血清D-D、VEGF 水平與多囊卵巢綜合征不孕女性IVF-ET 后妊娠丟失的相關(guān)性

王婧彥，王寧波，于曉娜

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003）

作為重要的輔助生殖技術(shù)，體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）可滿足多囊卵巢綜合征 （Polycystic ovary syndrome，PCOS）不孕癥女性一線治療失敗后妊娠的愿望，廣泛應(yīng)用于臨床不孕癥的治療中[1]。 但王海燕等[2]研究發(fā)現(xiàn)， 不孕癥患者IVF-ET 后受性激素水平、促性腺激素用量等因素影響，妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此尋找與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關(guān)的指標(biāo)，可為預(yù)測(cè)妊娠丟失提供客觀依據(jù)，并可為預(yù)防IVF-ET 后妊娠丟失提供新的治療靶點(diǎn)。D-二聚體（D-Dimer，D-D）為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，為機(jī)體高凝狀態(tài)的特異性標(biāo)志物，而高凝狀態(tài)可引起蛻膜與絨毛血管微血栓形成， 進(jìn)而影響胎盤功能[3]。 血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是細(xì)胞產(chǎn)生的信號(hào)蛋白，不僅能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，也可誘發(fā)鈣離子內(nèi)流，刺激內(nèi)皮細(xì)胞磷脂C 活性，進(jìn)而促進(jìn)血管形成、維持血管功能，對(duì)胎盤功能具有保護(hù)作用[4]。 結(jié)合DD、VEGF 對(duì)胎盤功能的作用機(jī)制，推測(cè)二者可能與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關(guān)。 鑒于此， 本研究就血清D-D、VEGF 水平與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的關(guān)系作以下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年10月至2020年8月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受IVF-ET 后發(fā)生妊娠丟失的62 例PCOS 不孕癥患者資料， 并將其納入丟失組；將同期醫(yī)院接受IVF-ET 后未發(fā)生妊娠丟失的62 例PCOS 不孕癥患者資料， 納入未丟失組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCOS 及不孕癥均符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[5]中相關(guān)診斷；（2）全部患者均接受IVF-ET，且妊娠2 周時(shí)測(cè)定血人絨毛膜促性腺激素 （Human chorionic gonadotropin，HCG）提示生化妊娠；（3）病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）男方或女方存在染色體異常；（2）存在凝血功能異常；（3）合并甲狀腺功能減退或亢進(jìn)；（4）合并子宮畸形、子宮肌瘤、輸卵管積水等其他婦科疾??；（5）合并慢性消耗性疾病或嚴(yán)重感染；（6）合并自身免疫性疾??；（7）患者有吸煙、大量飲酒、藥物依賴等不良嗜好。 兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 查閱患者病歷資料， 詳細(xì)記錄患者年齡、母親PCOS 史（有、無）、妊娠前體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、不 孕年 限、周 期 類 型（凍胚移植、鮮胚移植）、移植胚胎發(fā)育時(shí)間（卵裂胚：取卵后第3 天胚胎；囊胚：取卵后第5～6 天胚胎）、移植日子宮內(nèi)膜厚度（經(jīng)超聲檢查測(cè)定）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 全部患者于移植前（移植日）采集空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，半徑10 cm，轉(zhuǎn)速4000 r/min：（1）性激素水平：使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（瑞士羅氏，型號(hào)：Cobas 8000）測(cè) 定 患 者 血 清 睪 酮（Testosterone，T）、孕 酮（Progesterone，P）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、催乳素（Prolactin，PRL）水平；（2）胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）：用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素 （試劑盒購自深圳市亞輝龍生物科技），用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（試劑盒購自上海博湖生物科技）， 計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment-IR，HOMAIR）=空腹胰島素×空腹血糖/22.5；（3）D-D、VEGF：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清D-D、VEGF 水平，試劑盒購自武漢菲恩生物。

