快速康復(fù)外科模式在關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用＊

顧翼宇 丁志清 劉心怡 孫強(qiáng)

隨著全民經(jīng)濟(jì)水平的提高，健身愛好者越來越多，導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)生率不斷上升。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見疾病，臨床以關(guān)節(jié)鏡治療為首選方案[1]。但多數(shù)研究報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)損傷治療后，多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，恢復(fù)期間仍然存在肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。部分患者由于疼痛導(dǎo)致功能鍛煉依從性差，療效不佳。如何有效快速提高肩袖損傷的術(shù)后恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，一直是臨床專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科理念是近年來興起的康復(fù)理念，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期一系列處理措施，從而縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本文以南京明基醫(yī)院肩袖損傷患者為研究對象，旨在觀察快速康復(fù)外科模式對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年3月在本院行關(guān)節(jié)鏡治療的86例肩袖損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查和診斷符合肩袖損傷診斷；（2）符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肩部手術(shù)史；（2）有精神障礙、情感障礙等無法配合術(shù)后功能鍛煉；（3）有中樞及周圍性神經(jīng)、血管損傷；（4）同時(shí)參與其他研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。對照組中，男25例，女18例；年齡23～74歲，平均（41.2±5.4）歲。觀察組中，男23例，女20例；年齡25～72歲，平均（41.6±5.8）歲。兩組上述資料（性別、年齡）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對本次研究的具體風(fēng)險(xiǎn)目的和意義充分知情后，自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)康復(fù)模式干預(yù)，內(nèi)容包括：（1）術(shù)前禁食 6 h，禁飲 4 h；（2）術(shù)中保持患者體溫，灌注常溫液體，血壓控制在140/90 mmHg以下；（3）術(shù)后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6 h可進(jìn)食；（4）術(shù)后給予患者塞來昔布（輝瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字J20140072）0.2 g/次，口服，2 次 /d 進(jìn)行鎮(zhèn)痛；（5）術(shù)后48 h后開始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)性功能鍛煉，強(qiáng)度根據(jù)恢復(fù)情況由患者自行逐漸增加。

觀察組給予快速康復(fù)外科模式干預(yù)，內(nèi)容包括：（1）術(shù)前給予患者250 ml 10%葡萄糖注射液靜脈注射，若為糖尿病患者則改為250 ml 5%糖鹽水。手術(shù)前1 d晚上和術(shù)前1 h給予口服0.2 g塞來昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；術(shù)前1 d和術(shù)后連續(xù)3 d每日予靜脈滴注40 mg奧美拉唑注射液（阿斯利康制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20030945）預(yù)防消化道出血。（2）術(shù)中毛毯保溫，灌注液提前加熱至36.5 ℃，血壓控制在90/60 mmHg以上。（3）術(shù)后采用玻璃酸鈉注射液向患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，采用羅哌卡因向周圍關(guān)節(jié)進(jìn)行注射，拔除導(dǎo)尿管和引流管。（4）術(shù)后6～8 h鼓勵(lì)患者先進(jìn)行流質(zhì)飲食，再逐漸過渡至半流質(zhì)飲食和普食。（5）術(shù)后24 h去除自控鎮(zhèn)痛泵，去除后給予塞來昔布膠囊0.2 g，口服，2次/d，進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，直至疼痛完全控制。必要時(shí)給予10 mg艾司唑侖（廣東臺(tái)城制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H44021098），睡前1次口服，隨鎮(zhèn)痛藥物停用而停用。（6）圍手術(shù)期對患者限制液體輸入量。（7）康復(fù)醫(yī)師在術(shù)后48 h開始幫助患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉。

兩組均持續(xù)干預(yù)至患者術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

住院情況：統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。術(shù)前的評分為干預(yù)前評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者干預(yù)前后的疼痛情況，滿分10分，分值越高，疼痛越明顯[5]。術(shù)后1周進(jìn)行干預(yù)后評分，讓患者回憶術(shù)后1周內(nèi)最痛的狀態(tài)為干預(yù)后的依據(jù)。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后1個(gè)月評估此項(xiàng)目，包括肩關(guān)節(jié)疼痛（滿分15分）、功能活動(dòng)（滿分20分）、活動(dòng)度（滿分40分）及肌力情況（滿分25分）4個(gè)方面，每項(xiàng)分值越高越好[6]。采用健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況，術(shù)后1個(gè)月評估此項(xiàng)目，包括生理職能（RP）、生理功能（PF）、總體健康（CH）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF）、精神健康（MH）及活力（VT）8個(gè)方面，每個(gè)方面滿分均為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好[7]。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、關(guān)節(jié)血腫及關(guān)節(jié)粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組住院情況對比

觀察組住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組住院情況對比（±s）

表1 兩組住院情況對比（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）對照組（n=43） 13.62±2.45 2.13±0.45觀察組（n=43） 8.27±1.69 1.76±0.33 t值 11.787 4.348 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前、術(shù)后2周疼痛情況對比

