Masquelet技術(shù)與骨移植治療感染性骨缺損的臨床效果分析

王有為

以往臨床針對感染性骨缺損，通過反復(fù)多次手術(shù)清創(chuàng)、灌洗、引流及外固定架固定等方法控制感染，待感染控制后行游離組織移植治療[1]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)感染所引起的骨缺損修復(fù)較為困難，并且受反復(fù)清創(chuàng)手術(shù)、局部軟組織覆蓋差等因素的影響，部分患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后較差，存在感染不易控制、后期植骨量多、取骨區(qū)損傷等問題[2]。據(jù)研究報道，Masquelet技術(shù)治療感染性骨缺損具有令人滿意的效果[3]。與一期骨移植相比，能更好地控制感染及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。據(jù)此，本研究選取64例下肢長骨感染性骨缺損患者作為研究對象，旨在探討Masquelet技術(shù)與骨移植治療感染性骨缺損的效果及其對患者關(guān)節(jié)功能、WBC、血沉、CRP及PCT水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年5月-2020年7月武穴市第一人民醫(yī)院診治的64例下肢長骨感染性骨缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；骨缺損長度5～10 cm；術(shù)前取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢存在嚴(yán)重神經(jīng)血管或軟組織損傷；患肢存在短縮畸形。按照治療方法分為觀察組與對照組，各32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組予以Masquelet技術(shù)，手術(shù)分二期進(jìn)行。一期手術(shù)：予以蛛網(wǎng)膜下阻滯聯(lián)合硬脊膜外阻滯麻醉，指導(dǎo)患者取仰臥位，切開原手術(shù)切口，切開后尋找病灶、拆除內(nèi)固定鋼板，徹底清創(chuàng)后，打通髓腔，采用電鉆擴(kuò)髓，且骨折端打磨至點(diǎn)狀出血后沖洗傷口，消毒、調(diào)配骨水泥（40 g骨水泥+2 g萬古霉素+2 g阿米卡星），調(diào)配完畢后采用骨水泥填充骨髓，并將骨折斷端1～2 cm處包裹，同時采用鋼板固定，塑形后使用冰生理鹽水沖洗，待骨水泥充分發(fā)熱放置引流管，單層縫合。二期手術(shù)：于一期手術(shù)后6～8周進(jìn)行，予以一期手術(shù)相同的麻醉方法，指導(dǎo)患者取俯臥位，沿髂骨后緣作一弧形切口，切開后根據(jù)患者骨缺損長度，取適量中間松質(zhì)骨，對側(cè)采用相同的方法取等量的松質(zhì)骨，操作完畢后采用骨蠟封閉骨床、縫合切口，再協(xié)助患者取仰臥位，消毒鋪巾后沿原入路切口，直至骨水泥表面覆蓋軟組織，保護(hù)骨水泥表面灰白纖維膜組織，取出骨水泥，檢查骨床、清理髓腔，骨斷段去皮質(zhì)化后采用生理鹽水和碘伏清洗，再將之前取出的松質(zhì)骨剪成3 mm×3 mm小塊，置入骨折斷端纖維包囊內(nèi)，留置引流管，縫合切口。

對照組予以骨移植治療。參考觀察組一期手術(shù)方法徹底清創(chuàng)，待清創(chuàng)、沖洗結(jié)束后檢查傷口有無出血點(diǎn)，估算植骨量，并采用無菌敷料暫時包扎，其次指導(dǎo)患者取俯臥位，參考觀察組取髂骨骨板內(nèi)松質(zhì)骨頭，待松質(zhì)骨取出完畢后再協(xié)助患者取仰臥位，患肢消毒、鋪巾，骨折端去皮質(zhì)化后，將松質(zhì)骨置入髓腔，留置引流管，單層縫合切口，

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膝、踝Lowa評分 評估兩組術(shù)前，術(shù)后3個月的膝、踝Lowa評分，Lowa踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：分別從功能（0～40分）、疼痛（0～40分）、步態(tài)（0～40分）、活動度（0～10分）四方面進(jìn)行評估，以得分越高表示功能恢復(fù)越好[4]。Lowa膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：分別功能、疼痛、步態(tài)、活動度等方面進(jìn)行評估，得分為90～100分為優(yōu)、80～89分為良，70～79 分為可、＜69 分為差[5]。

1.3.2 炎性指標(biāo) 對比兩組術(shù)前，術(shù)后4周的降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞沉降率。于上述時點(diǎn)抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、PCT，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供；WBC、血沉采用LH750全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)）檢測。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括髂后取骨處感染、鋼板固定架釘?shù)栏腥?、鋼板固定架松動?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析本次數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝、踝Lowa評分比較

術(shù)前，兩組膝、踝Lowa評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組膝、踝Lowa評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝、踝Lowa評分比較[分，（±s）]

表2 兩組膝、踝Lowa評分比較[分，（±s）]