1.3 妊娠丟失判定 依據(jù)歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)：移植胚胎后2～3 周行超聲檢查未見孕囊，且HCG 呈陰性；或妊娠28 周前因胎兒異常人工終止妊娠及自然流產(chǎn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，±s 表示符合正態(tài)分布計(jì)量資料， 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；用logistic 回歸分析檢驗(yàn)各因素對(duì)PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的影響；用GraphPad Prism 8.0 軟件繪制各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的森林圖；繪制ROC 曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），分析D-D、VEGF 水平對(duì)PCOS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5 無價(jià)值，0.5≤AUC ＜0.7 價(jià) 值 較 低，0.7 ＜AUC ≤0.9 價(jià) 值 中 等，AUC＞0.9 價(jià)值高；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 丟失組患者移植前LH、FSH、VEGF 水平低于未丟失組，HOMA-IR、D-D 水平高于未丟失組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的回歸分析 將POCS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失作為因變量（1=妊娠丟失，0=未妊娠丟失）， 將結(jié)果2.1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)單項(xiàng)logistics 回歸分析后，P＜0.1，為符合條件的因素，行多項(xiàng)logistics回歸分析結(jié)果顯示， 移植前血清LH、FSH、VEGF水平高是PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05），HOMA-IR、D-D 水平高是其危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表2、見圖1。

表2 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的回歸分析

圖1 各因素影響PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的森林圖

2.3 血清D-D、VEGF 對(duì)PCOS 不孕癥患者IVFET 后妊娠丟失的預(yù)測(cè)價(jià)值 將PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失作為狀態(tài)變量 （1=妊娠丟失，0=未妊娠丟失），將D-D、VEGF 及聯(lián)合檢測(cè)作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線，見圖2。結(jié)果顯示，D-D、VEGF 及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS 不孕癥患者IVF-ET后妊娠丟失的AUC＞0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，見表3。

表3 血清D-D、VEGF 對(duì)PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 血清D-D、VEGF 預(yù)測(cè)PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的ROC 曲線

3 討論

妊娠丟失是PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后常見并發(fā)癥，包括早期流產(chǎn)、因胎兒異常人工流產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等，不僅會(huì)影響患者妊娠結(jié)局，也會(huì)增加患者心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于患者身心健康[7]。 楊霞等[8]研究表明，IVF-ET 后妊娠丟失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)33.21%，且可能與患者年齡、既往流產(chǎn)史等因素有關(guān)。 因此尋找與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失有關(guān)的指標(biāo)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)改善患者妊娠結(jié)局尤為重要。

LH 為糖蛋白類促性腺激素， 對(duì)卵泡成熟、黃體生成均有促進(jìn)作用，而LH 水平偏低易影響卵泡成熟度，進(jìn)而影響精卵結(jié)合，導(dǎo)致妊娠丟失的發(fā)生[9]。 FSH 為垂體分泌的糖蛋白激素，其水平降低可影響優(yōu)質(zhì)卵泡的形成， 進(jìn)而增加妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)[10]。HOMA-IR 是反映機(jī)體胰島素抵抗程度的指標(biāo)，而胰島素抵抗水平越高， 越易影響纖溶酶原激活物抑制劑活性，進(jìn)而促進(jìn)胎盤血栓形成，引起妊娠丟失[11]。 目前臨床多采用激素補(bǔ)充治療聯(lián)合IVFET 改善患者妊娠結(jié)局， 但LH、FSH 水平受PCOS不孕癥患者年齡、檢測(cè)時(shí)間等因素影響，而胰島素抵抗與多種代謝疾病有關(guān)，在預(yù)測(cè)PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失的臨床應(yīng)用中存在一定局限。

