單側(cè)和雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的對(duì)比研究

李萬林

（神木市人民醫(yī)院骨外科，陜西 神木 719300）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）患者最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］，不僅引起頑固性的腰背部疼痛，影響脊柱功能，而且還將導(dǎo)致呼吸、消化等多系統(tǒng)的功能障礙，甚至引起脊柱后凸及側(cè)彎畸形，導(dǎo)致駝背和身材變短、胸腔容積縮小、內(nèi)臟功能受限等，嚴(yán)重影響患者的日常生活［2-4］。目前，OVCF 的治療方法很多，如保守治療、開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等，其中經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）以操作簡單、微創(chuàng)、安全有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)被越來越多的用于OVCF 的臨床治療［5-6］。但臨床專家和學(xué)者在單、雙側(cè)手術(shù)入路的選擇上仍存在爭議。鑒于此，本研究對(duì)比了單側(cè)和雙側(cè)入路PKP 治療OVCF 的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年10 月在神木市人民醫(yī)院接受PKP治療的OVCF患者148例，均無明確外傷病史、骨密度檢測(cè)證實(shí)OP，影像學(xué)檢查顯示為單椎體新鮮骨折，且無明顯脊髓脊神經(jīng)根受損表現(xiàn)；同時(shí)排除兩個(gè)以上椎體骨折、病理性（如感染、腫瘤、結(jié)核等）骨折、陳舊性骨折、嚴(yán)重骨折脫位、胸腰椎爆裂性骨折以及存在手術(shù)禁忌者；排除合并精神疾病、依從性差或病例資料不完整等影響療效判定者。將入組患者根據(jù)手術(shù)入路不同分為單側(cè)組和雙側(cè)組，每組74 例，其中單側(cè)組男28 例，女46 例；年齡55～74 歲，平均年齡（63.82±10.76）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均（5.87±1.34）d；損傷節(jié)段：T1113 例，T1226 例，L117 例，L215 例；L33 例。雙側(cè)組中男26 例，女48例；年齡57～79歲，平均年齡（64.19±12.03）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均（5.81±1.50）d；損傷節(jié)段：T1111 例，T1229 例，L119 例，L213 例；L32 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（包括三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能、血生化等），評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病者，予以強(qiáng)心、降壓、控制血糖等對(duì)癥治療，待各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后行手術(shù)治療；所有患者入院均常規(guī)予以抗OP 藥物治療，術(shù)前常規(guī)行胸腰椎X 線、CT 和（或）MRI檢查，明確手術(shù)椎體，并測(cè)量傷椎高度、脊柱Cobb角；術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，于全麻或局部麻醉下施術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作 單側(cè)組：患者在心電監(jiān)護(hù)下取俯臥過伸位，頭胸部及髂嵴處墊高，腹部懸空；C 型臂X 光機(jī)監(jiān)控下定位病椎，并進(jìn)行標(biāo)記；選擇單側(cè)椎弓根穿刺，正位透視下將穿刺針緩慢穿入骨折程度較重一側(cè)的椎弓根投影的外上緣（左側(cè)約10點(diǎn)位置，右側(cè)約2 點(diǎn)位置），錘擊進(jìn)針，鉆入帶芯的穿刺針至傷椎前1/3 處，確保穿刺針不進(jìn)入椎管（穿刺過程中注意穿刺角度，避免椎弓根內(nèi)壁穿破）；抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針套管，按序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，建立工作通道；然后擴(kuò)髓、置入球囊，擴(kuò)張球囊使壓縮椎體抬高、復(fù)位，透視滿意后退出球囊，注入調(diào)配好的骨水泥，至骨水泥在病椎內(nèi)彌散滿意或骨水泥已擴(kuò)散至椎體后緣時(shí)停止注射；檢查無滲漏，待骨水泥硬化后，拔出工作套管，無菌敷貼覆蓋傷口，術(shù)畢。雙側(cè)組：穿刺方法同單側(cè)組，先行一側(cè)椎弓根穿刺后球囊擴(kuò)張，再以同法行另一側(cè)椎弓根穿刺后球囊擴(kuò)張，然后在持續(xù)透視下雙側(cè)注入骨水泥，余處理同單側(cè)組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)吸氧、抗感染及監(jiān)測(cè)生命體征；囑患者盡量硬板床平臥3～6 h，減少扭動(dòng)，注意保暖；術(shù)后12 h可抬頭或坐騎，術(shù)后1～3 d可在胸腰圍保護(hù)下離床下地活動(dòng)，并行抗OP 治療；術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量、住院天數(shù)及骨水泥滲漏（包括椎間盤滲漏、椎旁滲漏及椎管內(nèi)滲漏）情況。

