負(fù)壓傷口治療輔助皮瓣修復(fù)骶尾部壓力性損傷12例

何飄飄，魏文龍，蔡潤(rùn)智，謝有富

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 510000

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍或壓瘡，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和軟組織的局部損傷，多見(jiàn)于中風(fēng)、癱瘓、昏迷等原因?qū)е麻L(zhǎng)期臥床的患者，其中1/3位于骶尾部[1-3]。壓瘡?fù)菀捉?jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)極大的痛苦以及給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[4]。近年來(lái)，負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)作為一種新型的創(chuàng)面治療技術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，臨床適應(yīng)證也逐漸從創(chuàng)面床準(zhǔn)備擴(kuò)大到輔助皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。近年來(lái)我院燒傷整形科采用NPWT輔助皮瓣修復(fù)骶尾部壓力性損傷取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2022年1月廣州紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷整形科收治的12例應(yīng)用NPWT輔助皮瓣修復(fù)骶尾部壓力性損傷患者的臨床診治資料，其中男性8例，女性4例；年齡55～82歲，年齡中位數(shù)為68歲；車禍傷后截癱2例，高處墜落后截癱2例，腦卒中后全身癱瘓8例；根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡指導(dǎo)分期的專家共識(shí)[8]，12例患者均為骶尾部Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，壓瘡病程時(shí)間1個(gè)月～4年，平均2年；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果：6例大腸桿菌感染，4例金黃色葡萄球菌感染，2例糞腸球菌。

1.2 治療方法 入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括全身營(yíng)養(yǎng)支持糾正負(fù)氮平衡，保護(hù)重要臟器功能，維持血電解質(zhì)及酸堿平衡等；合并高血壓、糖尿病者，血糖控制在餐后低于10 mmol/L，血壓維持范圍在130/70～150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果必要時(shí)選擇使用敏感抗生素；以及加強(qiáng)翻身拍背、排尿排便及導(dǎo)管護(hù)理等。穩(wěn)定患者全身情況后，盡早手術(shù)清創(chuàng)，控制局部感染：術(shù)中逐層清除創(chuàng)面壞死組織及筋膜，充分打開竇道，切除創(chuàng)緣老化的肉芽，清除基底壞死肌腱，但盡量保留新鮮的肌腱。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍為3 cm×4.5 cm～7.5 cm×11 cm。創(chuàng)面感染控制后，采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣移植，修復(fù)創(chuàng)面：根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的大小在一側(cè)或兩側(cè)設(shè)計(jì)局部皮瓣：包括旋轉(zhuǎn)皮瓣、雙葉皮瓣等。設(shè)計(jì)原則：皮瓣長(zhǎng)寬比例一般為1∶1，面積較創(chuàng)面大于20%；或根據(jù)臀上(或臀下)動(dòng)脈走行設(shè)計(jì)臀大肌皮瓣，順(或逆)時(shí)針旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，必要時(shí)皮瓣下放置引流條，供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復(fù)，供瓣區(qū)和受區(qū)一同安置負(fù)壓。①負(fù)壓設(shè)置：將黑色聚氨酯泡沫敷料放置于皮瓣和縫合口上，透明生物膜將皮瓣和供區(qū)一同密封，連接負(fù)壓機(jī)。②設(shè)置負(fù)壓參數(shù)：負(fù)壓大小為墻式中心負(fù)壓0.02～0.04 kPa或便攜式負(fù)壓機(jī)10～20 kPa，模式為連續(xù)模式，見(jiàn)泡沫敷料皺縮變硬即可，治療時(shí)間為7 d。必要時(shí)傷口拆線、拔引流條后重置負(fù)壓治療。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 12例患者術(shù)后皮瓣均成活良好，11例患者縫合口均愈合，術(shù)后平均12 d拆線，其中1例患者縫合口裂開約3 cm，予磺胺嘧啶銀霜換藥1周后愈合，無(wú)再次手術(shù)病例。本組患者術(shù)后平均住院天數(shù)為16 d。術(shù)后隨訪所有患者6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，皮瓣色澤良好，柔軟，褥瘡無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1 男性，29歲，因“意識(shí)障礙40 d伴骶尾部皮膚軟組織壞死潰爛30 d”入院。入院時(shí)見(jiàn)骶尾部有一6 cm×10 cm的全層皮膚及軟組織壞死，深度約3 cm，基底部分肌肉和肌腱壞死，滲液多，異味明顯，創(chuàng)緣周圍皮膚色素沉著。入院完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定患者全身情況后予行骶尾部擴(kuò)大清創(chuàng)雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中清創(chuàng)后可見(jiàn)部分骶尾骨外露，設(shè)計(jì)雙葉皮瓣大小為8 cm×8 cm和5 cm×6 cm，皮瓣及縫合口安置負(fù)壓，治療7 d，術(shù)后見(jiàn)皮瓣存活良好，縫合口愈合良好，術(shù)后住院12 d出院，見(jiàn)圖1。

