痤瘡的中醫(yī)內(nèi)治和外治研究進(jìn)展

趙文青，袁錫華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院皮膚性病科，廣西南寧 530001）

痤瘡是臨床常見的皮膚病，調(diào)查顯示，痤瘡發(fā)病率有上升趨勢[1]。痤瘡屬中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“暗瘡”“皶庖”的范疇?！端貑枴分杏涊d，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶?！吨T病源候論》則提出，面庖者，謂面上有風(fēng)熱氣生庖，頭如米粒大，亦如谷大，白色者是也[2]。近年來隨著國家對中醫(yī)藥研究的重視，有關(guān)痤瘡中醫(yī)發(fā)病機(jī)制和治療方法的報(bào)道逐漸增多[3]。中醫(yī)內(nèi)治以辨證論治為核心，外治則主要包括針灸、面膜外敷、熏蒸等，本研究對痤瘡的中醫(yī)內(nèi)外治方法進(jìn)行綜述，為臨床個(gè)體化治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 痤瘡的中醫(yī)病因病機(jī)

痤瘡病因復(fù)雜，痤瘡的發(fā)生與感受風(fēng)熱邪氣密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)熱為陽邪，善動炎上，多侵犯機(jī)體上部，肺主皮毛，風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)于肌膚而發(fā)為痤瘡。另外，肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱瘀滯不行而生酒刺也。因而，飲食不節(jié)、情志不調(diào)也是痤瘡的重要原因。若患者好食肥甘厚膩，則可進(jìn)一步促進(jìn)濕熱內(nèi)生，內(nèi)外邪氣相搏結(jié)發(fā)于肌表，誘導(dǎo)痤瘡的發(fā)生發(fā)展。肥甘厚膩能增加胃腸道積熱，使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，增加痤瘡風(fēng)險(xiǎn)。而情志失調(diào)可致肝氣不舒，肝經(jīng)郁熱化火，可夾濕上侵顏面部，加重痤瘡癥狀[4]。此外，素體陰虛不足也是痤瘡的誘因。腎陰不足，致機(jī)體陰陽失衡、相火過旺，熏蒸面部而發(fā)病。腎陰不足不能發(fā)揮滋肺潤肺作用，使肺陰不足。肺與胃相表里，腎陰不足，使肺胃血液，熬液為痰，與外邪相搏或郁于肌表而發(fā)為痤瘡。隨著痤瘡的發(fā)生、發(fā)展，可使血?dú)怵鰷?，?jīng)脈不暢，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀痰結(jié)，形成結(jié)節(jié)，加重病情進(jìn)展。

2 痤瘡的中醫(yī)內(nèi)治方法

2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱證 這是痤瘡主要的中醫(yī)證型，風(fēng)熱襲肺主要皮損部位在面頰部，丘疹色紅，可見少許膿皰，脈滑苔白。枇杷清肺飲組方：枇杷30 g、桑白皮30 g、黃連15 g、黃柏15 g、黨參5g、甘草5 g。方中以枇杷、桑白皮宣肺利氣，另以黃連、黃柏清熱燥濕，作為臣藥，再以黨參補(bǔ)脾益肺、復(fù)脈固脫，方中甘草為使藥，調(diào)和諸藥，使全方達(dá)到清熱宣肺目的。鄭迪等[5]對比研究枇杷清肺飲在治療痤瘡中的價(jià)值，結(jié)果也證實(shí)枇杷清肺飲可顯著減輕臨床癥狀，縮短康復(fù)時(shí)間。目前枇杷清肺飲已成為痤瘡治療專方，在臨床得到廣泛應(yīng)用。

2.2 肝氣郁結(jié)證 此類患者多伴有情志失調(diào)，臨床可見膿皰、口干口苦、嘆息易怒，舌紅苔黃、脈弦。丹梔逍遙散組方：丹皮12 g、山梔12 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、柴胡10 g、甘草8 g。方中以柴胡疏肝解郁，梔子清熱利濕，二者配伍疏肝清熱，另加丹皮活血散瘀，茯苓、白術(shù)健脾利濕。藥理研究也證實(shí)，丹梔逍遙散具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能和抗抑郁作用，這對于減輕痤瘡癥狀有積極作用[6]。馮勝象等[7]總結(jié)夏永良教授治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)，也認(rèn)為以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證加減可達(dá)到治愈痤瘡目的。