1.3.2 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，得分越高代表疼痛越劇烈。

1.3.3 傷椎恢復(fù)情況 測(cè)量椎體前緣高度、中間高度及局部后凸Cobb角。

1.3.4 傷椎功能 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），總分50 分，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.5 并發(fā)癥 隨訪時(shí)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel 數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量及住院天數(shù)均顯著低于雙側(cè)組（P＜0.05），兩組骨水泥滲漏率無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（n=74，±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t/χ2 P手術(shù)時(shí)間（min）40.53±11.26 69.03±13.81 13.759＜0.05術(shù)中出血量（mL）28.84±9.16 41.05±11.97 6.968＜0.05術(shù)中透視次數(shù)（次）18.16±5.21 32.09±7.45 13.181＜0.05骨水泥注射量（mL）3.85±1.04 6.14±1.43 11.141＜0.05住院天數(shù)（d）4.64±1.20 5.91±1.33 6.099＜0.05骨水泥滲漏率［n（%）］8（10.81）12（16.22）0.925＞0.05

2.2 兩組VAS及ODI評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 d、1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS 及ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但兩組間VAS 及ODI 評(píng)分在各觀測(cè)點(diǎn)均無明顯差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組VAS及ODI評(píng)分比較（n=74，±s，分）

表2 兩組VAS及ODI評(píng)分比較（n=74，±s，分）

注：△表示與本組術(shù)前比較P＜0.05。下同。

項(xiàng)目VAS評(píng)分ODI評(píng)分觀測(cè)時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月末次隨訪單側(cè)組8.01±0.97 2.42±0.86△2.10±0.64△1.66±0.45△39.52±8.81 16.64±5.11△13.76±4.43△13.82±4.40△雙側(cè)組7.93±1.02 2.41±0.90△2.25±0.57△1.70±0.42△40.03±9.17 16.92±4.84△13.65±4.37△13.77±3.96△t 0.489 0.069 1.506 0.559 0.345 0.342 0.152 0.073 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組傷椎恢復(fù)情況比較

兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、中間高度及局部后凸Cobb 角之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 隨訪情況

隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)手術(shù)椎體高度丟失。有18 例患者發(fā)生臨近椎體再骨折，其中單側(cè)組5 例（6.76%，5/74）、雙側(cè)組13 例（17.57%，13/74），單側(cè)組臨近椎體再骨折率明顯低于雙側(cè)組（χ2=4.048，P＜0.05）。

表3 兩組傷椎恢復(fù)情況比較（n=74，±s）

表3 兩組傷椎恢復(fù)情況比較（n=74，±s）

觀察指標(biāo)椎體前緣高度（mm）椎體中間高度（mm）局部后凸Cobb角（°）觀測(cè)時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后單側(cè)組17.15±5.20 24.09±3.37△16.64±3.18 24.81±3.06△23.24±4.23 14.02±3.11△雙側(cè)組16.79±4.73 23.82±2.81△17.22±3.46 25.03±3.20△22.97±4.41 13.81±3.02△t 0.440 0.529 1.062 0.427 0.380 0.417 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

OVCF 是因OP 導(dǎo)致椎體力學(xué)強(qiáng)度下降，諸如跌倒、碰撞等低暴力水平損傷下引發(fā)的骨折，是造成老年人慢性腰背部疼痛的主要病因之一，且致殘率較高［7-9］。目前，治療OVCF 的方法主要有保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療以臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、佩戴支具等為主［10］，但長期臥床易造成肌肉萎縮、局部疼痛、骨量進(jìn)一步流失等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差［11］。因此，在患者身體條件允許的情況下，首選手術(shù)治療。PKP 是近年新興起的一種骨科微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式是在C 臂機(jī)連續(xù)監(jiān)控下將一種可膨脹性氣囊置入壓縮的椎體，從而抬高終板、恢復(fù)椎體高度，在椎體內(nèi)形成周圍骨質(zhì)相對(duì)致密的空腔，而后向椎體內(nèi)注入骨水泥，固定疏松的受傷椎體，增加椎體的強(qiáng)度，恢復(fù)其高度及力學(xué)性能［12-13］；同時(shí)通過骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱量破壞受傷椎體的感覺神經(jīng)末梢，達(dá)到緩解疼痛的效果［14-15］。但對(duì)于何種穿刺入路下行PKP 治療對(duì)OVCF 患者獲益最大，一直是臨床爭論的熱點(diǎn)。

本研究對(duì)比了單、雙側(cè)入路PKP 治療OVCF 的臨床效果，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后疼痛VAS 及ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），椎體前緣高度、中間高度及局部后凸Cobb 角亦較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），而兩組間上述指標(biāo)在各觀測(cè)點(diǎn)均無明顯差異（P＞0.05）；提示單、雙側(cè)入路PKP 均可有效改善OVCF 患者疼痛、恢復(fù)傷椎高度及功能方面。但單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量、住院天數(shù)及1 年內(nèi)臨近椎體再骨折率均顯著低于雙側(cè)組（P＜0.05）。兩組骨水泥滲漏率無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，單側(cè)和雙側(cè)入路PKP 在改善OVCF患者疼痛、恢復(fù)傷椎高度及功能方面的效果相當(dāng)，但前者能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血、骨水泥用量及放射暴露，降低并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；且研究時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期療效及安全性的評(píng)價(jià)，尚缺乏有力證據(jù)。因此，確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。