造口治療師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式在慢性傷口中的應(yīng)用

韓 妹，陳 演

（1.文昌市人民醫(yī)院護(hù)理部；2.文昌市人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，海南文昌 571321）

慢性傷口多因傷口感染、異物殘留等因素誘發(fā)，傷口愈合時(shí)間超過兩周[1]。常見的慢性傷口有壓力性損傷、糖尿病足、下肢動(dòng)靜脈潰瘍、術(shù)后感染遷延不愈傷口等。國內(nèi)每年由糖尿病所致的慢性傷口患者超4 000 萬例，每年總醫(yī)療支出超過10億[2]。慢性傷口若未得到有效治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染，甚至加重原發(fā)慢性病的惡化[3-4]。慢性傷口的治療具有難度大、病程長、醫(yī)療成本高的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。多學(xué)科協(xié)作（MDT）是將2個(gè)以上相關(guān)學(xué)科組成固定工作團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科間相互協(xié)作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，為患者提供綜合治療方案，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。MDT模式將患者作為診療核心，以學(xué)科專家組為依托，有助于實(shí)現(xiàn)患者規(guī)范化、個(gè)體化診療[5]。造口治療師是指接受專業(yè)培訓(xùn)，并從事造口護(hù)理、傷口護(hù)理、失禁護(hù)理的臨床專科護(hù)士，有全面的專業(yè)知識(shí)及傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在探討造口治療師主導(dǎo)的MDT用于治療慢性傷口的臨床效果，為優(yōu)化慢性傷口治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年2月文昌市人民醫(yī)院收治的24例慢性傷口患者作為觀察組，另選取2020年6月至12月文昌市人民醫(yī)院收治的32例慢性傷口患者作為對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析。觀察組患者中男性14例，女性10例；年齡27～94歲，平均年齡（65.84±10.39）歲；傷 口 面 積10～43 cm2，平 均傷口面 積（30.45±10.97）cm2；傷口深度0.2～1.0 cm，平均傷口深度（0.52±0.23）cm；傷口類型：手術(shù)切口6例，壓力性損傷8例，皮膚感染傷口7例，痛風(fēng)石傷口2例，燙傷1例。對(duì)照組患者中男性18例，女性14例；年齡29～90歲，平均年齡（64.33±11.05）歲；傷口面積12～45 cm2，平均傷口面積（31.05±11.62）cm2；傷口深度0.3～1.2 cm，平均傷口深度（0.54±0.21）cm；傷口類型：手術(shù)切口7例，壓力性損傷12例，皮膚感染傷口7例，痛風(fēng)石傷口4例，燙傷2例。兩組患者性別、年齡、傷口類型、傷口面積和深度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知悉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性傷口診療指導(dǎo)意見（2011版）》[6]中慢性傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少1處慢性傷口，經(jīng)正規(guī)治療未愈超過2周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②意識(shí)清楚，能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；②腫瘤傷口患者；③合并有血管閉塞、骨髓炎、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血者；④精神意識(shí)障礙者；⑤使用抗凝藥物或者免疫抑制劑者；⑥病歷資料不全者。

1.2 治療方法 觀察組：MDT構(gòu)建。MDT包括造口治療師1名、骨科醫(yī)生1名、內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、臨床營養(yǎng)師1名、臨床藥師1名、疼痛科醫(yī)師1名。要求MDT成員學(xué)歷大專以上，并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。成員職責(zé)。造口治療師職責(zé)：評(píng)估患者全身癥狀和創(chuàng)面處理，依據(jù)患者病情提出初步診療方案，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)生參與會(huì)診，對(duì)各科會(huì)診意見進(jìn)行整理，完善綜合治療方案。骨科醫(yī)生職責(zé)：處理創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)。臨床營養(yǎng)師職責(zé)：對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)營養(yǎng)攝入公式計(jì)算營養(yǎng)攝入量，按蛋白質(zhì)15%+脂肪30%+糖類55%比例提出營養(yǎng)補(bǔ)給方案。內(nèi)分泌科醫(yī)生職責(zé)：對(duì)患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者合并癥情況推薦治療藥物。臨床藥師職責(zé)：指導(dǎo)藥物的使用，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行敏感抗生素的使用。疼痛科醫(yī)師職責(zé)：對(duì)患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估和處理，并根據(jù)疼痛程度給予對(duì)癥處理，指導(dǎo)患者個(gè)體化用藥。實(shí)施方法：造口治療師在評(píng)估患者傷口難度及護(hù)理需求后，建立個(gè)性化信息檔案庫，記錄換藥信息。對(duì)于復(fù)雜慢性傷口或傷口性質(zhì)不明的患者，造口治療師還應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診討論，整理并記錄會(huì)診結(jié)果，在各學(xué)科醫(yī)生充分討論后，提出詳細(xì)?？浦委煼桨讣皞谧o(hù)理方案。造口治療師每周對(duì)患者傷口及全身情況進(jìn)行1～2次評(píng)估，反饋意見、及時(shí)調(diào)整診療方案。對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)傷口處理，由造口治療師進(jìn)行傷口評(píng)估及處理，對(duì)于疑難傷口或基礎(chǔ)疾病較復(fù)雜患者，由主管醫(yī)生與相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診，或直接轉(zhuǎn)診。兩組患者均接受4周管理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者出院時(shí)的療效。痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)；顯效：創(chuàng)面縮小≥75%，肉芽組織新鮮；有效：25%≤創(chuàng)面縮?。?5%，肉芽組織新鮮；無效：創(chuàng)面縮?。?5%，且肉芽生長很少[7]。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以痊愈、顯效、有效及無效患者例數(shù)進(jìn)行等級(jí)資料比較，評(píng)估整體療效。②比較兩組患者傷口愈合情況。記錄兩組患者肉芽組織100%覆蓋時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間。③比較兩組患者換藥前后視覺模擬評(píng)分（VAS）。采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者換藥前后疼痛水平，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈[8]。由研究人員向患者說明計(jì)分方法，然后由患者獨(dú)立填寫標(biāo)記，根據(jù)患者在標(biāo)尺中的標(biāo)記結(jié)果記錄疼痛評(píng)分，評(píng)估疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)療效比較 兩組患者總有效率分別為95.83%和87.50%，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院時(shí)療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較 觀察組患者肉芽組織100%覆蓋時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者傷口愈合情況比較（d，x）

