鏡像治療對腦干華勒氏變性偏癱患者的影響＊

鄭發(fā)鑫 許多 江滄洲

腦梗死后錐體束的華勒氏變性（Wallerian degeneration，WD）最早在損傷后1周內(nèi)即可發(fā)生，腦梗死后2周內(nèi)（最早第3天）磁共振即能顯示錐體束的華勒氏變性[1]。腦干WD大多繼發(fā)于腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率均高，可導致腦組織缺血、缺氧性壞死及神經(jīng)功能缺損，嚴重威脅患者的生命健康[2]。傳統(tǒng)的康復訓練對腦干WD偏癱患者的治療作用有限，大部分患者仍遺留重度的運動功能障礙。研究表明，近年來新型的康復治療已經(jīng)逐漸應用于臨床，例如康復機器人輔助治療、無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激、虛擬現(xiàn)實技術、鏡像治療等[3]。其中鏡像治療（mirror therapy，MT）相對前三者來說，所用設備較少，操作較為簡便，原先主要用于幻肢痛及失用的治療[4]。但近年來在臨床發(fā)現(xiàn)該治療可促使大腦發(fā)生可逆性改變和功能重組，在改善偏癱肢體運動功能方面效果良好。但由于之前研究大多局限于腦血管病偏癱，并未將目標縮小至腦干華勒氏變性，因此MT對腦干WD偏癱患者的研究結(jié)果尚存在分歧。本研究在常規(guī)康復訓練的基礎上增加MT治療腦干WD偏癱患者，分析該方法對神經(jīng)功能、上肢運動功能、周圍神經(jīng)傳導速度、波幅等的影響，旨在提高該病患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年5月福建省福州神經(jīng)精神病防治院收治的腦干WD偏癱患者60例。納入標準：符合文獻[5]《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦血管病診斷標準；經(jīng)頭部MRI掃描證實出現(xiàn)腦干華勒氏變性；年齡40～90歲；初次發(fā)病6個月以內(nèi)，一側(cè)肢體偏癱。排除標準：認知功能障礙、視力障礙等；偏癱對側(cè)上肢運動障礙或者缺損；嚴重心肺疾病、惡性腫瘤及感染急性期；不配合隨訪研究。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組，男17例，女13例；平均年齡（66.75±10.74）歲；平均病程（28.75±8.24）d；病因：腦梗死25例，腦出血5例；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例。觀察組，男18例，女12例；平均年齡（67.03±10.72）歲；平均病程（29.64±8.73）d；病因：腦梗死27例，腦出血3例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復訓練，訓練由同一康復小組進行。常規(guī)康復訓練：以運動療法為基礎，并配合中頻脈沖電、電針等理療，分別針對臥床期、離床期、步行期的偏癱運動功能障礙采取相應的訓練，以達到恢復偏癱肢體運動功能的目的，同時結(jié)合心理疏導[3]。

觀察組在常規(guī)康復訓練的基礎上增加MT：在第一次治療之前，需要仔細向患者及其家屬解釋鏡像治療的具體操作流程及可能遇到的問題，告知具體療程時長。在治療時，家屬協(xié)助患者端坐在椅子上，面前放一張桌子，將雙手放在桌上，在桌上垂直放置一面鏡子，同時垂直于患者軀干，與患側(cè)腋中線對齊，鏡子大小約100 cm×50 cm，鏡面朝向健側(cè)，鏡子背面朝向患側(cè)，確保患者能清楚輕易地看到鏡面的內(nèi)容，即健側(cè)上肢。此時醫(yī)務人員指揮患者健側(cè)上肢進行相應的運動，例如手指的屈伸、分指、握拳、屈腕、伸腕、屈肘、伸肘等相應動作，速度要慢，但力求準確。同時囑患者觀察鏡面中的影像，利用視覺錯誤想象此為患側(cè)上肢的運動。每周工作日進行上述鏡像治療，一周五次，30 min/次。

常規(guī)康復訓練及MT治療均進行10周。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組均于治療前及治療10周后評定效果，所有評定均由同一名神經(jīng)康復醫(yī)師于雙盲狀態(tài)下進行。

1.3.1 神經(jīng)功能 使用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）對兩組患者進行神經(jīng)功能缺損評分，總分0～42分，NIHSS評分越高，表示神經(jīng)功能損傷程度越重。

1.3.2 運動功能 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA），偏癱 Brunnstrom分期評定兩組患者上肢運動功能。偏癱Brunnstrom分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，等級越高則肢體運動功能越好；FMA上肢部分共包括33項，滿分為66分，得分越高提示肢體運動功能越好。

1.3.3 偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導速度、波幅 采用美國尼高力肌電圖檢測儀檢測患側(cè)上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)平均運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、復合肌肉動作電位波幅（compound muscle action potential，CMAP）。MCV正常值在50 m/s以上，CMAP正常值在 12 mV 以上。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療10周后觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

表1 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療10周后對照組（n=30） 11.76±1.44 7.26±1.29*觀察組（n=30） 12.27±1.58 4.84±1.18*t值 0.627 8.644 P值 0.514 ＜0.001