干預(yù)前，觀察組VAS評分為（4.14±1.08）分，對照組為（4.22±1.06）分，兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.347，P＞0.05）。術(shù)后2周，觀察組VAS評分為（1.29±0.36）分，對照組為（2.18±0.53）分，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.109，P＜0.05）。

2.3 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分對比

干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)、活動(dòng)度及肌力情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組上述評分均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

組別 肩關(guān)節(jié)疼痛 功能活動(dòng) 活動(dòng)度 肌力情況干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組（n=43） 5.82±1.44 8.29±2.58 10.43±2.62 13.79±2.84 23.42±3.96 28.74±4.51 14.86±3.39 18.24±3.88觀察組（n=43） 5.78±1.41 10.36±2.64 10.37±2.68 16.17±2.86 23.38±3.82 33.19±4.65 14.71±3.42 20.09±3.92 t值 0.130 3.677 0.105 3.872 0.048 4.505 0.204 2.199 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評分對比

干預(yù)前，兩組 RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組上述評分均高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

組別 RP PF CH BP干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月 干預(yù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組（n=43） 65.86±10.24 76.23±10.28 64.52±9.63 72.36±10.28 64.72±8.94 75.19±9.26 63.92±9.86 74.02±9.36觀察組（n=43） 66.04±10.39 85.19±10.34 64.47±9.59 83.19±10.43 64.66±8.85 84.37±10.11 63.88±9.79 84.32±10.07 t值 0.081 4.030 0.024 4.849 0.031 4.391 0.019 4.913 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（續(xù)）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）明顯低于對照組（18.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

肩袖關(guān)節(jié)的生理功能主要為穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，控制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。由于全民經(jīng)濟(jì)水平的提高，健身及體育運(yùn)動(dòng)愛好者越來越多，導(dǎo)致肩袖損傷發(fā)生率增加，肩袖損傷成為最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一[8]。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷在臨床上運(yùn)用越來越成熟，已經(jīng)成為目前臨床治療肩袖損傷的主要手術(shù)方式。手術(shù)后康復(fù)是肩袖損傷患者的重要環(huán)節(jié)，早期功能鍛煉能一定程度加速韌帶損傷的修復(fù)。但肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)韌帶損傷后，患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢，術(shù)后疼痛明顯，不利于患者早期功能鍛煉，導(dǎo)致療效并不理想[9-10]。如何提高肩袖損傷術(shù)后療效一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

快速康復(fù)外科理念于1997年國外學(xué)者Kehlet根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)所建立的一系列優(yōu)化干預(yù)措施，從而加速患者術(shù)后康復(fù)、減少圍術(shù)期并發(fā)癥和不良反應(yīng)的外科處理理念。其包含了術(shù)前宣教、最佳營養(yǎng)狀態(tài)、鎮(zhèn)痛干預(yù)等，減輕患者術(shù)前恐懼心理，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)信心，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率[11]。目前有研究顯示，肩袖損傷患者術(shù)前進(jìn)行快速康復(fù)外科干預(yù)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，緩解疼痛，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度[12-13]。因此，為進(jìn)一步證實(shí)快速康復(fù)外科干預(yù)對肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療患者的影響，本文對本院肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明采用快速康復(fù)外科干預(yù)，能進(jìn)一步縮短患者住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用，緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在觀察兩組疼痛情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明快速康復(fù)外科干預(yù)能有效緩解患者術(shù)后疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，這是由于快速康復(fù)外科干預(yù)措施中進(jìn)行了超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予患者塞來昔布、雙氯芬酸鈉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，且去除自控鎮(zhèn)痛泵后對局部進(jìn)行冰敷，緩解疼痛效果顯著[14]。在觀察兩組肩關(guān)節(jié)功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)、活動(dòng)度及肌力評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明快速康復(fù)外科干預(yù)能有效提高患者肩關(guān)節(jié)功能，這是由于快速康復(fù)外科干預(yù)中術(shù)后給予患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因，玻璃酸鈉能充當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩沖液的角色，減少關(guān)節(jié)摩擦，羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛效果，從而減少關(guān)節(jié)疼痛[15]。術(shù)后限制液體輸入量，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者功能鍛煉，從而有效加速了肩關(guān)節(jié)功能的提高，改善關(guān)節(jié)功能。在觀察兩組生活質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明快速康復(fù)外科干預(yù)能有效提高患者生活質(zhì)量。這是由于快速康復(fù)外科干預(yù)從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均進(jìn)行干預(yù)，有效加速了機(jī)體的康復(fù)，減少阻礙術(shù)后恢復(fù)的不利因素。并發(fā)癥也是臨床觀察手術(shù)患者的重點(diǎn)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率與患者術(shù)后的恢復(fù)息息相關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這是由于觀察組術(shù)前即給予超前鎮(zhèn)痛，奧美拉唑預(yù)防消化道出血，術(shù)中注意保持患者體溫，術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期功能鍛煉指導(dǎo)，且不留置引流管，便于患者功能鍛煉，有效加速了患者的術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，快速康復(fù)外科模式可有效縮短肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者預(yù)后，明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用及推廣。