2.3 兩組患者換藥前后VAS評(píng)分比較 換藥前兩組患者VAS評(píng)分水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。換藥后兩組患者VAS評(píng)分顯著低于換藥前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者換藥前后VAS評(píng)分比較（分，x）

3 討論

慢性傷口病情遷延，不僅增加醫(yī)療成本，還會(huì)延長創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低美觀度，影響患者生活質(zhì)量。慢性傷口病因復(fù)雜，治療難度較大。因而除創(chuàng)面常規(guī)處理外，積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)營養(yǎng)管理及護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)等對(duì)促進(jìn)慢性傷口的愈合也至關(guān)重要[9]。常規(guī)的傷口處理模式由造口治療師進(jìn)行傷口評(píng)估及處理，各專科醫(yī)生會(huì)診處理本?？频膯栴}，該模式未將患者作為一個(gè)“整體”進(jìn)行分析，未考慮各因素之間的相互影響，各?？浦g缺乏協(xié)作溝通，提出的治療方案具有一定的局限性。既往有學(xué)者報(bào)道1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者治療體會(huì)，由造口治療師參與的MDT管理模式遵循循證醫(yī)學(xué)理念，不僅能促進(jìn)傷口清創(chuàng)，還通過?？铺弁础⒀枪芾?、營養(yǎng)支持等綜合治療，顯著優(yōu)化了壓力性損傷創(chuàng)面患者的愈合[10]。以造口治療師為主導(dǎo)的MDT模式整合了患者入院到出院的全過程管理，由造口治療師經(jīng)過全面評(píng)估后，將所有問題整理并列出會(huì)診清單，協(xié)調(diào)及安排各?？漆t(yī)生會(huì)診共同討論并制訂詳細(xì)的?？浦委煼桨讣皞谧o(hù)理方案，能顯著減輕換藥和其他干預(yù)過程中的疼痛，促進(jìn)傷口的早期愈合[11-12]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者傷口恢復(fù)整體效果優(yōu)于對(duì)照組，換藥后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，肉芽組織100%覆蓋時(shí)間短于對(duì)照組，提示MDT模式有助于提高傷口恢復(fù)效果，這對(duì)于縮短肉芽組織覆蓋創(chuàng)面時(shí)間具有重要價(jià)值，進(jìn)而加速患者康復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組患者傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明造口治療師主導(dǎo)的MDT方案有助于縮短患者康復(fù)進(jìn)程。但兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量小有關(guān)，今后可擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

縮短傷口恢復(fù)時(shí)間，提高傷口恢復(fù)質(zhì)量符合以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，是臨床評(píng)估傷口恢復(fù)效果的重要方法[13]。孫紅等[14]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式顯著提高了傷口管理效果，處理傷口的工作量雖有所增加，但醫(yī)、護(hù)、患三方滿意度也相應(yīng)提高了18.2%、31.2%及22.0%，說明MDT模式的開展實(shí)施提高了醫(yī)療服務(wù)水平，有助于加快慢性傷口管理的專業(yè)化進(jìn)程，提高專業(yè)化水平，使醫(yī)、護(hù)、患三方均受益。以造口治療師為主導(dǎo)的MDT模式是以患者為中心，在最短的時(shí)間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，能整合各種醫(yī)療資源，加強(qiáng)各科室的協(xié)作，統(tǒng)一理念，明確責(zé)任，實(shí)施統(tǒng)一治療方案，保證患者得到全面、安全、有效的治療及護(hù)理，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，更易讓患者接受[15]。同時(shí)該方案提高傷口管理效率，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)和時(shí)間消耗，使有限的人力資源得到最大的發(fā)揮[16]。

綜上所述，以造口治療師主導(dǎo)的MDT模式可促進(jìn)傷口的愈合，減輕換藥的疼痛，提高療效，縮短康復(fù)時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。