2.2 兩組FMA上肢評分比較

治療前，兩組FMA上肢評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療10周后觀察組上肢FMA評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組FMA上肢評分比較[分，（±s）]

表2 兩組FMA上肢評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療10周后對照組（n=30） 17.30±6.26 31.66±10.39*觀察組（n=30） 17.49±5.94 39.64±13.28*t值 0.544 9.323 P值 0.704 ＜0.001

2.3 兩組Brunnstrom分期比較

治療前，兩組Brunnstrom分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療10周后，觀察組上肢Brunnstrom分期優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組Brunnstrom分期比較（例）

2.4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導速度、波幅比較

治療10周后，兩組MCV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組CMAP均有下降，觀察組治療前與治療10周后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組CMAP低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導速度、波幅比較（±s）

表4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導速度、波幅比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 MCV（m/s）CMAP（mV）治療前 治療10周后 治療前 治療10周后對照組（n=30） 50.60±3.02 49.20±1.99 12.60±1.62 9.74±0.99*觀察組（n=30） 49.20±4.07 48.50±3.43 12.43±1.75 11.05±1.95 t值 0.872 0.557 0.204 2.186 P值 0.395 0.584 0.840 0.042

3 討論

關于WD是指任何外傷使軸突斷裂后，由于不再有胞漿運輸提供和維持更新軸突所需的營養(yǎng)成分，其斷端軸突自近向遠發(fā)生變化和解體。解體的軸突和髓鞘，由巨噬細胞吞噬，出現(xiàn)這種病理改變，常提示周圍神經(jīng)損害的預后較差[6]。其實在臨床，中樞神經(jīng)系統(tǒng)WD也比較常見，特別是腦血管病。通常認為，當脊髓前角的運動神經(jīng)元受損時，受其支配的肌肉發(fā)生萎縮，臨床稱為軟癱，也稱下運動神經(jīng)元性癱瘓。一側(cè)大腦皮質(zhì)錐體細胞通過皮質(zhì)脊髓束與對側(cè)肢體肌纖維產(chǎn)生生理聯(lián)系，腦卒中引起皮質(zhì)錐體細胞損害時表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元癱瘓，理論上可以導致廢用性肌萎縮，相對神經(jīng)源性肌萎縮來說程度較輕。然而大量研究證實，目前腦卒中后癱瘓肢體肌肉的確發(fā)生了失神經(jīng)支配，這類患者的預后相對較差，有可能出現(xiàn)較為嚴重的偏癱后遺癥[1]。

本研究顯示，治療10周后，觀察組NIHSS評分低于對照組，上肢FMA評分高于對照組，上肢Brunnstrom分期優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組MCV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組CMAP均有下降，對照組CMAP低于觀察組（P＜0.05），這提示MT結(jié)合常規(guī)康復訓練與單獨應用常規(guī)康復訓練相比，可顯著改善腦干WD偏癱患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的上肢運動功能，進而避免偏癱側(cè)肌萎縮的發(fā)生[7]。MCV與CMAP與正常值相比，數(shù)值越低，病變損害越嚴重。剛發(fā)病時尚未累及癱瘓側(cè)肢體周圍神經(jīng)，數(shù)值接近正常值，發(fā)病一段時間后由于運動障礙導致的廢用性萎縮，波幅開始下降。

目前，針對腦干WD偏癱患者的功能訓練方法很多，其中常規(guī)康復訓練可有效改善腦干華勒氏變性后偏癱患者運動功能，進而提高其生存質(zhì)量。但常規(guī)康復訓練要求患者具備一定的自主運動能力，對腦干WD偏癱患者的效果不理想。相對而言，MT可以改善患側(cè)肢體的運動功能，具有較好的臨床應用前景。近年來國外學者的研究表明，MT不僅適用于腦卒中急性期偏癱患者上肢感覺功能的恢復，也對偏癱患者上肢的運動功能恢復具有一定的促進作用[8]。同時也有學者將MT結(jié)合其他療法應用于腦血管病偏癱患者的治療，顯示其可促進患者的肢體功能恢復[9]。分析其原因可能是MT給予患者一個視錯覺信號，為患者補充正常的肢體運動覺輸入，在促進大腦損傷區(qū)域興奮性的同時，還可有效提高患者的康復積極性，進而改善運動功能[10]。國內(nèi)也有諸多關于鏡像治療的研究，陳秀秀等[11]研究表明鏡像治療能提高腦卒中偏癱患者下肢運動功能，并可能對下肢分離運動及平衡能力恢復具有一定促進作用。何思錦等[12]學者認為，鏡像治療聯(lián)合作業(yè)治療能有效改善腦卒中患者上肢運動功能。李寧寧等[13]研究認為鏡像治療適用于腦血管病的各個階段。

綜上所述，MT操作簡單，成本低，基本沒有不良反應，與常規(guī)康復訓練結(jié)合起來，明顯改善腦干WD患者的肢體運動功能，值得進一步研究并推廣應用。但本研究樣本量較少，結(jié)果還不夠精確，在今后工作中還需加大樣本量并延長研究周期，進一步提高研究結(jié)果的準確性及科學性。