袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式對早產(chǎn)兒智力發(fā)育、心理運動發(fā)育及生化水平的影響

柯曉婷

隨著現(xiàn)階段醫(yī)學技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒中包括極低體重出生兒（體重＜1 500 g）的存活率已明顯提升[1]。有文獻指出，有50%的極低體重出生兒在后期的生長發(fā)育中存在一定程度的認知行為功能障礙，在成年后的日常生活、工作及學習能力較足月產(chǎn)（體重 2 500～4 000 g）的成年人差[2]。由于早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道的激素水平發(fā)育不夠完善，在喂養(yǎng)過程中，容易出現(xiàn)胃腸不耐受，影響在早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[3]。因此如何通過護理干預提高早產(chǎn)兒的遠期智力發(fā)育及心理運動發(fā)育已成為臨床關注重點。袋鼠式照護在1983年被首次提出的一種以新生兒與父母產(chǎn)生皮膚接觸的照護模式，在之后的不斷發(fā)展中，被證實該方法可以有效改善早產(chǎn)兒的生命體征、睡眠及能量代謝等問題[4]。發(fā)展性照顧模式指減少外界不良刺激，模擬早產(chǎn)兒在未出生時的子宮內(nèi)環(huán)境，獲得生理支持與肢體活動之間的平衡，有助于早產(chǎn)兒生長發(fā)育[5]。但以上護理模式對于早產(chǎn)兒的智力發(fā)育、心理運動發(fā)育尚無確切結(jié)果。基于此，本文探討袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式對早產(chǎn)兒智力發(fā)育、心理運動發(fā)育及生化水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2020年9月廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒100例為研究對象。納入標準：（1）胎齡＜37周且在出生后1 d內(nèi)入院；（2）出生后 5 min Apgar評分 ＞7 分[6]。排除標準：（1）出生體重 ＜1 000 g；（2）伴有缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等；（3）出生后生命體征不平穩(wěn)；（4）伴有先天性疾病及消化道畸形等；（5）宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入、器官衰竭或休克；（6）在研究過程中家屬自愿退出。將100例早產(chǎn)兒根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組，男27例，女23例；胎齡30～36周，平均（34.21±1.48）周；出生體重 1.5～2.5 kg，平均（1.93±0.24）kg；出生后 5 min Apgar評分為 8～10分，平均（9.1±0.4）分。對照組，男24例，女26例；胎齡為29～36周，平均（34.05±1.34）周；出生體重 1.5～2.5 kg，平均（1.85±0.29）kg；出生后5 min Apgar評分為 8～10 分，平均（9.0±0.6）分。兩組性別、胎齡、出生體重及出生后5 min Apgar評分等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)倫理學會同意批準，家屬均了解研究目的與方法，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予新生兒科常規(guī)護理模式，密切檢測早產(chǎn)兒生命體征，給予恒溫箱保暖，保持適宜的溫濕度，指導家屬進行正確的母乳喂養(yǎng)及其營養(yǎng)支持，同時給予視、觸、聽覺刺激。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式，具體護理措施如下。1.2.2.1 袋鼠式照護 （1）由兒科主任醫(yī)師對早產(chǎn)兒整體評估，確認可行袋鼠式照護后。指導護理人員對其父母進行相關知識宣教、具體操作方法及注意事項，如袋鼠式照護步驟、對早產(chǎn)兒完成皮膚持續(xù)撫觸及密切觀察早產(chǎn)兒生長發(fā)育等情況，評估母親對如何正確母乳喂養(yǎng)的知識及操作掌握度。由通過袋鼠式照護培訓并擁有豐富經(jīng)驗的新生兒科?？谱o理人員作為袋鼠式照護的操作者與監(jiān)督者，在照護過程中確保皮膚清潔，無皮膚破損或皮膚病，在行護理前對早產(chǎn)兒完成進食及更換尿片等。同時保持護理人員指甲整齊及圓鈍，以免在操作過程中，劃傷早產(chǎn)兒皮膚。（2）在行護理操作時，確保在良好的操作環(huán)境下進行，同時密切監(jiān)測早產(chǎn)兒生命體征；設立專門袋鼠式照護房間，配備清潔干凈的恒溫箱、小兒呼吸機及生命體征監(jiān)測儀等設備；確保操作環(huán)境光線適宜，配備可根據(jù)晝夜交替調(diào)節(jié)光線的床頭燈；確保房間安靜，室內(nèi)溫濕度適宜。（3）在早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后再行護理操作，同時在行袋鼠式照護時密切觀察早產(chǎn)兒生命體征。在護理操作中使早產(chǎn)兒置于母親或父親胸前，置于俯臥位，頭部偏向一側(cè)且處于其兩乳間，同時使用專業(yè)袋鼠式照護服固定并保證安全，保持早產(chǎn)兒以舒適體位與母親進行皮膚接觸。母親用一手臂置于早產(chǎn)兒臀背部給予撐托，同時給予柔軟毛毯覆蓋，注意保暖。（4）根據(jù)早產(chǎn)兒生命體征的穩(wěn)定狀況制定其照護時間，首次一般時長為30 min，在照護結(jié)束后患兒的生命體征仍然平穩(wěn)，即可延長下次照護時間。1.2.2.2 發(fā)展性照顧模式 （1）在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)尚未耐受、啼哭及實施侵入性操作時，可給予安撫奶嘴進行非營養(yǎng)性吸吮，促進早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)能力及胃腸道發(fā)育。（2）進行新生兒撫觸，2次/d，在撫觸時使用溫柔語氣與其溝通，促進其感知發(fā)育。（3）將清潔舒適的毛毯圍成大小適宜的鳥巢，將早產(chǎn)兒于俯臥位放置其中，使其有邊界感，模擬在宮內(nèi)環(huán)境。（4）保持環(huán)境安靜舒適，減少外界不良刺激，確保早產(chǎn)兒安全舒適。

