柴胡疏肝散聯(lián)合生物反饋療法治療盆底失弛緩綜合征型便秘的效果觀察＊

紀(jì)亞麗 高永金 邱榕

盆底失弛緩綜合征是指排便時(shí)盆底位置肌肉反射性遲緩功能異常，致使肛門括約肌和恥骨直腸肌等反射收縮，糞便排出受到阻礙，主要是由于盆底肌肉支配的神經(jīng)反射異常導(dǎo)致的綜合征。具有排便時(shí)盆底肌不松弛甚至收縮反常，導(dǎo)致盆底出口受阻，引起排便困難、大便秘結(jié)等癥狀，是出口梗阻性便秘的主要病因。針對盆底失弛緩綜合征型便秘的治療，現(xiàn)階段主要應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，有些需要采取手術(shù)治療。但是，近年研究資料顯示，促動(dòng)力藥物治療效果并不理想，且長時(shí)間應(yīng)用經(jīng)濟(jì)壓力大，還有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率[1]。生物反饋療法是一種全新的治療方法，其在盆底失弛緩綜合征型便秘治療中具有一定效果[2]。近年隨著祖國醫(yī)學(xué)研究的深入，逐漸被應(yīng)用于臨床中，筆者應(yīng)用柴胡疏肝散結(jié)合生物反饋療法針對盆底失弛緩綜合征型便秘患者取得了滿意效果，予以報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院74例盆底失弛緩綜合征型便秘患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆底失弛緩綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）具有排便困難及便秘等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎、心等器質(zhì)性病變；（2）合并惡性腫瘤、消化系統(tǒng)疾??；（3）伴有認(rèn)知功能障礙；（4）哺乳期婦女或者妊娠期婦女。根據(jù)治療方法不同分為對照組及觀察組，每組37例。對照組男20例，女17例，年齡最小41歲，最大69歲，平均（58.46±5.12）歲；患病總時(shí)間0.5～6年，平均（2.59±0.74）年；觀察組男22例，女15例，年齡最小42歲，最大68歲，平均（58.46±4.92）歲；患病總時(shí)間0.5～6.1年，平均（2.59±0.79）年；兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 柴胡疏肝散聯(lián)合生物反饋療法治療：（1）柴胡疏肝散，藥物組成包括炙甘草3 g，柴胡 12 g，枳殼 9 g，香附 9 g，芍藥 12 g，川芎9 g，醋炒陳皮12 g，由醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，1劑/d，取水400 ml浸泡半小時(shí)，煎煮為200 ml，每劑2包，100 ml/包，密封包裝，2次/d。（2）生物反饋療法，儀器選擇神經(jīng)肌肉刺激治療儀（生產(chǎn)廠家：威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：魯械注準(zhǔn)20192090568），具體操作如下：首先，治療前，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員講解生物反饋治療的目的、注意事項(xiàng)、過程、正常排便機(jī)制等，同時(shí)對肛門放松和收縮進(jìn)行指導(dǎo)，使其可以做好足夠的心理準(zhǔn)備；然后，指導(dǎo)患者半躺在治療床上，外展、外旋大腿，充分放松大腿內(nèi)后側(cè)肌肉，并叮囑患者肛門收縮時(shí)，禁止臀部和大腿肌肉一起用力，然后向直腸、肛管插入經(jīng)過消毒的探頭。盆底生物反饋治療模式選擇，并對電刺激合理設(shè)置，對患者直腸肌電波形、盆底肌電波形訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，并讓患者持續(xù)展開，方便患者可以在沒有儀器的輔助下同時(shí)展開排便動(dòng)作。間隔 2 d進(jìn)行 1次，30 min/次，總計(jì) 10次。

