重癥超聲指導(dǎo)重癥感染性休克患者行液體復(fù)蘇效果觀察

辛 愷，何銀燕，龍艷紅，何松彬

（惠州市第一人民醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516003）

感染性休克是指微生物、毒素等物質(zhì)引起的膿毒病綜合征合并休克，可引起機(jī)體細(xì)胞缺血、缺氧、功能障礙和代謝紊亂，病情嚴(yán)重的患者極易出現(xiàn)器官功能性障礙，甚至死亡［1］。液體復(fù)蘇是目前臨床上治療感染性休克的首選方法［2］，療效已得到證實，但是感染性休克患者在液體復(fù)蘇過程中肺臟的受容性、容量的反應(yīng)性缺乏標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的目標(biāo)尚未明確，液體不平衡極易加重肺間質(zhì)、肺泡水腫，降低感染控制的效果，增加不良后果發(fā)生的風(fēng)險。近年來，重癥超聲在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其操作簡便、無創(chuàng)且具有可重復(fù)性，可以用于監(jiān)測患者的血流動力學(xué)、血容量等［3-4］。本研究旨在探討重癥超聲指導(dǎo)重癥感染性休克患者行液體復(fù)蘇的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2020年10月收治的72例重癥感染性休克患者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各36 例，見表1。兩組基本情況無差異（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過病原學(xué)檢查確診為重癥感染性休克，感染部位明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；③精神障礙；④血液免疫系統(tǒng)疾??；⑤治療7 d 內(nèi)死亡或家屬放棄治療；⑥合并肺栓塞患者。所有患者或家屬均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 基本情況比較（n=36，±s）

表1 基本情況比較（n=36，±s）

組別觀察組對照組t/χ2 P性別［n（%）］男19（52.78）20（55.56）0.056 0.813女17（47.22）16（44.44）年齡（歲）55.21±8.34 54.89±9.26 0.240 0.750 APACHⅡ評分（分）24.31±2.60 24.29±2.58 0.218 0.782感染部位［n（%）］肺部23（63.89）24（66.67）0.564 0.905血液8（22.22）7（19.44）腹腔4（11.11）3（8.33）其他1（2.78）2（5.56）

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 對照組和觀察組均給予抗感染、控制血糖、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，床旁心電監(jiān)護(hù)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，雙腔靜脈導(dǎo)管置入，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.2.2 對照組 根據(jù)中國膿毒癥/膿毒癥休克急診診治指南（2018）推薦行常規(guī)液體復(fù)蘇，在較短的時間內(nèi)實現(xiàn)復(fù)蘇。

1.2.3 觀察組 在重癥超聲指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，具體實施步驟：采用心臟探頭對胸骨旁長軸、短軸切面、心尖四、五腔切面、劍突下四腔切面和下腔靜脈切面依次進(jìn)行掃描，對心臟收縮功能、心腔大小作準(zhǔn)確評估，測量左心室舒張末內(nèi)徑并對心排量值進(jìn)行測算，轉(zhuǎn)換到M 模式，取樣線放置在下腔靜脈切面和右心房相距2.0 cm 的位置，測量吸氣相、呼氣相下腔靜脈內(nèi)徑，并計算下腔靜脈切面呼吸變異率，根據(jù)患者的左心室舒張末內(nèi)徑、下腔靜脈切面對其血容量狀態(tài)、反應(yīng)性進(jìn)行評估：①容量反應(yīng)性良好下腔靜脈切面呼吸變異率＞18%；②血容量嚴(yán)重不足左心室舒張末內(nèi)徑＜25 mm；③低血容量自主呼吸呼氣末下腔靜脈切面直徑＜1.0 cm，MV 呼氣末直徑＜1.5 cm；④容量過負(fù)荷下腔靜脈切面充盈固定，直徑＞2.0 mm。復(fù)蘇過程中根據(jù)患者的左心室舒張末內(nèi)徑、下腔靜脈切面及下腔靜脈切面呼吸變異率及時對液體復(fù)蘇過程中數(shù)量、速度、種類及相關(guān)治療策略進(jìn)行調(diào)整。

