高血壓腦出血采用經(jīng)顳部與經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的臨床效果

喻厚豐

高血壓腦出血發(fā)病率高，預(yù)后通常較差，甚至可能對患者的生命安全產(chǎn)生威脅。通過盡早采取有效措施實(shí)施治療，有利于患者的疾病癥狀得到控制，使其腦組織功能得到保護(hù)，可促使疾病預(yù)后改善[1]。但若患者未能得到及時治療，或是選擇的治療方式效果不佳，則容易導(dǎo)致患者殘留后遺癥。高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫會對腦組織產(chǎn)生壓迫，由此使局部代謝及腦循環(huán)功能出現(xiàn)障礙。采取有效措施將血凝塊及時清除，是對腦細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，減輕腦水腫壓迫的關(guān)鍵[2]。開顱手術(shù)的實(shí)施可清除血凝塊，但其會造成較為明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用率不斷提升。借助顯微技術(shù)，可使血腫在得到有效清除的同時，將腦組織受到的治療創(chuàng)傷減輕，有利于術(shù)后康復(fù)[3]。但對于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)入路的選擇，尚存在一定爭議。本次研究回顧性分析80例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討高血壓腦出血采用經(jīng)顳部與經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年1月竹山縣人民醫(yī)院收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；發(fā)病至手術(shù)治療的時間不超過3 d；出血量大于等于30 ml；術(shù)前存在意識障礙；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干部位出血；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重；腦疝；凝血功能異常。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。對照組男20例，女18例；年齡42～76歲，平均（59.50±4.50）歲；出血量 30～60 ml，平均（50.87±8.63）ml。觀察組男25例，女17例；年齡42～75歲，平均（59.26±4.38）歲；出血量30～60 ml，平均（50.57±9.20）ml。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，為患者實(shí)施全身麻醉，依據(jù)患者入院時CT檢查結(jié)果，來對血腫抽吸量予以確定，根據(jù)血腫最大層面來標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并采用電極片粘貼，為患者實(shí)施顱腦CT掃查，進(jìn)一步確定穿刺點(diǎn)與路徑。在顱腦上進(jìn)行鉆孔，鉆孔直徑大小為1.0～1.5 cm，采用電凝方式對腦表面血管進(jìn)行處理，在成功穿刺后，采用注射器抽吸血腫，將血腫量減少60%～70%后，采用引流管放置，并對引流管實(shí)施有效固定。應(yīng)用生理鹽水將 20 000～40 000 U 尿激酶稀釋至 3～5 ml，將其向血腫腔內(nèi)注射，注入后2～4 h開展引流，每日治療1～2次。依據(jù)引流液顏色及CT檢查結(jié)果，來判斷血腫清除情況，若引流液清亮，且CT檢查顯示血腫陰影消除，則可將引流管拔除。觀察組給予經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，穿刺方向和血腫長軸或矢狀面保持平行，其余操作與經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意識恢復(fù)時間與住院時間，意識恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：睜眼，不自主咀嚼，打哈欠，對疼痛刺激有回避、皺眉等動作，并逐漸對聲音有反應(yīng)，有目光的跟隨。（2）血腫殘余量：比較兩組術(shù)后3、7 d的血腫殘余量，根據(jù)CT影像資料取最大橫斷面積的長、寬、高及層厚進(jìn)行計(jì)算。（3）神經(jīng)功能及日常生活能力：比較兩組術(shù)后3、6個月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）與日常生活功能量表（ADL）評分，NIHSS評分共42分，評分越高則神經(jīng)功能受到的損傷越嚴(yán)重[4]。ADL評分共100分，評分越高則患者的生活能力越強(qiáng)[5]。（4）預(yù)后情況：比較兩組術(shù)后6個月的預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），GOS分級為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重度殘疾，清醒，日常生活需照料，Ⅳ級為輕度殘疾，可獨(dú)立生活，Ⅴ級為恢復(fù)良好，優(yōu)良率=（Ⅳ級+Ⅴ級）/總例數(shù)×100%[6]。（5）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、穿刺部位出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意識恢復(fù)時間與住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 意識恢復(fù)時間（d） 住院時間（d）對照組（n=38） 22.30±4.13 42.60±5.86 6.13±1.59 18.27±4.32觀察組（n=42） 21.47±3.28 40.81±5.22 5.93±1.60 17.56±4.50 t值 0.999 1.445 0.560 0.718 P值 0.320 0.153 0.577 0.475

2.2 兩組血腫殘余量比較

觀察組術(shù)后3 d血腫殘余量少于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后7 d血腫殘余量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血腫殘余量比較[ml，（±s）]

表2 兩組血腫殘余量比較[ml，（±s）]

組別 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組（n=38） 25.30±4.64 11.60±1.91觀察組（n=42） 21.94±3.52 10.92±2.02 t值 3.670 1.543 P值 0.001 0.127

2.3 兩組神經(jīng)功能及日常生活能力比較

術(shù)后3、6個月，觀察組NIHSS評分均低于對照組，ADL評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能及日常生活能力比較[分，（±s）]

表3 兩組神經(jīng)功能及日常生活能力比較[分，（±s）]