兩組干預時長均為30 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)：采用我國心理研究院及兒童發(fā)展中心聯(lián)合制定的嬰幼兒智能發(fā)育量表對早產(chǎn)兒進行測評，分別在干預3、15、30 d后進行評價，得分在120分以上則表示優(yōu)秀，110～119分為發(fā)育中上，90～109分為發(fā)育中等，80～89分為發(fā)育中下，70～79分為發(fā)育水平處于臨界狀態(tài)，69分及以下為發(fā)育缺陷，得分與智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)成正比[7]。（2）生化水平指標：在干預前及干預30 d后，比較兩組在的生化水平，主要包括白蛋白（正常范圍：28～44 g/L）、球蛋白（正常范圍：20～30 g/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（正常范圍：5～40 U/L）、直接膽紅素（正常范圍：＜68 mmol/L）及總膽固醇指數(shù)（正常范圍：3.1～5.2 mmol/L）。（3）家屬滿意度：在干預 30 d 后，對早產(chǎn)兒家屬采用本院自制的護理滿意度評分量表進行測評，評分越高則表示對臨床護理越滿意。量表滿分為100分，以60分為臨界值，低于60分為不滿意，60～79分表示一般滿意，≥80分表示非常滿意，家屬總滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件對其進行處理分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預后智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)比較

兩組干預3 d后的智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組在干預15、30 d后的智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)比較[分，（±s）]

表1 兩組干預后智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)比較[分，（±s）]

* 與本組干預 3 d 后比較，P＜0.05。

組別 智力發(fā)育指數(shù) 心理運動發(fā)育指數(shù)干預3 d后 干預15 d后 干預30 d后 干預3 d后 干預15 d后 干預30 d后觀察組（n=50） 81.62±5.37 95.52±7.67* 114.51±10.33* 82.76.±5.81 91.32±6.25* 98.94±7.82*對照組（n=50） 80.45±5.46 85.51±7.52* 95.57±10.38* 81.91±5.74 86.14±6.63* 90.54±7.64*t值 1.080 7.337 9.145 0.735 4.020 5.433 P值 0.282 ＜0.001 ＜0.001 0.463 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組干預前后生化指標水平比較

