在微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶對(duì)患者的療效及ROM、頸椎曲度的影響

王傳菊

（潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433100）

多節(jié)段脊髓型頸椎病(Multi-segment cervical spondylotic myelopathy，MCSM) 是一種與頸椎后縱韌帶骨化、椎間盤突出等因素有關(guān)的退行性疾病[1]。此病一經(jīng)確診需及時(shí)施以對(duì)癥手術(shù)治療，否則會(huì)影響患者的預(yù)后。以往臨床上多采用頸椎后路手術(shù)治療此病。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用頸椎后路手術(shù)進(jìn)行治療的此病患者常會(huì)因術(shù)中剝離椎旁肌而出現(xiàn)術(shù)后頸椎活動(dòng)受限、頸項(xiàng)疼痛等情況[2]。近年來，隨著相關(guān)手術(shù)技術(shù)的不斷完善，微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在治療MCSM 方面得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出，用微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療MCSM 可取得較好的效果，能夠提高患者頸椎的穩(wěn)定性與活動(dòng)度，且安全性較高[3]。但目前臨床上對(duì)于在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)是否應(yīng)保留MCSM 患者的頸椎半側(cè)肌肉韌帶存在爭(zhēng)議。在本文中，筆者主要是探討在對(duì)MCSM 患者進(jìn)行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的過程中為其保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶對(duì)其臨床療效、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motion，ROM)、頸椎曲度的影響。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取我院2019 年1 月至2020 年8 月接診的72 例MCSM 患者，對(duì)其均進(jìn)行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，根據(jù)是否保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶將其分為試驗(yàn)組（36 例，保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶）與對(duì)照組（36 例，不保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶）。試驗(yàn)組患者中有女14 例、男22 例；其年齡為47 ～78 歲，平均年齡（62.92±6.31）歲；其病程為5 個(gè)月～3 年，平均病程（1.28±0.31）年。對(duì)照組患者中有女13 例、男23 例；其年齡為46 ～81 歲，平均年齡（62.14±6.47）歲；其病程為6 個(gè)月～3 年，平均病程（1.32±0.30）年。兩組研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）病情符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[4]中關(guān)于MCSM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）影像學(xué)資料及臨床資料完整。3）存在微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的適應(yīng)證。4）經(jīng)保守治療無效。5）已簽訂知情同意書。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）有頸椎手術(shù)史。2）存在頸椎不穩(wěn)或頸椎骨折脫位。3）存在頸椎矢狀面后凸。

1.4 研究對(duì)象的脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）不配合隨訪或隨訪期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。2）主動(dòng)撤除知情同意書。

1.5 方法

為試驗(yàn)組患者采用保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取俯臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。于輕微前屈位對(duì)患者的頸椎進(jìn)行調(diào)整，在其頸椎后正中處做切口，行皮膚、項(xiàng)韌帶（開門側(cè)）切開處理。隨后于患者棘突根部（擬減壓節(jié)段），以微球擺鋸或磨鉆進(jìn)行棘突切斷處理。將其棘突處附著的肌肉韌帶向門軸側(cè)翻轉(zhuǎn)。于患者關(guān)節(jié)突、椎板交界處，采用磨鉆行相應(yīng)開槽處理。磨開外層骨板后，需在保留內(nèi)層骨板的前提下進(jìn)行門軸側(cè)準(zhǔn)備處理，之后于對(duì)應(yīng)部位（開門側(cè)）做好全層椎板磨開處理。緩慢掀起處理后椎板的延門軸，再對(duì)椎板下方硬膜進(jìn)行剝離、分離處理，同時(shí)實(shí)施頭尾側(cè)相連黃韌帶的切斷操作。完成開門減壓后，需對(duì)椎板外側(cè)皮質(zhì)（開門側(cè)）進(jìn)行有效磨除。復(fù)位棘突正中后以絲線緊密縫合棘突根部- 椎板截骨面與游離棘突截骨面。完成相應(yīng)縫合操作后，放置負(fù)壓引流管。為對(duì)照組患者采用不保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行治療，方法是：分別于患者棘突兩側(cè)對(duì)椎旁肌（開門節(jié)段）進(jìn)行剝離，以顯露關(guān)節(jié)突與雙側(cè)椎板交界處。之后在患者門軸側(cè)以高速磨鉆進(jìn)行相應(yīng)開槽處理，期間需做好椎板全層（開門側(cè)）的切斷處理。掀開椎板后，以長(zhǎng)度適宜的微型鈦板進(jìn)行有效固定，然后對(duì)位縫合棘上韌帶與兩側(cè)肌肉，其他操作步驟同試驗(yàn)組患者。