組別 NIHSS評分ADL評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組（n=38） 34.42±5.47 26.45±3.83 21.71±2.84 51.42±4.68 56.94±7.59 64.30±5.46觀察組（n=42） 33.90±5.81 23.22±3.26 16.59±2.00 51.94±4.58 63.46±8.25 67.85±6.23 t值 0.411 4.073 9.392 0.502 3.666 2.698 P值 0.682 0.001 0.001 0.617 0.001 0.009

2.4 兩組預(yù)后情況比較

觀察組術(shù)后6個月優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腦出血病死率為40%～60%，且后遺癥發(fā)生率高達(dá)70%～80%[7]。有資料報道稱，腦出血通常在20～30 min內(nèi)形成血腫，同時隨病程延長血腫不斷增大，并于6～7 h后發(fā)生血腫周圍血清滲出，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫，引發(fā)腦組織損傷，通過開展積極診治，可使疾病預(yù)后改善[8]。目前臨床上在對高血壓腦出血進(jìn)行治療時，手術(shù)為主要治療方式，術(shù)式包括開顱手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。有研究報道顯示，開顱血腫清除術(shù)不利于患者術(shù)后致殘率降低及生存質(zhì)量提高，主要是由于開顱手術(shù)雖可使患者的顱內(nèi)血腫得到有效清除，但會造成較為明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，在血腫清除的過程中，容易對血腫鄰近的腦組織產(chǎn)生損傷，從而使患者手術(shù)治療后，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作難度低，手術(shù)時間短，且對腦組織產(chǎn)生的損傷小，在手術(shù)治療過程中，向血腫腔內(nèi)放置引流管后，可使液化的血腫自然流出，將腦組織受到的即時損傷減輕，并依靠采用尿激酶輸入，可促使血腫液化流出，使血腫得到進(jìn)一步清除。目前研究報道中主要集中在微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的療效、穿刺點(diǎn)及手術(shù)時機(jī)方面，對于手術(shù)入路并無過多研究。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d血腫殘余量少于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)額部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可使血腫得到更為快速地清除，快速清除效果優(yōu)于經(jīng)顳部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。有研究報道稱，經(jīng)額部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可使腦出血患者手術(shù)治療后3 d的血腫殘余量減少，同時將再出血量降低[9]。分析原因，可能是由于機(jī)體顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的出血區(qū)域主要呈現(xiàn)為腎形，其血腫徑線的長軸和矢狀面保持平行，相較于經(jīng)顳部入路，經(jīng)額部入路可取得更大的引流范圍，從而使血腫得到更為快速且徹底的排出，將引流順暢度提高，將血腫殘余量減少。本次研究中，兩組術(shù)后7 d的血腫殘余量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究報道稱，經(jīng)顳部與經(jīng)額部手術(shù)入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后7 d的殘余引流量無明顯差異[10]。但也有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顳部與經(jīng)額部手術(shù)入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后7 d的殘余引流量存在明顯差異[11]。造成這一情況出現(xiàn)的原因，可能和患者自身個體差異、手術(shù)操作人員經(jīng)驗(yàn)等因素影響有關(guān)，后續(xù)還需開展更大規(guī)模的相關(guān)研究。本次研究中，觀察組術(shù)后3、6個月的NIHSS評分均低于對照組，ADL評分均高于對照組（P＜0.05），同時觀察組術(shù)后6個月的預(yù)后優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明相較于經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可取得更好的術(shù)后康復(fù)效果，使患者的日常生活能力增強(qiáng)，改善其預(yù)后情況。分析原因，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，穿刺路徑與穿刺點(diǎn)均選擇各個組織的間隙，可避免損傷重要功能區(qū)，可使腦組織受到的損傷得以盡量減輕。同時經(jīng)額部入路手術(shù)的開展，可使血腫得到更早清除，避免血腫分解產(chǎn)物對腦組織產(chǎn)生毒性損傷，使腦組織盡可能得到保護(hù)，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，使患者的日常生活功能提高，進(jìn)而改善預(yù)后[12]。本次研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。穿刺部位出血的發(fā)生，主要是由于手術(shù)治療過程中未能徹底止血，手術(shù)治療后未能使患者機(jī)體血壓得到有效控制，或患者的情緒煩躁導(dǎo)致。肺部感染的發(fā)生主要是由于患者發(fā)病初期誤吸或院內(nèi)感染引發(fā)，依據(jù)患者的痰液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為其選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，可取得較好的效果。顱內(nèi)感染的發(fā)生主要是由于引流管換藥操作不規(guī)范引發(fā)。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在開展微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療過程中需對血腫抽吸的壓力進(jìn)行合理控制，同時密切監(jiān)測抽吸阻力，若出現(xiàn)過大的阻力，則需停止抽吸，并對引流管頭端位置進(jìn)行調(diào)整，并對注射器暢通情況進(jìn)行觀察；抽吸血腫量需低于術(shù)前的60%；應(yīng)根據(jù)血腫腔內(nèi)殘余血腫量，來確定尿激酶的使用量，同時嚴(yán)格落實(shí)無菌操作原則。

綜上所述，高血壓腦出血采用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，可使患者神經(jīng)功能損傷減輕，有利于改善預(yù)后。