干預前，兩組干預前白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預30 d后兩組白蛋白、球蛋白水平高于干預前，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽固醇水平低于干預前（P＜0.05），且觀察組白蛋白、球蛋白水平高于對照組，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽固醇水平低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前后生化指標水平比較（±s）

表2 兩組干預前后生化指標水平比較（±s）

組別 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）干預前 干預30 d后 干預前 干預30 d后 干預前 干預30 d后觀察組（n=50） 29.92±2.38 36.11±2.91 21.58±1.67 26.90±2.49 45.34±4.51 26.38±2.89對照組（n=50） 29.87±2.61 33.92±2.74 21.77±1.06 23.14±2.36 43.25±4.39 36.38±3.67 t值 0.100 3.874 0.679 7.750 0.186 7.752 P值 0.921 ＜0.001 0.499 ＜0.001 0.537 ＜0.001

表2（續(xù)）

2.3 兩組家屬滿意度比較

觀察組家屬總滿意49例，總滿意度為98.00%，對照組家屬總滿意42例，總滿意度為84.00%，觀察組家屬總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

因大多數(shù)早產(chǎn)兒被發(fā)現(xiàn)存在有遠期智能發(fā)育障礙，且在早期往往難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)家長是在學齡期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的學習能力及日常生活能力與常人稍有差異時才引起重視，但已為時過晚，錯過黃金干預時期[8]。早產(chǎn)兒在脫離母體后，各項身體功能發(fā)育尚未完善，大多需送入新生兒監(jiān)護室進行治療，但監(jiān)護室里存在有噪音、疼痛等不良刺激，對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育造成影響，同時早產(chǎn)兒與母親分離，無法滿足其在心理運動發(fā)育等需求[9-10]。因此通過找尋有效護理方法對提高早產(chǎn)兒遠期智能發(fā)育成為一大難題。

袋鼠式照護是通過模擬袋鼠口袋照護其幼崽等方法，給早產(chǎn)兒周圍形成一個安靜、舒適、溫暖及富有安全感的環(huán)境，同時與父母之間進行皮膚接觸，通過刺激早產(chǎn)兒皮膚感受器，不僅可促進早產(chǎn)兒胃腸系統(tǒng)發(fā)育及新陳代謝等，還可增強機體免疫系統(tǒng)[11]。發(fā)展性照顧模式是主要減少外界的不良刺激，同時給予各項機體支持，使早產(chǎn)兒在舒適的環(huán)境，取得生理與肢體運動之間的平衡，利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在行護理干預后，觀察組智力發(fā)育指數(shù)和心理運動發(fā)育指數(shù)在干預15、30 d后均高于對照組（P＜0.05）。表明對早產(chǎn)兒實行袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式，通過模擬宮內(nèi)環(huán)境，減少外界不良刺激，通過與父母的皮膚接觸，可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，提高早期智力和心理運動功能。且在護理過程中，可緩解早產(chǎn)兒因與父母分離所引發(fā)的皮膚饑渴癥，通過撫觸時的溫柔對話，利于早產(chǎn)兒感知覺發(fā)育[13]。觀察組白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素及總膽固醇指數(shù)改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），可見袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式中俯臥體位不僅可預防胃食管反流，還利于降低體內(nèi)對阻礙膈肌運動的壓力，提高肺部通氣量及血氧飽和度，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[14]。且兩組在行護理干預后，觀察組家屬總滿意度（98.00%）較對照組（84.00%）高（P＜0.05），表明袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式，可緩解家屬與新生兒之間的分離焦慮，密切親子關系，還可加快產(chǎn)婦生產(chǎn)后的身體恢復進程，使其奶量攝入量和睡眠質(zhì)量增加，促進其生長發(fā)育。

綜上所述，將袋鼠式照護聯(lián)合發(fā)展性照顧模式應用于早產(chǎn)兒，有助于早產(chǎn)兒腦部神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，提高智力發(fā)育、心理運動發(fā)育指數(shù)，改善生化水平及營養(yǎng)狀況，提高家屬滿意度。