1.2.4 液體復(fù)蘇目標(biāo) 液體復(fù)蘇6 h 內(nèi)中心靜脈壓65 mmHg 及以上，中心靜脈壓8～12 mmHg，尿量0.5 mL/kg/h，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%以上，液體復(fù)蘇過程中可以給予適量的去甲腎上腺素等活血管藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 觀察治療前、治療后6、24 h CVP、MAP、心排出量（cardiac output，CO）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），設(shè)備采用床旁超聲監(jiān)測zoncare-V7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，同時比較兩組治療前、治療后6、24 h血乳酸及ScvO2水平。

1.3.2 細(xì)胞免疫指標(biāo) 治療前及治療后3 d 檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞水平，設(shè)備采用Attune NxT流式細(xì)胞儀。

1.3.3 體液免疫指標(biāo) 酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）。試劑采用北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司提供的試劑盒，比較治療前及治療后3 d 各指標(biāo)水平。

1.3.4 臨床指標(biāo) 比較兩組機(jī)械通氣時間、24 h輸液量、24 h 去甲腎上腺素用量、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后血流動力學(xué)比較

治療前兩組CVP、MAP、CO、PaO2/FiO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、24 h 兩組CVP、MAP、CO、PaO2/FiO2水平均顯著上升，且治療后6、24 h 觀察組MAP、PaO2/FiO2水平高于對照組（P＜0.001，表2）。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較（n=36，±s）

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較（n=36，±s）

指標(biāo)CVP（mmHg）MAP（mmHg）CO（L/min）PaO2/FiO2組別觀察組對照組tP觀察組對照組tP觀察組對照組tP觀察組對照組tP治療前6.48±1.26 6.51±1.24 0.158 0.842 62.29±10.00 62.20±10.05 0.056 0.944 1.58±0.20 1.61±0.18 0.109 0.891 115.33±15.83 115.72±15.80 0.246 0.754治療后6 h 12.30±2.27 13.39±2.09 3.412 0.008 77.34±10.26 72.10±10.11 10.519 0.001 1.90±0.22 1.87±0.23 2.985 0.041 195.01±18.34 164.27±19.29 11.211 0.001治療后24 h 11.87±2.15 12.73±2.10 3.154 0.012 82.49±10.95 75.83±11.01 12.480 0.001 2.28±038 2.24±0.35 3.041 0.038 239.44±25.01 194.27±25.23 15.089 0.001 F 8.751 6.489 15.015 11.891 5.004 3.842 15.987 12.381 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 治療前后血乳酸與ScvO2水平比較

治療前兩組血乳酸與ScvO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、24 h兩組血乳酸水平均顯著降低，ScvO2水平均顯著提高，且治療后6、24 h 觀察組ScvO2水平高于對照組，血乳酸水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者治療前后血乳酸與ScvO2水平比較（n=36，±s）

表3 兩組患者治療前后血乳酸與ScvO2水平比較（n=36，±s）

指標(biāo)ScvO2（%）血乳酸（mmol/L）組別觀察組對照組t P觀察組對照組t P治療前58.49±5.47 58.30±5.42 0.087 0.913 3.98±0.58 4.01±0.54 0.421 0.579治療后6 h 69.34±5.25 62.38±5.29 6.951 0.001 2.51±0.24 2.83±0.22 3.125 0.028治療后24 h 76.39±8.40 72.11±8.36 5.482 0.001 0.75±0.12 1.28±0.10 3.254 0.021 F 7.119 5.014 4.251 3.566 P 0.001 0.001 0.001 0.011

2.3 治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平均顯著提高，且治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（n=36，±s）

表4 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（n=36，±s）

注：*表示與治療前比較P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組t P CD4+治療前30.11±2.14 29.97±2.10 0.224 0.785治療后43.96±2.52*38.07±2.38*3.729 0.001 CD8+治療前24.56±3.57 24.63±3.46 0.182 0.817治療后27.95±3.31*27.87±2.28*0.240 0.760 CD4+/CD8+治療前1.24±0.27 1.23±0.30 0.047 0.963治療后1.65±0.32*1.47±0.29*3.081 0.039