2.3 脾虛濕熱證 脾虛濕熱證臨床可見皮膚丘疹，舌紅苔黃、脈滑。茵陳蒿湯組方：茵陳30 g、梔子15 g、大黃8 g。全方重用茵陳，清熱利濕，配以梔子，加強(qiáng)清利郁熱作用。四君子湯是臨床常用益氣健脾方，茵陳蒿湯與四君子湯合用可發(fā)揮清熱除濕、健脾益氣之功。臨床已有研究證實(shí)，茵陳蒿湯對治療脾胃濕熱型痤瘡效果肯定[8]。另外，臨床還有學(xué)者指出，對于濕熱嚴(yán)重者可給予龍膽草、黃芩等性寒藥物清熱利濕，但對于病程遷延的痤瘡患者，應(yīng)注意保護(hù)脾胃功能[9]。

2.4 氣血瘀滯證 氣血瘀滯證患者多為虛實(shí)夾雜證候，患者病程較長，皮損可呈現(xiàn)瘢痕、囊腫或結(jié)節(jié)狀，舌紅有瘀斑、苔黃、脈弦。桃紅四物湯組方：桃仁15 g、紅花12 g、當(dāng)歸12 g、熟地12 g、茯苓12 g、白術(shù)10 g、川芎10 g。方中桃仁、紅花配伍，是中醫(yī)活血化瘀經(jīng)典配伍，另以當(dāng)歸、白芍滋陰補(bǔ)肝、川芎行氣活血，以增強(qiáng)活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究也表明，桃紅四物湯具有活血化瘀、抗炎及改善局部微循環(huán)作用，這可能是其改善痤瘡癥狀的原因[10]。

2.5 陰虛火旺證 此類患者除皮損表現(xiàn)外，可見心煩、失眠、多夢，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。知柏地黃丸組方：生地30 g、山藥20 g、山茱萸15 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、知母10 g、黃柏10 g。此方主要針對腎陰不足證，其中以生地滋陰補(bǔ)腎，山藥、山茱萸益氣固精，另以知母、黃柏清熱瀉火，達(dá)到滋陰清熱作用。臨床已有關(guān)于其治療痤瘡的報(bào)道，并認(rèn)為對知柏地黃丸進(jìn)行隨癥加減，可達(dá)到溫陽散結(jié)、滋陰降火功效，能顯著提高痤瘡治療效果[11]。

3 痤瘡的中醫(yī)外治方法

3.1 中藥熏蒸療法 熏蒸是中醫(yī)重要的外治方法，具有操作簡便、安全性高特點(diǎn)。內(nèi)治與外治方法聯(lián)合用于痤瘡是中醫(yī)重要治療方案。中醫(yī)認(rèn)為，肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。指明內(nèi)外治聯(lián)合有助于取得可靠療效[12]。中醫(yī)熏蒸也是以辨證取方為基礎(chǔ)的，通過熏蒸作用促進(jìn)藥物吸收，改善局部血流，進(jìn)而減輕丘疹、粉刺癥狀。中藥熏蒸直接將藥物作用于皮膚、黏膜，依靠熱力作用，使藥物直達(dá)病所，發(fā)揮藥力。因而，其效果顯著，具有較高安全性。

3.2 中藥面膜療法 中藥面膜療法是將中藥研磨成粉劑，與生理鹽水或涼開水混勻后均勻涂于病變部位，進(jìn)而發(fā)揮清熱解毒、活血化瘀功效。臨床也有研究顯示中藥面膜具有抑制痤瘡丙酸桿菌增殖、減少皮脂分泌作用[13]，這對于減輕痤瘡癥狀具有重要意義。陳紅霞等[14]還認(rèn)為中藥面膜療法能改善毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，這也有助于痤瘡的治療。朱卉雯等[15]對比研究也顯示中藥面膜外敷療法能顯著改善皮疹，促進(jìn)皮損的修復(fù)。有報(bào)道顯示，對于痤瘡的中藥面膜療法，臨床選用藥物以大黃與白芷或大黃與黃芩配伍較為常見，提示清熱解毒是目前面膜外用的主要原則，這與其中醫(yī)臨床辨證分型結(jié)果一致。