1.2.2 對照組 生物反饋療法與觀察組相同，包括頻率、生物反饋儀治療模式、治療時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察臨床治療效果，療效判定：臨床癥狀（便秘、排便困難、腹痛等）全部消失，排便通暢且規(guī)律，每日1～2次，便后無殘便，表示痊愈；臨床癥狀改善明顯，經(jīng)過針對性治療后，排便暢通輕微受阻，偶爾存在排便不盡感，表示顯效；臨床癥狀有所改善，排便時(shí)需要用力，便后存在肛門殘便感，偶爾需要服用潤腸通便藥物，表示有效；同治療前比較，臨床癥狀未減輕，表示無效?？傆行?（有效+顯效+痊愈）/總例數(shù)×100%。（2）比較中醫(yī)癥候積分，指標(biāo)有排便困難、服用瀉劑、肛門墜脹、腹脹、大便不盡感、大便性狀、每日便意感、起始排便時(shí)間，每項(xiàng)指標(biāo)評分0～3分，分值越低越好。（3）觀察肛管直腸壓力，檢測儀器為肛腸壓力檢測儀（ZGJ-D3），指標(biāo)有肛管靜息壓、力排時(shí)肛管殘余壓、直腸肛管壓差和肛管收縮壓。（4）治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，全自動(dòng)免疫分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè) BLOBASE1000）采用ELISA法檢測檢測胃腸激素水平，指標(biāo)有生長抑素（SS）、P物質(zhì)（SP）和胃動(dòng)素（MTL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分對比

治療前，兩組中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分對比[分，（±s）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分對比[分，（±s）]

組別 治療前 治療后對照組（n=37） 15.84±4.56 5.71±4.18觀察組（n=37） 16.12±4.07 2.49±2.06 t值 0.279 4.203 P值 0.781 0.000

2.3 兩組肛管直腸壓力對比

兩組治療前肛管直腸壓力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組力排時(shí)肛管殘余壓、直腸肛管壓差低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組肛管直腸壓力對比[mmHg，（±s）]

表3 兩組肛管直腸壓力對比[mmHg，（±s）]

時(shí)間 組別 力排時(shí)肛管殘余壓 肛管靜息壓 直腸肛管壓差 肛管收縮壓治療前 對照組（n=37） 102.02±20.61 55.96±4.59 51.92±5.08 149.12±27.58觀察組（n=37） 101.73±19.72 56.02±4.81 52.06±4.95 148.42±28.45 t值 0.062 0.055 0.120 0.107 P值 0.951 0.956 0.905 0.915治療后 對照組（n=37） 67.51±17.43 57.17±5.25 10.65±1.92 150.79±28.54觀察組（n=37） 52.46±15.37 57.28±5.43 3.26±1.06 150.65±29.37 t值 3.939 0.089 20.496 0.021 P值 0.000 0.929 0.000 0.984

2.4 兩組胃腸激素水平比較

兩組治療前胃腸激素水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃腸激素水平比較[pg/ml，（±s）]

表4 兩組胃腸激素水平比較[pg/ml，（±s）]

時(shí)間 組別 SS SP MTL治療前 對照組（n=37） 28.59±4.21 30.06±5.72 65.87±5.91觀察組（n=37） 28.92±4.34 29.94±5.41 65.69±6.23 t值 0.332 0.093 0.128 P值 0.741 0.926 0.899治療后 對照組（n=37） 24.36±3.45 37.24±6.15 73.15±7.52觀察組（n=37） 22.06±3.69 45.65±7.12 78.35±8.43 t值 2.769 5.437 2.799 P值 0.007 0.000 0.007

