(cè)頸運(yùn)動(dòng)幅度小于60°；上、下活動(dòng)頸部幅度小于30°，交替進(jìn)行，每次5～10 min，每天3次。(3)術(shù)后第4～7天，上、下、左、右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部幅度均小于60°，每次15～20 min，每天4次。循序漸進(jìn)地加大運(yùn)動(dòng)力量及幅度，以身體耐受為宜[18-19]。

2.2.8心理護(hù)理 指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持情緒愉快，心境平和。

2.2.9并發(fā)癥護(hù)理

2.2.9.1喉返、喉上神經(jīng)損傷 出現(xiàn)聲音嘶啞，暫時(shí)性損傷可在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；單側(cè)損傷6個(gè)月內(nèi)發(fā)音可好轉(zhuǎn)；若出現(xiàn)失聲或嚴(yán)重呼吸困難表示雙側(cè)神經(jīng)損傷，需行氣管切開以避免發(fā)生窒息。若出現(xiàn)音調(diào)降低或飲水嗆咳、誤咽，可囑患者在進(jìn)食時(shí)可取坐位或半坐位，給予針刺理療緩解。

2.2.9.2面神經(jīng)下頜緣支損傷[20]術(shù)中可能會(huì)損傷術(shù)野范圍內(nèi)相關(guān)血管和神經(jīng)，引起口唇周圍感覺神經(jīng)異常。無須特殊處理，一般半年內(nèi)可自行恢復(fù)。

2.2.9.3下頜區(qū)及唇周麻木腫脹[14]該情況以下唇多見。用頭套加紗布加壓包扎頜下區(qū)域，若出現(xiàn)水腫時(shí)循序漸進(jìn)、及早抬高頭位以便于切口引流。還可酌情使用硫酸鎂濕敷或局部應(yīng)用，減輕局部水腫[2]。

2.2.9.4皮下氣腫 皮下氣腫多發(fā)生于術(shù)后1～3 d。若發(fā)生頸、面部腫脹及伴有捻發(fā)音考慮發(fā)生皮下氣腫，可自行吸收。

2.2.9.5甲狀旁腺功能減退 出現(xiàn)面部、唇部及手足部的針刺感和麻木感，癥狀較輕者2～3周后可自行緩解；若出現(xiàn)面肌、手足伴有疼痛性痙攣、抽搐發(fā)作可使用鈣劑緩解痙攣；同時(shí)，應(yīng)限制含磷量高的食物(如肉類、乳品和蛋類等)，并予以補(bǔ)鈣治療，還可加服維生素D3促進(jìn)鈣的吸收。

2.2.9.6感染 由于手術(shù)切口性質(zhì)為二類，且口腔內(nèi)存在固有菌群、手術(shù)切口位置隱蔽難以大面積徹底消毒均會(huì)增加發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)遵醫(yī)囑使用漱口液保持口腔清潔，指導(dǎo)患者三餐前后及睡前漱口，還可使用抗感染藥物預(yù)防口腔感染。同時(shí)，需密切觀察患者頸前區(qū)隧道處皮膚有無紅腫、熱、痛，觀察引流液顏色、量及性狀，若引流液出現(xiàn)渾濁、膿性分泌物則考慮隧道感染，告知醫(yī)師予以抗感染對(duì)癥治療。

綜上所述，TOETVA具有切口位置隱蔽、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥較少、安全性高、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為甲狀腺腫瘤手術(shù)的優(yōu)先選擇。建議細(xì)化圍手術(shù)期管理，明確并重視該手術(shù)方式的特殊環(huán)節(jié)及護(hù)理重點(diǎn)；同時(shí)，應(yīng)結(jié)合加速康復(fù)外科理念，加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)，全面落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，推動(dòng)臨床新型術(shù)式的發(fā)展和應(yīng)用。