集束化護(hù)理對ICU顱腦術(shù)后患者頭部壓力性損傷及昏迷指數(shù)的影響

梁天英，陳韞琴，梁本禧，廖偉燕，林婷，陳曉燕

中山市小欖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528415

顱腦損傷是臨床上較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病，多由間接或直接暴力所致[1]，臨床上主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、肢體癱瘓、意識障礙等[2]，病情發(fā)展快，預(yù)后較差，治療難度大，并且死亡率高，因此，及時有效的治療對挽救患者生命有重要意義。臨床治療顱腦損傷首選手術(shù)治療，及時手術(shù)可快速清除血塊、降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命[3]。同時，術(shù)后給予有效護(hù)理措施對患者神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高有重要作用[4]。術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法較多，缺乏針對性，容易出現(xiàn)護(hù)理不足，既增加了護(hù)士工作量，同時也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，創(chuàng)立一套規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理方案十分重要。集束化護(hù)理重點在于針對某種疾病的一組護(hù)理措施共同實施，較單獨執(zhí)行護(hù)理措施對患者結(jié)局有更大幫助[5]。本研究將集束化護(hù)理用于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)顱腦術(shù)后患者，觀察其對患者術(shù)后頭部壓力性損傷、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)及護(hù)理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年7月入住中山市小欖人民醫(yī)院ICU行顱腦手術(shù)的患者80例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為顱內(nèi)疾病并需行顱腦手術(shù)者；②手術(shù)后病情穩(wěn)定；③術(shù)前無壓力性損傷或皮膚損傷；④患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有無法控制的高血壓及糖尿病者；②患有皮膚疾病或有其他部位損傷者；③患有精神性疾病無法配合研究者；④生存期限≤2個月者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和觀察組，每組40例。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查批件號：ZSXL-LL2019-047)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

組別觀察組常規(guī)組χ2/t值P值例數(shù)40 40男28(70.00)29(72.50)女12(30.00)11(27.50)0.061 0.805年齡(歲)47.58±15.15 52.18±13.85 1.417 0.160手術(shù)時間(h)4.53±2.70 5.40±2.19 1.583 0.118顱內(nèi)腫瘤10(25.00)6(15.00)腦出血20(50.00)28(70.00)顱內(nèi)血腫10(25.00)6(15.00)性別手術(shù)原因0.333 0.189

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組 該組患者給予顱腦術(shù)后常規(guī)護(hù)理。具體方法：監(jiān)測生命體征，身下鋪氣墊床，2 h進(jìn)行一次翻身，給患者及家屬進(jìn)行健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，以泡沫型壓力性損傷貼對患者頭部進(jìn)行防護(hù)，以達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的目的。

1.2.2 觀察組 該組患者給予集束化護(hù)理。具體方法：(1)成立集束化護(hù)理小組[6]。選擇本科室綜合素質(zhì)較好的人員組成集束化護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，組織學(xué)習(xí)集束化護(hù)理流程，采用共同討論的方法制定一套合適的流程，護(hù)士長對小組成員進(jìn)行分工并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(2)學(xué)習(xí)頭部壓力性損傷相關(guān)知識并分析壓力性損傷發(fā)生原因。每周開展一次培訓(xùn)，對頭部壓力性損傷相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：如何預(yù)防壓力性損傷、壓力性損傷如何防護(hù)、壓力性損傷發(fā)生后如何處理、如何填寫護(hù)理記錄單等。并對本月頭部發(fā)生壓力性損傷患者進(jìn)行總結(jié)，分析原因，提出整改措施，由組長負(fù)責(zé)查看整改情況及整改進(jìn)度。(3)壓力性損傷評估及健康宣教?；颊呷朐簳r對患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，填寫壓力性損傷風(fēng)險因素登記表，并根據(jù)評估內(nèi)容制定預(yù)防方案。定期對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解壓力性損傷形成原因、對身體危害、容易發(fā)生部位以及如何預(yù)防的方法。(4)減壓護(hù)理。使用改良版醫(yī)用乳膠手套制成一個減壓氣囊[7]，將手套充入2/3空氣，之后將手套開口處系緊，檢查手套保證無漏氣，一共做4個手套氣囊，之后將4個手套氣囊用橡皮筋綁在一起，形成一個平面，將綁好的氣囊用毛巾包裹，放置于患者頭部，用來預(yù)防壓力性損傷。(5)心理護(hù)理。小組成員要時刻關(guān)注患者心理變化，及時給予溝通，緩解患者緊張、焦慮的不良情緒，鼓勵患者配合醫(yī)生治療，配合護(hù)理人員翻身，拍背，將壓力性損傷發(fā)生機(jī)率降到最低。(6)術(shù)后追蹤隨訪。集束化小組成員對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，具體隨訪患者壓力性損傷發(fā)生情況，對發(fā)生壓力性損傷者進(jìn)行登記，若有問題，及時整改。