2.4 治療前后體液免疫指標(biāo)比較

治療前兩組IgA、IgG、IgM 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組IgA、IgG、IgM 水平均顯著提高，且治療后觀察組IgM水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者治療前后體液免疫指標(biāo)比較（n=36，±s，g/L）

表5 兩組患者治療前后體液免疫指標(biāo)比較（n=36，±s，g/L）

組別觀察組對照組t P IgA治療前0.98±0.17 0.96±0.15 0.018 0.982治療后1.79±0.24*1.65±0.20*0.760 0.340 IgG治療前7.30±1.14 7.28±1.12 0.036 0.874治療后8.52±1.27*8.46±1.30*0.210 0.870 IgM治療前1.14±0.27 1.16±0.28 0.081 0.928治療后2.63±0.33*2.04±0.27*3.295 0.031

2.5 臨床指標(biāo)比較

觀察組機(jī)械通氣時間較對照組顯著縮短，24 h輸液量較對照組顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組24 h去甲腎上腺素用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

表6 兩組患者臨床指標(biāo)比較（n=36，±s）

表6 兩組患者臨床指標(biāo)比較（n=36，±s）

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2.6 預(yù)后情況比較

觀察組MODS 發(fā)生率、28 d 病死率分別為11.11%、8.33%，較對照組33.33%、25.00%顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表7）。

表7 預(yù)后情況比較［n=36，n（%）］

3 討論

重癥超聲是近年來發(fā)展而來的新型容量監(jiān)測技術(shù)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于重癥的診治，被認(rèn)為是ICU 醫(yī)生的可視化聽診器。美國心臟協(xié)會（American heart association，AHA）推薦其監(jiān)測血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者［5］。重癥超聲的基礎(chǔ)是心肺交互，結(jié)合心臟的功能，依據(jù)監(jiān)測的腔靜脈變異率對容量狀態(tài)和反應(yīng)性進(jìn)行評估，監(jiān)測血流動力學(xué)，其反應(yīng)速度迅速，并且可以在床旁進(jìn)行評估，且價格便宜、無創(chuàng)、可重復(fù)性高［6］。本研究表明，重癥超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇的患者治療后6、24 h MAP、PaO2/FiO2、血乳酸、ScvO2水平改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明重癥超聲指導(dǎo)下對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇效果更優(yōu)，能促進(jìn)患者血流動力學(xué)改善，保護(hù)其心肺功能，其與精準(zhǔn)體液管理，恢復(fù)患者血管內(nèi)膠體滲透壓，緩解肺水腫和心功能障礙密切相關(guān)。

重癥感染性休克患者機(jī)體釋放大量的炎癥因子和細(xì)胞因子，免疫通路被激活，引發(fā)炎癥反應(yīng)失控，免疫功能紊亂。實踐研究［7-8］證實，正確合理的液體復(fù)蘇可以維持器官組織的血流灌注，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減輕因為低灌注和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的器官損傷，重癥超聲指導(dǎo)下對感染性休克患者實施液體復(fù)蘇，可以實時監(jiān)測患者血容量狀態(tài)及反應(yīng)性，因此患者的MAP和CAP恢復(fù)趨于正常。液體復(fù)蘇后，患者3 d內(nèi)細(xì)胞和體液免疫功能均顯著改善，并且重癥超聲指導(dǎo)下體液復(fù)蘇的患者CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞與IgM 水平改善更顯著，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明重癥超聲指導(dǎo)下對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可以促進(jìn)患者細(xì)胞和體液免疫的改善，促進(jìn)患者預(yù)后。同時本研究顯示，重癥超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇的患者械通氣時間顯著縮短，24 h輸液量顯著減少，MODS 發(fā)生率、28 d 病死率分別為11.11%、8.33%，較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明重癥超聲指導(dǎo)下對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可以促進(jìn)患者預(yù)后改善，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，重癥超聲指導(dǎo)下對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇效果更優(yōu)，可促進(jìn)患者血流動力學(xué)改善，保護(hù)其心肺功能，改善患者細(xì)胞和體液免疫，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。