認知行為護理干預在主動脈A型夾層圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用價值

金晶 陳周珍 何波 丘漢彬

主動脈夾層為血管外科常見急重癥，其起病急驟、病情變化迅速、預后極差，發(fā)病24 h內(nèi)未治療死亡率達25%，嚴重危及患者生命安全[1]。外科手術(shù)是該病目前最為有效的治療方式，但手術(shù)難度大、手術(shù)風險高，患者心理負擔較重[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層手術(shù)患者圍手術(shù)期存在較高的焦慮抑郁情緒，其中主要原因是對疾病認知不足和對手術(shù)效果的擔憂[3]。研究表明，認知行為干預能減輕患者不良心理情緒，提升其心理彈性，并有助于患者圍手術(shù)期快速康復[4-5]。為此，本研究選取北京大學深圳醫(yī)院收治的280例主動脈A型主動脈夾層患者為對象，探討認知行為護理干預在主動脈A型夾層圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2020年12月本院心血管外科收治的280例主動脈A型夾層手術(shù)患者為研究對象。納入標準：術(shù)前均經(jīng)超聲、CT血管造影（CTA）等檢查確診；符合手術(shù)指征；手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。排除標準：手術(shù)失敗或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　柎暮Ｄ〉龋?、認知功能障礙、聽力和視力障礙；有精神病史或譫妄發(fā)作史；合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌功能紊亂。隨機將患者分為常規(guī)組和研究組，每組140例。常規(guī)組男81例，女59例；年齡25～76歲，平均（56.19±5.40）歲；首發(fā)癥狀開始至入院時間1～13 d，平均（8.20±1.43）d。研究組男 79 例，女61例；年齡23～72歲，平均（56.05±5.31）歲；首發(fā)癥狀開始至入院時間1～11 d，平均（8.10±1.35）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組圍手術(shù)期僅予以常規(guī)護理，主要包括術(shù)前藥品、器械準備，用藥指導，術(shù)中心率、脈搏、血壓等生理指標監(jiān)護，術(shù)后病情變化監(jiān)測、并發(fā)癥預防、早期康復指導等。

研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予以認知行為護理干預。（1）認知干預：術(shù)前詳細了解患者病情、性格特征及其對疾病的認知，加強與患者的溝通，淺顯易懂地向患者講解主動脈A型夾層的發(fā)病、進展、手術(shù)治療及預后，并輔助宣傳畫冊、視頻等工具，糾正認知偏差，避免因?qū)膊≌J知不清而產(chǎn)生嚴重的情緒波動，幫助其樹立信心；同時，為患者講解圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防策略、應(yīng)對方法，減輕患者對并發(fā)癥產(chǎn)生的心理負擔，并提升患者在治療過程中的參與感、掌控感；此外，患者回病房后24 h內(nèi)應(yīng)加強巡視，蘇醒后積極與其溝通，穩(wěn)定其情緒，了解患者心理狀態(tài)，積極做心理疏導。（2）行為干預。①呼吸訓練：術(shù)前及術(shù)后早期指導患者進行腹式呼吸，使用鼻腔深呼吸，吸氣（2 s）時腹部隆起，呼氣（4～6 s）時腹部下凹，每次訓練循環(huán)5～10次。②疼痛專項干預：術(shù)后早期指導患者通過漸進式呼吸訓練、分散注意力等方法減輕術(shù)后疼痛癥狀，其中漸進式呼吸訓練方法為指導患者疼痛時用鼻緩慢吸氣，胸部充滿氣體后短暫屏氣3～5 s，然后囑咐其用口腔緩慢呼氣，并在呼吸過程中由上肢至下肢逐漸放松肌肉；分散注意力方法為疼痛時可將注意力集中在某一特定事物（比如音樂等）或回憶既往愉快的經(jīng)歷，以轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。③康復指導：術(shù)后指導患者盡早進行康復訓練，包括全身肌肉放松訓練、節(jié)律性腹式呼吸及漸進性功能訓練，并指導家屬為患者定制科學的術(shù)后飲食計劃，指導患者改進不良生活習慣，保證充足的休息時間，戒煙戒酒。