D-D 是凝血酶作用于纖維蛋白原， 引起纖溶系統(tǒng)激活后，由r 鏈將2 個(gè)D 片段接連而形成的，是反映機(jī)體纖溶活性的指標(biāo)，研究指出，機(jī)體高凝狀態(tài)易增加胎兒生長受限、 剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[12]。 VEGF 是血管形成的關(guān)鍵，可通過結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞表面特異性受體，發(fā)揮效應(yīng)，已被證實(shí)與胎盤組織低氧、缺血等改變密切相關(guān)[13]。 而胎盤血管、功能可影響母胎之間的營養(yǎng)、血液交換，胎盤血管損傷、功能障礙會(huì)造成胎兒發(fā)育不良，影響妊娠結(jié)局[14]。 結(jié)合D-D、VEGF 的作用機(jī)制，推測(cè)二者可能與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 妊娠丟失有關(guān)。 本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失受移植前血清D-D、VEGF 水平的影響。 分析原因在于，D-D 水平升高提示機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，可導(dǎo)致纖維蛋白原在子宮局部組織沉積， 促使絨毛血管、 蛻膜血管微血栓形成， 進(jìn)而導(dǎo)致胎盤功能障礙。 而胎盤功能障礙會(huì)影響胚胎獲取氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致胎胚停止發(fā)育、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn)，引起妊娠丟失的發(fā)生[15]。D-D 水平升高也會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，促使血小板大量活化、聚集，引起組織缺氧、脂肪代謝亢進(jìn)，進(jìn)而影響胚胎發(fā)育，增加妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)[16]。 尤其在臨床妊娠受精后第6～7 d 著床時(shí)期， 子宮內(nèi)膜短時(shí)間內(nèi)可允許胚胎植入，若此時(shí)D-D 水平升高，易形成局部梗死灶，增加早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[17]。 VEGF 水平升高可增加微血管通透性，促進(jìn)胎盤內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，為毛細(xì)血管芽延伸提供基礎(chǔ)， 進(jìn)而為胎兒的生長發(fā)育提供營養(yǎng)供給，有利于降低妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)[18]。 Xie H等[19]研究表明，VEGF 可增加胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度，調(diào)節(jié)體內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶、腺苷酸環(huán)化酶等代謝，進(jìn)而增加胎盤組織血流量， 保證胚胎發(fā)育過程中充足的血流供應(yīng)，進(jìn)而減少妊娠丟失的發(fā)生。

最后本研究經(jīng)繪制ROC 曲線， 結(jié)果顯示，DD、VEGF 及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS 不孕癥患者IVFET 后妊娠丟失的AUC＞0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；且當(dāng)各指標(biāo)cut-off 值分別取448.750 ng/mL、120.350 pg/mL 時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。這進(jìn)一步說明血清D-D、VEGF 水平與PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失密切相關(guān)。因此臨床應(yīng)在IVFET 前檢測(cè)PCOS 不孕癥患者血清D-D、VEGF 水平。針對(duì)D-D、VEGF 水平異常的患者，應(yīng)盡早采取相應(yīng)的治療措施，如低分子肝素、戊聚糖鈉、香豆素類等抗凝治療， 或可聯(lián)合中藥制劑改善患者DD、VEGF 水平，但使用抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意抗凝藥物的使用劑量，避免藥物過量引起PCOS 不孕癥患者臨床妊娠后發(fā)生自發(fā)性出血。

綜上所述，PCOS 不孕癥患者IVF-ET 后妊娠丟失可能與移植前血清D-D、VEGF 水平有關(guān)，臨床應(yīng)早期對(duì)二者水平進(jìn)行測(cè)定， 并采取有效的治療措施， 改善患者D-D、VEGF 水平， 有利于減少IVF-ET 后妊娠丟失的發(fā)生。 本研究也存在一定局限性，如僅納入了PCOS 不孕癥患者，未對(duì)其他類型、病因的不孕癥進(jìn)行分析，且本研究為回顧性的單中心研究， 納入的患者均為符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，未將同期所有患者進(jìn)行研究，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚， 未來仍需要進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究及大樣本量研究。