組別 膝Lowa評分踝Lowa評分術(shù)前 術(shù)后3個月 差值 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3個月 差值 t值 P值觀察組（n=32） 35.12±2.52 87.52±9.69 52.40±7.17 29.605 ＜0.001 41.49±5.11 87.62±10.45 46.13±5.34 22.433 ＜0.001對照組（n=32） 35.18±2.47 72.02±6.25 36.84±3.78 31.011 ＜0.001 41.52±5.08 70.05±7.96 28.53±2.88 17.091 ＜0.001 t值 0.096 7.604 10.860 0.024 7.566 16.410 P值 0.924 ＜0.001 ＜0.001 0.981 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組PCT、CRP、WBC、紅細(xì)胞沉降率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，觀察組PCT、CRP、WBC均低于對照組，紅細(xì)胞沉降率慢于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎性指標(biāo)比較（±s）

組別 PCT（μg/L）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后4周 差值 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后4周 差值 t值 P值觀察組（n=32） 7.82±2.18 0.85±0.11 6.97±2.07 18.063 ＜0.001 75.85±12.62 19.21±3.21 56.64±9.41 24.605 ＜0.001對照組（n=32） 7.80±2.12 2.46±0.25 5.34±1.87 14.515 ＜0.001 75.88±12.60 30.25±5.52 45.63±7.08 18.764 ＜0.001 t值 0.037 33.345 3.305 0.01 9.78 5.289 P值 0.97 ＜0.001 0.002 0.992 ＜0.001 ＜0.001

表3（續(xù)）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

針對該病發(fā)病機(jī)制，本文認(rèn)為控制炎癥和骨重建是治療感染性骨缺損的關(guān)鍵。但兩者關(guān)系相互影響，如控制炎癥，則需徹底清創(chuàng)，而清創(chuàng)過于徹底又會增加骨重建難度[6-7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Masquelet技術(shù)治療感染性骨缺損具有較為顯著效果。該術(shù)式分為兩期進(jìn)行，如第一階段主要是在骨缺損處填塞骨水泥，且通過充分包裹骨折斷端誘導(dǎo)假膜形成；第二階段則是在術(shù)后6～8周進(jìn)行，通過將自體松質(zhì)骨置入包殼內(nèi)，包裹骨折斷端，促進(jìn)骨重建。也有研究建議采用骨移植治療[8]。與Masquelet技術(shù)不同，只需一期完成。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其療效欠佳。紀(jì)振鋼等[9]研究結(jié)果顯示，經(jīng)骨移植治療的對照組，出現(xiàn)10例骨重建失敗，并且術(shù)后早期有5例患者炎癥得到有效控制，說明自體骨移植技術(shù)效果不理想。

為了進(jìn)一步佐證Masquelet技術(shù)與骨移植治療的效果，本文選取64例下肢長骨感染性骨缺損患者作為研究對象，分別采取上述兩種方法治療，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組膝、踝Lowa評分均高于對照組（P＜0.05），由此可見Masquelet技術(shù)的效果更為顯著。其中，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果主要取決于骨愈合程度。雖然上述兩種手術(shù)方法均是取自體骨進(jìn)行重建，但骨移植術(shù)中因無骨水泥填充骨髓，受徹底清創(chuàng)的影響，極易發(fā)生骨吸收、壞死等情況[10-11]。另外，移植骨因無纖維膜組織的保護(hù)，極易出現(xiàn)骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞死亡，而死亡的成骨細(xì)胞不僅不具備成骨能力，并且會在一定程度上刺激破骨細(xì)胞，加快骨吸收，影響骨愈合[12-13]。

Masquelet技術(shù)正好與骨移植術(shù)相反，在一期手術(shù)中能夠利用清創(chuàng)術(shù)糾正移植骨區(qū)合并癥，為二期非血管化骨移植打下良好基礎(chǔ)，因此其骨愈合率更高，骨缺損鄰近關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)也更好[8]。另外，在炎性指標(biāo)比較中，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后炎癥控制更好。其中，PCT為評估細(xì)菌感染的早期指標(biāo)；在正常情況下，血液中含量極少，但當(dāng)其受到炎癥刺激，可經(jīng)肝臟的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等大量產(chǎn)生，且其表達(dá)量會隨著感染嚴(yán)重程度而上調(diào)[14]。CRP由肝臟合成，臨床將其作為反映炎性損傷程度的特異性指標(biāo)。WBC水平的上升表示機(jī)體出現(xiàn)損傷或感染。血沉也是一種炎性指標(biāo)，其水平與感染嚴(yán)重程度成正比?；谏鲜鲅仔灾笜?biāo)分析，術(shù)后4周，觀察組PCT、CRP、WBC均低于對照組，紅細(xì)胞沉降率慢于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后PCT、CRP、WBC、紅細(xì)胞沉降率水平明顯下降，可能與調(diào)配骨水泥中加用了萬古霉素、阿米卡星等藥物有關(guān)，通過抑制細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)肽酶活性，影響細(xì)菌壁胎聚糖形成，發(fā)揮抗菌作用；同時也能阻止肽聚酶的轉(zhuǎn)肽作用，發(fā)揮殺菌效果。

綜上所述，Masquelet技術(shù)與骨移植術(shù)相比，前者效果更為顯著，不僅能改善患者關(guān)節(jié)功能，并且能減慢血沉，降低WBC、CRP及PCT水平。