兩組均連續(xù)干預至患者出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）心率血壓：記錄患者干預前及術(shù)后1 d圍手術(shù)期心率、血壓（收縮壓、舒張壓）的變化情況。（2）心理狀態(tài)：使用焦慮自評量表（SAS）、心理彈性量表（CD-RISC）評估患者干預前后心理狀態(tài)，SAS評分總分80分，＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮；CD-RISC評分從樂觀（4項）、自強（8項）、堅韌（13項）3個維度進行評估，總分為100分，分數(shù)越高表示心理彈性越好。（3）疼痛癥狀評估：采用視覺模擬評分法（VAS）于蘇醒后及術(shù)后1、3 d評估疼痛癥狀，評分0～10分，0分代表無痛，10分代表極度疼痛，得分越高提示疼痛程度越嚴重。（4）并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后動脈栓塞、肺部感染、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及圍手術(shù)期患者心率、血壓比較

常規(guī)組與研究組分別行半弓置換聯(lián)合降主動脈支架象鼻術(shù)57、54例，行全主動脈弓置換聯(lián)合降主動脈支架象鼻術(shù)55、60例，行簡化全主動脈弓置換聯(lián)合降主動脈支架象鼻術(shù)28、26例，均成功完成手術(shù)，術(shù)中無死亡病例，兩組手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.373，P＞0.05）。術(shù)后 1 d，常規(guī)組的心率明顯加快（P＜0.05），而研究組與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d收縮壓、舒張壓均較干預前降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期心率、血壓比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期心率、血壓比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）干預前 術(shù)后1 d 干預前 術(shù)后1 d 干預前 術(shù)后1 d常規(guī)組（n=140） 74.29±9.58 81.30±11.05* 139.30±15.21 129.16±13.80* 98.42±6.41 84.81±5.67*研究組（n=140） 75.03±10.20 73.42±8.39 134.25±16.40 121.91±15.34* 98.30±6.35 73.23±5.82*t值 0.943 5.372 0.642 4.310 0.713 5.749 P值 0.162 0.036 0.571 0.045 0.664 0.015

2.2 兩組圍手術(shù)期疼痛癥狀比較

常規(guī)組與研究組蘇醒后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1、3 d的VAS評分均呈降低趨勢（P＜0.05），且研究組術(shù)后1、3 d的VAS評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組圍手術(shù)期VAS評分比較[分，（±s）]

組別 蘇醒后 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d常規(guī)組（n=140） 8.58±1.27 7.67±1.05 7.06±0.72研究組（n=140） 8.62±1.10 6.81±0.90 5.41±0.43 t值 0.416 4.391 5.138 P值 0.105 0.037 0.016

2.3 兩組干預前后心理狀態(tài)比較

兩組干預前SAS、CD-RISC總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組SAS評分均降低，CD-RISC總評分均增高（P＜0.05），研究組SAS評分低于常規(guī)組，CD-RISC總評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理干預前后心理狀態(tài)比較[分，（±s）]

表3 兩組護理干預前后心理狀態(tài)比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

CD-RISC總評組別 SAS評分干預前 干預后 干預前 干預后常規(guī)組（n=140） 62.52±8.64 51.26±5.29* 36.15±9.57 72.34±12.05*研究組（n=140） 61.34±9.20 45.84±4.10* 36.07±9.31 91.43±6.70*t值 0.167 5.059 0.621 6.168 P值 0.249 0.037 0.393 ＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)動脈栓塞4例，肺部感染7例，腎功能不全3例，總發(fā)生率為10.00%；研究組術(shù)后出現(xiàn)動脈栓塞2例，肺部感染5例，腎功能不全1例，總發(fā)生率為5.71%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.413，P＞0.05）。