3.3 中藥外用制劑 目前，臨床常用的中藥外用制劑還包括膏劑、酊劑、霜?jiǎng)┘安雱?。膏劑是將方劑藥物研磨后，用蜂蜜或凡士林將藥物調(diào)勻至半固體狀的制劑。將中藥膏劑直接均勻涂抹于皮損處，達(dá)到抑菌、止癢作用。酊劑是先將藥物浸泡在75%乙醇中，然后密封濾過而成的酒浸劑。霜?jiǎng)┦墙陙碛糜谂R床的新型制劑，因其具有無油膩感、透氣性好特點(diǎn)，在油性皮膚患者中效果顯著。中藥搽劑是液體外用制劑，分為溶液劑、乳劑及混懸液型3種分型，尤其適用于無破損的皮膚，其中，溶液劑被用于皮膚后還可形成保護(hù)膜，并逐漸釋放藥物有效成分，起到延長藥物作用時(shí)間的效果。近年來用于臨床的膏劑和酊劑用藥多為清熱、化痰、解毒中藥，這對于臨床風(fēng)熱證患者較為適用，而對于肝氣郁結(jié)或陰虛火旺者，則應(yīng)開發(fā)更為適宜的外用制劑，以達(dá)到對證治療目的。這可能成為今后中藥外用制劑的研究方向。另外，臨床還有報(bào)道將中藥濕敷用于痤瘡患者，即將藥液用紗布浸潤，對患處進(jìn)行冷敷[16]。李靖[17]認(rèn)為中藥濕敷能使藥物直達(dá)病所，不僅能減輕痤瘡癥狀，還有助于保護(hù)患者免疫功能，這也說明中藥濕敷在痤瘡治療中具有廣闊應(yīng)用前景。

3.4 中醫(yī)針灸療法 針灸是中醫(yī)特色療法，在臨床得到廣泛應(yīng)用。針刺是中醫(yī)最常用外治方法，針刺有助于改善機(jī)體內(nèi)分泌和血液循環(huán)，進(jìn)而加快自身修復(fù)過程。金小千等[18]總結(jié)發(fā)現(xiàn)選穴主要分布于足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)，選穴以合谷、曲池、足三里、肺腧最為常用，這對于指導(dǎo)今后選穴具有重要意義。姜嵩等[19]研究也說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用針刺療法治療沖任不調(diào)型痤瘡能顯著提高療效?；疳樖轻樉囊环N，利用溫針的熱刺激作用發(fā)揮化瘀散結(jié)、除濕止痛作用。中醫(yī)認(rèn)為，處癤癰疽，針惟令極熱。指出火針可引熱毒外泄，發(fā)揮穿刺引流作用，達(dá)到清熱解毒功效。既往Meta分析也證實(shí)火針治療具有效果顯著、安全性優(yōu)勢[20]，這為其臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。楊素清等[21]對比分析發(fā)現(xiàn)，火針尤其適用于寒濕型痤瘡患者，有效率達(dá)94.12%，且能顯著縮短療程和康復(fù)時(shí)間。而火針選穴處遵循中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論外，阿是穴是火針重要的穴位，通過刺激阿是穴直接達(dá)到治療作用?；疳樉哂嗅樑c灸的雙重作用，起效速度快，不良反應(yīng)少，具有較高應(yīng)用價(jià)值。艾灸也是中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法之一，通過持續(xù)釋放近紅外線刺激腧穴，達(dá)到治療疾病的作用。何軍強(qiáng)等[22]選擇關(guān)元、中脘、章門、血海、陰陵泉及三陰交作為艾灸穴位，采用每日3穴，每穴5狀的方法連續(xù)1周，結(jié)果顯著降低了復(fù)發(fā)率。張瑞雪等[23]的研究還證明艾灸有助于抑制變態(tài)反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能。耳部穴位豐富，與全身各部位對應(yīng)，耳穴療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能作用。孫妍等[24]選取耳穴神門、皮質(zhì)下、面頰、脾、肺等穴位進(jìn)行耳穴貼壓治療，顯著改善血清Th1/Th2類細(xì)胞因子水平，并糾正雌二醇、黃體生成素等水平，這一結(jié)果提示耳穴貼壓可能有助于調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢，進(jìn)而調(diào)節(jié)激素水平，達(dá)到治療目的。

