髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的病原菌分布及耐藥性分析

王瑛，常軍林

寶雞市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西 寶雞 721004

髖部骨折、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎癥是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能異常的主要原因，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療這類疾病的主要方法[1]。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)大多能恢復(fù)其正常功能，但是仍有患其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(PJI)便是其中之一[2-3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患PJI的概率在1%左右，PJI一旦發(fā)生，就必須盡早進(jìn)行醫(yī)治，拖得時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能越不利，更有甚者會(huì)發(fā)生永久性殘疾，與此同時(shí)，還會(huì)消耗大量的時(shí)間與開支，對(duì)患者身心健康有極大的消極影響[4]。因此對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病原菌的檢測(cè)可以為PJI的預(yù)防及治療提供參考。細(xì)菌感染可以導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可以對(duì)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)態(tài)造成影響。倘若機(jī)體的黏膜免疫反應(yīng)可以將這些致病菌清除，那么機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)就可以一直保持下去[5-6]。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI患者病原菌分布及耐藥性進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寶雞市第三醫(yī)院2015—2020年收治且符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的195例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI患者的相關(guān)資料。PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后關(guān)節(jié)部位反復(fù)疼痛；局部紅腫、皮溫上升、關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻，有可能還會(huì)出現(xiàn)竇道；紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白上升；X線片提示進(jìn)行性的骨質(zhì)吸收、假體松動(dòng)；關(guān)節(jié)液或組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且符合假體周圍感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所采集標(biāo)本為糞便；(3)自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后假體松動(dòng)、假體周圍骨折等原因翻修術(shù)后感染；(2)合并其他類型的骨科疾?。?3)伴有嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變；(4)臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(科倫審【2016】56號(hào))。

1.2 病原菌檢測(cè)

1.2.1 標(biāo)本采集 收集患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)物質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)，在對(duì)患者展開翻修術(shù)時(shí)，收集患處關(guān)節(jié)液、膿液、關(guān)節(jié)囊內(nèi)假膜組織，在取到樣本的2h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，特殊情況需要延遲檢測(cè)的樣本必須放在4℃條件下，要求在24h內(nèi)檢測(cè)完畢。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 培養(yǎng)并分離病原菌，如果送檢結(jié)果顯示病原菌是一致的次數(shù)≥2則表示是陽性。藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度法與紙片擴(kuò)散法。

1.3 觀察指標(biāo) 分析革蘭陽性菌(G+)[包括金黃色葡萄球菌(SA)和凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)]、革蘭陰性菌(G-)和真菌的分布。比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(PJI)中SA與CoNA的藥敏與最低抑菌濃度90(MIC90)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比，不同類型細(xì)菌間藥敏結(jié)果的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 195例PJI患者平均年齡(57.37±14.10)歲，其中男性117例，女性78例；原發(fā)疾病為股骨頸骨折83例，股骨頭壞死81例，骨關(guān)節(jié)炎31例；單純合并肺部感染12例，單純合并切口感染15例，合并肺部以及切口感染9例。

2.2 病原菌檢測(cè) 195例中共檢出病原菌150例，培養(yǎng)陽性率為76.92%(150/195)，G+菌占77.33%(116/150)，其中SA和CoNS分別占26.67%和42.00%，G-菌及真菌分別占21.33%(32/150)和1.33%(2/150)，見表1。

表1 關(guān)節(jié)腔液主要病原菌分布情況(n=150)

2.3 PJI中SA與CoNA的藥敏與最低抑菌濃度90(MIC90)值比較 苯唑西林耐藥的SA檢出率為22.50%(9/40)，明顯低于苯唑西林耐藥的CoNS檢出率的76.19%(48/63)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.316，P＜0.001)。另外，兩種致病菌對(duì)左旋氧氟沙星和四環(huán)素的藥敏結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.212、-2.755，P=0.027、0.006)。SA與CoNA對(duì)利奈唑胺以及萬古霉素的敏感性都是100.00%。兩種致病菌的藥敏結(jié)果以及MIC90見表2。