3 討論

主動脈夾層是危險性極高的心血管系統(tǒng)疾病，A型夾層主要累及近端升主動脈或主動脈弓，外科手術(shù)是其臨床治療的主要手段，可阻止夾層分離繼續(xù)擴展，改善臨床癥狀[6]。但由于該病起病較急、患者對疾病認知度低、手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)等因素，患者圍手術(shù)期常伴有不同程度的負性情緒，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，并可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[7]。目前常規(guī)的主動脈夾層圍手術(shù)期護理干預主要圍繞疾病進行，患者的護理效果并不理想。因此，尋求更有效的圍手術(shù)期護理干預方法對患者的康復至關(guān)重要。認知行為護理干預可通過提升和糾正患者對自身疾病的自主認知，改善其不良情緒和行為，使患者能夠積極應(yīng)對疾病，其效果得到了臨床的認可[8]。

心理彈性是機體應(yīng)對創(chuàng)傷等應(yīng)激源而產(chǎn)生的一種反彈狀態(tài)，是生理應(yīng)對能力的重要體現(xiàn)，其水平與機體抗應(yīng)激能力呈正相關(guān)[9]。研究認為，心理彈性水平低的人群承受心理壓力的能力也相對較低[10]。而負性情緒常是患者心理彈性弱的外在表現(xiàn)，對機體的生理功能會造成嚴重影響，導致免疫力降低和內(nèi)分泌功能紊亂，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[11]。陳燁等[12]依據(jù)認知行為干預理論，通過團體咨詢方式幫助患者調(diào)整思維與信念，改善其焦慮抑郁癥狀，矯正不良行為，并降低了心臟不良事件發(fā)生率。本研究在主動脈夾層患者圍手術(shù)期實施認知行為干預，結(jié)果顯示，護理干預后，兩組SAS評分均降低，CD-RISC總分均增高（P＜0.05），且研究組SAS評分低于常規(guī)組，CD-RISC總分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示認知行為干預可改善患者圍手術(shù)期不良情緒，并提升患者心理彈性。本研究中通過認知和行為干預兩方面進行干預，在認知方面，通過提高患者對主動脈夾層疾病、臨床治療、并發(fā)癥等維度的自主認知水平，提高患者心理彈性水平，從而減輕其對未知事物產(chǎn)生的恐慌、焦慮心理，并樹立治療的信心；在行為方面，通過呼吸訓練、疼痛專項護理、康復指導等方面的行為指導，可減輕患者術(shù)后因疼痛引起的焦躁心理，促進術(shù)后早期功能鍛煉，加速患者術(shù)后康復。

疼痛作為主動夾層患者圍手術(shù)期最常見的癥狀，不僅會誘發(fā)患者不良情緒，并隨著疼痛加劇，會刺激交感神經(jīng)興奮而導致血管阻力增加，心率增快和血壓大幅波動，增加術(shù)后夾層再次撕裂風險[13-14]。本次研究顯示，常規(guī)組術(shù)后心率明顯加快（P＜0.05），而研究組無明顯變化（P＞0.05）；兩組術(shù)后收縮壓、舒張壓均較干預前降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，兩組術(shù)后 1、3 d 的 VAS 評分均呈降低趨勢（P＜0.05），且研究組術(shù)后1、3 d的VAS評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示認知行為護理干預可減輕動脈夾層患者術(shù)后疼痛癥狀，并利于術(shù)后心率和血壓穩(wěn)定，可能對降低患者術(shù)后心臟不良事件有較大的幫助，值得深入研究。

綜上所述，認知行為護理干預可提升主動脈A型夾層患者心理彈性，改善圍手術(shù)期不良情緒，并有助于減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，利于血壓和心率穩(wěn)定，可為主動脈夾層患者提供全程優(yōu)質(zhì)化的護理服務(wù)，具有較大的推廣價值。