1.6 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)前和手術(shù)后1 年兩組患者視覺模擬評(píng) 分 法(Visual Analogue Scale，VAS) 的 評(píng) 分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA) 量 表 的 評(píng) 分、 頸 椎 曲度和頸椎ROM。采用VAS 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高提示其疼痛程度越嚴(yán)重。采用JOA 量表對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括膀胱功能（0 ～3 分）、感覺（0 ～6 分）、下肢運(yùn)動(dòng)功能（0 ～4 分）及上肢運(yùn)動(dòng)功能（0 ～4 分）4 個(gè)評(píng)價(jià)維度，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能越好。通過進(jìn)行磁共振成像檢查或X 線檢查等方式完成患者頸椎曲度、頸椎ROM 的檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，患者的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、頸椎曲度、頸椎ROM 等計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成比等計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分的比較

在術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分相比，P＞0.05。在術(shù)后1 年，試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05 ；其JOA 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分的比較（分，± s）

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分的比較（分，± s）

注：* 與對(duì)照組術(shù)后1 年相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS 評(píng)分 JOA 評(píng)分試驗(yàn)組（n=36）術(shù)前 4.72±0.78 6.45±0.62術(shù)后1 年 1.65±0.37* 14.29±1.14*t 值/P 值 21.337/0.000 36.249/0.000對(duì)照組（n=36）術(shù)前 4.78±0.75 6.51±0.63術(shù)后1 年 2.52±0.54 12.85±0.82 t 值/P 值 14.673/0.000 36.787/0.000

2.2 手術(shù)前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較

在術(shù)前，兩組患者的頸椎曲度、頸椎ROM 相比，P＞0.05。在術(shù)后1 年，試驗(yàn)組患者的頸椎曲度、頸椎ROM 均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較（°，± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者頸椎曲度、頸椎ROM 的比較（°，± s）

注：* 與對(duì)照組術(shù)后1 年相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 頸椎曲度 頸椎ROM試驗(yàn)組（n=36）術(shù)前 19.29±2.23 38.27±4.32術(shù)后1 年 17.28±1.74* 34.14±3.51*t 值/P 值 4.264/0.000 4.452/0.000對(duì)照組（n=36）術(shù)前 19.41±2.16 38.71±4.24術(shù)后1 年 13.17±0.87 29.01±2.87 t 值/P 值 16.078/0.000 11.367/0.000

3 討論

MCSM 是一種致癱瘓率較高的骨科疾病[5]。其致癱瘓的原因可能與脊髓長(zhǎng)期受到壓迫導(dǎo)致的脊髓缺血壞死、髓鞘脫出等有關(guān)。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為下肢肌張力增高、手臂麻木及脊髓壓迫等。臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)此病患者施以有效的治療，以改善其預(yù)后[6]?，F(xiàn)階段臨床上常采用微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療此病，但手術(shù)期間常需切斷患者的椎旁肌肉與韌帶，從而會(huì)造成其頸后肌肉韌帶復(fù)合體的損傷。有資料顯示，一旦患者頸后肌肉韌帶復(fù)合體的功能與結(jié)構(gòu)遭到破壞，其出現(xiàn)“鵝頸樣”畸形、軸性癥狀等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著升高[7]。在進(jìn)行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)時(shí)是否應(yīng)保留MCSM 患者的頸椎半側(cè)肌肉韌帶已成為目前臨床上研究的熱點(diǎn)。微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是一種具有術(shù)野開闊、脊髓干擾小及減壓節(jié)段長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)的手術(shù)[8]，能夠借助弓弦力（由頸椎生理前凸產(chǎn)生）促使患者的脊髓向后飄移，從而可起到良好的間接減壓作用。有研究指出，在進(jìn)行此手術(shù)時(shí)保留患者的頸椎半側(cè)肌肉韌帶可在確保脊髓減壓效果的前提下盡可能避免其頸椎曲度、頸椎ROM 的丟失，從而可保證其頸椎的穩(wěn)定。分析本文中表2 的內(nèi)容可知，36 例選擇保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的患者其術(shù)后1 年的頸椎曲度、頸椎ROM 均趨近于術(shù)前，且明顯高于未保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的患者。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，接受不保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后的MCSM 患者其頸椎后凸畸形的發(fā)生率高達(dá)10%，其頸椎曲度下降的發(fā)生率高達(dá)80%[9]。本研究中的對(duì)照組患者雖未出現(xiàn)頸椎后凸畸形的情況，但其頸椎曲度明顯下降（與術(shù)前的差值在6°左右）。這提示，術(shù)中未保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的患者易出現(xiàn)頸椎生理曲度的丟失。這可能與頸后肌肉韌帶復(fù)合體損傷所致的頭頸負(fù)重軸前移有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)MCSM 患者進(jìn)行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的過程中為其保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶可降低其術(shù)后疼痛程度，改善其術(shù)后神經(jīng)功能。這可能與保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶的患者能夠盡早進(jìn)行頸部主動(dòng)伸屈鍛煉有關(guān)[10]。

綜上所述，在對(duì)MCSM 患者進(jìn)行微型鈦板固定頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的過程中為其保留頸椎半側(cè)肌肉韌帶可降低其術(shù)后疼痛程度，改善其預(yù)后。但本研究仍存在不足之處（如隨訪時(shí)間短、納入病例少、未觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等），需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，以證實(shí)上述研究結(jié)論。