表2SA與CoNA藥敏結(jié)果比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)PJI對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)極為不利，往往要通過關(guān)節(jié)翻修來改善患者的處境。一般而言，髖關(guān)節(jié)PJI患者髖關(guān)節(jié)通常會(huì)有竇道產(chǎn)生，患處疼痛難忍，假體很難發(fā)揮其功能，導(dǎo)致患者行動(dòng)極為不便。然而，部分患者上述癥狀中有些并沒有全部表現(xiàn)出來，所以單靠癥狀來判斷PJI并不十分準(zhǔn)確。雖然外周血中的一些指標(biāo)也能夠用來診斷PJI，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原等[8-10]，另外還有α-防御素[11]，但由于缺乏病原學(xué)依據(jù)，也只能算作是輔助診斷。真正比較準(zhǔn)確的診斷，還是進(jìn)行病原菌檢測(cè)，即將兩次培養(yǎng)的的病原菌放在一起比對(duì)，倘若是同一種病原菌即表明該P(yáng)JI診斷正確。所以，對(duì)致病菌及其耐藥性的檢測(cè)具有重大意義。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)本中分離出的G+菌株數(shù)為116株、G-菌32株以及真菌2株，與徐倩等[12]的研究不同，提示不同來源的實(shí)驗(yàn)樣品所得出的病原菌分布結(jié)果也不相同。G+菌中最常見的是SA和CoNA，G-菌最常見的是銅綠假單胞菌以及大腸埃希菌，這與王娜等[13]的研究一致。CoNA所導(dǎo)致的PJI多為遲發(fā)性感染，大概在手術(shù)后的3～12個(gè)月的時(shí)候發(fā)生，CoNA能夠依附在假體生成生物膜，導(dǎo)致其治療也變得十分困難[14-15]。本研究CoNA檢出率為76.19%，并且很多藥物都對(duì)其無效，表明CoNA毒性雖然不強(qiáng)，但是對(duì)很多藥物具有耐藥性，由它導(dǎo)致的PJI便很難痊愈，所以在治療時(shí)要特別注意。SA是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生PJI中比較常見的致病菌[16-17]，毒性強(qiáng)烈，由其引起的PJI發(fā)病快，術(shù)后1～3個(gè)月就有可能發(fā)生，患者關(guān)節(jié)處除有一般的感染癥狀外，還可能出現(xiàn)裂口，使感染更易擴(kuò)散至其他部位。目前抗菌藥層出不窮，使用率也越來越高，由SA引起的PJI、耐苯唑西林的SA也越來越多。程翔等[18]統(tǒng)計(jì)了葡萄球菌感染引起的PJI病例中，耐苯唑西林的SA占27.84%(22/79)；北美和歐洲耐苯唑西林的SA比例也比較高，分別占46.7%和15%[19-20]。本研究中耐苯唑西林的SA檢出率為22.5%，與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)基本一致。很多藥物對(duì)SA的抗菌作用并不顯著，但是萬古霉素和利奈唑胺對(duì)SA以及CoNA抗菌作用明顯，常被用來做表皮葡萄球菌感染的治療，另外左旋氧氟沙星以及四環(huán)素療效也比較不錯(cuò)，同樣可以用來醫(yī)治這類感染。本次研究也存在不足，G-菌所導(dǎo)致的PJI患者數(shù)量很少，未進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析。但是本次統(tǒng)計(jì)中，腸桿菌科的致病菌對(duì)碳青霉烯類藥物敏感性都很高，提示由其所導(dǎo)致的PJI使用亞胺培南等藥物可以有比較好的療效。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)PJI常見的病原菌是葡萄球菌，CoNA占比例最高，其次是SA，所以臨床治療PJI患者應(yīng)該著重關(guān)注這兩種致病菌。萬古霉素和利奈唑胺對(duì)這兩種菌的抗菌療效顯著，臨床上值得廣泛使用。此外左氧氟沙星和四環(huán)素也有較好的療效，均可用來治療由這兩種菌所致的PJI。