1.3 觀察指標(biāo) (1)壓力性損傷發(fā)生率[8]：由小組成員統(tǒng)計患者護(hù)理期間發(fā)生頭部壓力性損傷的人數(shù)，并進(jìn)行壓力性損傷分期。Ⅰ期：皮膚完好(骨隆突出部位)，受壓后存在局限性紅斑不褪色；Ⅱ期：皮膚組織表皮和真皮(骨隆突出部位)出現(xiàn)破潰的血清性水泡，創(chuàng)面為粉紅色；Ⅲ期：全層皮膚組織受損或壞死，可見皮膚下層脂肪暴露；Ⅳ期：全層皮膚組織廣泛性受損，伴有骨或肌肉暴露。壓力性損傷總發(fā)生率=(Ⅰ期例數(shù)+Ⅱ期例數(shù)+Ⅲ期例數(shù)+Ⅳ期例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)昏迷指數(shù)[9]：于護(hù)理前后，使用GCS評分來判斷，GCS＜3分，說明預(yù)后極差或者出現(xiàn)腦死亡；3分≤GCS＜9分說明患者重度昏迷；9分≤GCS＜13分，說明患者中度昏迷；13分≤GCS＜14分說明患者輕度昏迷。(3)護(hù)理滿意度[10]：護(hù)理后，使用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查護(hù)理滿意度，向患者或家屬發(fā)放調(diào)查表，具體內(nèi)容包括對護(hù)理人員專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度等方面的評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)＜60分為不滿意，60～80為一般滿意，80～90為滿意，分?jǐn)?shù)＞90為非常滿意。滿意率=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組患者的壓力性損傷發(fā)生率為2.50%，略低于常規(guī)組的12.50%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.622，P=0.203＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷分期及總發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者護(hù)理前后的GCS評分比較 護(hù)理前，兩組患者GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。護(hù)理后，兩組患者的GCS評分均升高，且觀察組明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的GCS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的GCS評分比較(±s，分)

組別觀察組常規(guī)組t值P值例數(shù)40 40護(hù)理前7.40±2.84 8.20±3.47 1.128 0.263護(hù)理后11.30±3.04 9.10±3.65 2.929 0.004 t值15.273 2.915 P值0.001 0.007

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意率為97.50%，明顯高于常規(guī)組的80.00%，觀察組高于常規(guī)組(χ2=4.507，P=0.034＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

顱腦手術(shù)復(fù)雜精細(xì)、手術(shù)時間長[11]，術(shù)后患者多會出現(xiàn)一段時間昏迷，需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行病情觀察，在ICU期間，患者意識模糊，活動受限，需要長時間臥床，患者頭部剛做完手術(shù)，缺少組織保護(hù)，皮膚薄弱，再加上長期受壓容易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[12]。但在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員往往只注重預(yù)防四肢及軀干發(fā)生壓力性損傷，而缺乏頭部的預(yù)防，給患者造成傷害[13]?；颊哳^部發(fā)生壓力性損傷后，會增加痛苦，使病程延長、病情加重，若發(fā)生感染，隨時可能發(fā)生生命危險，因此，積極、有效的護(hù)理措施對預(yù)防壓力性損傷來說有著重要意義[14]。集束化護(hù)理是由專業(yè)能力較強(qiáng)的護(hù)理人員組成集束化護(hù)理小組，定期接受壓力性損傷知識培訓(xùn)，經(jīng)常變換術(shù)后臥床患者體位，注意保暖，定期按摩，使用合理的預(yù)防壓力性損傷物品，術(shù)后定期進(jìn)行督察，對患者進(jìn)行心理護(hù)理等多項護(hù)理措施共同實施，以此來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[15]。

郭桂麗等[16]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能夠使壓力性損傷發(fā)生率降低，且能夠使壓力性損傷愈合率增加。李芳芳等[17]通過對重癥腦外傷術(shù)后昏迷患者的研究發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)患者壓力性損傷發(fā)生率為9.09%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組的31.03%。本研究將集束化護(hù)理用于ICU顱腦術(shù)后患者，比較兩組患者壓力性損傷發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組壓力性損傷發(fā)生率為2.50%，常規(guī)組壓力性損傷發(fā)生率為12.50%，提示集束化護(hù)理能夠降低壓力性損傷發(fā)生率，可能與集束化護(hù)理能夠及時對壓力性損傷風(fēng)險因素進(jìn)行評估，根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險程度采取一定的防護(hù)措施有關(guān)。但兩組壓力性損傷發(fā)生率無明顯差異，下一步將增加病例數(shù)進(jìn)行驗證。比較兩組患者GCS評分發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，兩組患者GCS評分升高，且觀察組高于常規(guī)組，提示集束化護(hù)理能夠改善患者昏迷狀況，可能與集束化護(hù)理內(nèi)容較為全面，注重多種護(hù)理措施共同實施，加大了對患者的保護(hù)有關(guān)。比較兩組患者護(hù)理滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組總滿意率為97.50%，常規(guī)組總滿意率為80.00%，觀察組高于常規(guī)組，提示集束化護(hù)理更能讓患者及家屬接受，得到了患者及家屬認(rèn)可。

綜上所述，集束化護(hù)理用于ICU顱腦術(shù)后患者，能夠改善患者GCS評分及降低壓力性損傷發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。