3 討論

中醫(yī)將盆底失弛緩綜合征型便秘歸于“便秘”的范圍內(nèi)，其認(rèn)為該病的發(fā)生與氣滯、熱、寒等存在緊密聯(lián)系，并提出了便秘虛、寒、實(shí)、熱等不同發(fā)病機(jī)制[4-5]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘誘發(fā)因素包括內(nèi)傷、外感，疾病發(fā)生后，身體虛弱、陰陽不足等，寒凝、熱結(jié)、氣血陰陽虧虛、氣滯等，造成邪滯胃腸被阻塞；腸失溫潤，推動(dòng)乏力，糟粕內(nèi)停，大便排出難度增加，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)到目前為止對盆底失弛緩綜合征型便秘誘發(fā)因素尚不明確，有關(guān)研究認(rèn)為，該病的發(fā)生與排便習(xí)慣、生活習(xí)慣等存在緊密聯(lián)系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們越來越追求快節(jié)奏的生活，運(yùn)動(dòng)時(shí)間較少，飲食和生活習(xí)慣也隨之改變，粗纖維食物攝入逐漸減少，大部分是消化難度較大的食物，再加之飲水量少，最后誘發(fā)疾病[6]。再加之排便習(xí)慣不佳，如廁時(shí)喜歡看報(bào)紙、手機(jī)等，導(dǎo)致排便時(shí)間增加，使得正常盆底肌肉群反射活動(dòng)受到影響，最終引起盆底肌肉收縮異常。據(jù)有關(guān)資料顯示，心理因素是導(dǎo)致盆底失弛緩綜合征型便秘的主要因素。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大部分盆底失弛緩綜合征型便秘患者就診時(shí)伴有嚴(yán)重?zé)┰?、焦慮、情緒低落等不良情緒[7]。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，人們生活壓力隨之增加，長時(shí)間處于壓力偏大、精神緊張等，造成情緒波動(dòng)較大，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁情緒，導(dǎo)致盆底肌肉群正常生理功能發(fā)生改變，長時(shí)間便秘癥狀未減輕，則會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。如何提高治療效果已成為中醫(yī)科及肛腸科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。柴胡疏肝散可疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，對本病可能會(huì)調(diào)理情志，緩解不良心境，從而達(dá)到治療目的。

柴胡疏肝散錄自《證治準(zhǔn)繩·類方》，方中柴胡為君藥，功善疏肝解郁[8-9]；香附理氣疏肝、川芎活血行氣[10]，兩藥經(jīng)疏肝活血理氣而以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，增活血行氣止痛之效合為臣藥。陳皮、枳殼助氣下行，通達(dá)氣機(jī)，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛而為佐藥[11]。甘草予以調(diào)和方中之藥為使藥。該方主治肝氣郁滯，胸悶善太息，脅肋脘腹脹滿，情志抑郁易怒。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，該方柴胡、香附、川芎、芍藥、甘草等多位中藥具有較強(qiáng)的抗抑郁作用[12-15]。其中柴胡皂苷可明顯增加BDNF mRNA及蛋白在海馬區(qū)的表達(dá)，提高血清BDNF水平，抑制5-HT受體5-HT3R，減少5-HT的代謝，降低5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）[16]。甘草常為佐藥，其所含甘草素可減緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有保護(hù)神經(jīng)元之作用，可改善抑郁癥患者海馬部的神經(jīng)紊亂，從而改善神經(jīng)細(xì)胞因子代謝，緩解抑郁心境[17]。盆底失弛緩綜合征型便秘其發(fā)病原因與精神、心理因素關(guān)系密切，該方通過疏肝解郁、理氣活血、調(diào)理情志而達(dá)到治療作用，故研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見，聯(lián)合柴胡疏肝散及生物反饋療法能夠明顯減輕患者便秘、排便困難等臨床癥狀，促進(jìn)整體治療效果的提高。觀察組治療后中醫(yī)癥候積分和肛管直腸壓力比對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該方因能理氣活血，改善便秘及排便困難等癥狀，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝[18]，同時(shí)生物反饋療法也能調(diào)節(jié)胃腸道功能，調(diào)控機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)[19]，故觀察組胃腸激素水平表達(dá)明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究中，盆底失弛緩綜合征型便秘患者采取柴胡疏肝散治療是，聯(lián)合生物反饋療法可進(jìn)一步提高治療效果。生物反饋療法是近年一種全新的治療方法，利用現(xiàn)代儀器向大腦反饋機(jī)體盆底肌肉的病理信息及生理信息，同時(shí)有意識(shí)地對盆底肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)對其盆底肌肉舒張和收縮進(jìn)行指導(dǎo)，與盆底肌肉重新學(xué)習(xí)相符，利用頻繁訓(xùn)練方式，對以往不良生活習(xí)慣進(jìn)行糾正，使其產(chǎn)生新的肌肉記憶，從而促進(jìn)盆底失弛緩綜合征型便秘治療效果的提高[20]。生物反饋療法具有操作便捷、無痛、無創(chuàng)等特點(diǎn)，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于臨床中。

總而言之，盆底失弛緩綜合征型便秘臨床治療過程中，柴胡疏肝散與生物反饋療法結(jié)合有助于患者臨床癥狀及早改善，促進(jìn)其肛管直腸壓力提高，改善胃腸激素水平。