圖1 雙葉皮瓣修復(fù)骶尾部Ⅳ期壓瘡

2.2.2 病例2 女性，82歲，因“長(zhǎng)期臥床致骶尾部皮膚壞死結(jié)黑痂5 d”入院。入院時(shí)見(jiàn)骶尾部有一5 cm×6 cm創(chuàng)面，表面為黑色痂皮，周圍皮膚紅腫，去除表面痂皮見(jiàn)深部軟組織壞死化膿，伴異味，深達(dá)肌層。入院后完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定全身情況后予行骶尾部擴(kuò)大清創(chuàng)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小為7 cm×8 cm，皮瓣下放置引流條，皮瓣及縫合口安置負(fù)壓，術(shù)后可見(jiàn)皮瓣存活良好，住院10 d拆線，出院后隨訪6個(gè)月，可見(jiàn)皮瓣存活良好，僅在切口邊緣遺留線狀瘢痕，見(jiàn)圖2。

圖2 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)骶尾部Ⅳ期壓瘡

3 討論

目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療壓瘡最直接有效的手段，而皮瓣移植是最常采用的治療方法，尤其適用于伴有肌腱或肌肉、骶尾骨外露的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡[9-11]。由于存在全身(高齡、基礎(chǔ)病、營(yíng)養(yǎng)不良等)和局部(血運(yùn)差、組織水腫、靠近肛門區(qū)、體位變動(dòng)等)不良因素，術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣壞死和(或)縫合口感染、裂開等并發(fā)癥，導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)失敗[12]。然而，目前臨床上缺乏提高壓瘡患者皮瓣移植成活率的有效措施。

NPWT又稱真空輔助閉合(VAC)或封閉負(fù)壓引流(VAC)，是指利用可控制負(fù)壓的真空敷料促進(jìn)急慢性傷口愈合的治療技術(shù)，該技術(shù)系統(tǒng)由傷口敷料、封閉傷口的醫(yī)用半透膜、負(fù)壓傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)器材、負(fù)壓動(dòng)力源組成。目前研究表明，NPWT促進(jìn)傷口愈合的機(jī)理包括：縮小傷口(包括面積和深度)、維持傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境、清除傷口滲出液(分泌物)和減少傷口細(xì)菌負(fù)荷、固定傷口和緩解傷口的張力、減輕傷口組織水腫、改善傷口組織血液灌注以及刺激細(xì)胞增殖等[13-15]?；谶@些原理，近年來(lái)，NPWT逐漸嘗試被應(yīng)用于燒傷皮片移植手術(shù)[16]、慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)[17]、壞死性筋膜炎皮瓣轉(zhuǎn)移治療[18]等，均取得良好的效果。筆者單位通過(guò)觀察12例NPWT應(yīng)用在皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的案例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣成活率高，縫合口感染少，住院時(shí)間明顯縮短。而NPWT能夠提高皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡療效的可能機(jī)制包括：可以改善局部皮瓣血運(yùn)；有效引流，減輕傷口血清腫或血腫；有利于控制感染；促使皮瓣與創(chuàng)面床以及縫合傷口兩側(cè)更好貼合；較好地固定傷口。此外，重視心理治療和護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療、保護(hù)重要器官功能(如控制藥物和手術(shù)創(chuàng)傷等醫(yī)源性損傷)是提高醫(yī)療安全質(zhì)量的重要措施。

綜上所述，NPWT輔助皮瓣修復(fù)骶尾部壓力性損傷具有創(chuàng)傷小、能減小皮瓣張力、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的治療方法。