刺血療法歷史悠久，中醫(yī)指出，必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，必先去其血脈、而后調(diào)之，無問其病，以平為期。中醫(yī)認(rèn)為，血實(shí)者決之，宛陳則除之者，去血脈也。陳秀華等[25]采用刺血療法治療30例瘀熱痰結(jié)型痤瘡患者，有效率達(dá)96.67%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示，刺血療法能通過神經(jīng)-體液途徑調(diào)控人體神經(jīng)免疫系統(tǒng)，改善新陳代謝[26]。周京等[27]總結(jié)發(fā)現(xiàn)三棱針點(diǎn)刺大椎、背俞穴最為常用。他總結(jié)此穴療法的功效，認(rèn)為刺血療法具有止癢除弊、開竅安神作用。刺血療法能促進(jìn)血脈暢行、祛濕除弊。既往多采用點(diǎn)刺，近年來有研究將散刺、叩刺等手法也用于痤瘡。與點(diǎn)刺相比，散刺選穴更多，針刺面積更大，尤其適用于頑固型痤瘡。而叩刺是采用滾刺或叩打彈刺的方法使皮膚出血如珠，對于有皮膚瘀阻腫痛的患者，效果顯著。另有研究報(bào)道了挑刺手法的應(yīng)用，用毫針挑破腧穴或深入皮內(nèi)，挑出纖維組織，再擠壓出血，這種手法對于風(fēng)熱較重的痤瘡較為適用[28]。此外，穴位埋線具有作用時(shí)間長、起效速度快、治療次數(shù)多的特點(diǎn)，用于痤瘡患者可持續(xù)刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡、增強(qiáng)機(jī)體抗過敏能力，這對于減輕皮膚癥狀具有重要價(jià)值。近年來有關(guān)穴位埋線的報(bào)道逐漸增多，通過穴位埋線能改善血管通透性，增加局部血流量，促進(jìn)炎癥的吸收。楊穎等[29]還認(rèn)為以肺俞、脾俞、胃俞、足三里、陰陵泉進(jìn)行穴位埋線治療脾濕阻滯型痤瘡有效率可達(dá)98.48%。

3.5 其他外治方法 自血療法是將患者自身靜脈血注入穴位皮下的非特異性療法，將人體自身血液再次注入穴位可產(chǎn)生非特異性刺激作用，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)皮膚代謝，縮短康復(fù)進(jìn)程。自血療法可改善患者皮膚的脫敏性，并增強(qiáng)患者耐受性。李彩彩等[30]系統(tǒng)分析也證實(shí)自血療法在痤瘡治療中具有肯定療效和較高安全性。刮痧療法是通過刮、擠等物理刺激，造成皮膚點(diǎn)狀出血，并經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善氣血循環(huán)，達(dá)到排毒除瘀，調(diào)節(jié)陰陽的作用。陳柳等[31]認(rèn)為刮痧具有舒筋通脈、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、激發(fā)臟腑元?dú)夤πВ@可能是其改善痤瘡癥狀的機(jī)制。拔罐在中醫(yī)治療疾病中應(yīng)用廣泛，可改善新陳代謝，具有消炎止痛作用。劉子鳳等[32]將拔罐用于痤瘡患者獲得顯著效果，但拔罐較少單獨(dú)用于痤瘡患者，多作為輔助治療手段，聯(lián)合其他方案進(jìn)行干預(yù)。

目前對于痤瘡的治療，聯(lián)合治療已成為重要的研究方向[33]。而內(nèi)外治結(jié)合則是主要方案之一，在辨證基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行中藥內(nèi)服，同時(shí)配合中藥外敷，可進(jìn)一步提高藥效。另外，有報(bào)道將火針與穴位埋線聯(lián)合既能改善局部血流循環(huán)，又可發(fā)揮清熱燥濕作用，對于臨床病因復(fù)雜的痤瘡患者較為適用[34]。但目前臨床對痤瘡的中醫(yī)聯(lián)合治療，仍缺乏規(guī)范，這可能成為今后優(yōu)化痤瘡治療方案、提高療效的研究方向。

4 中醫(yī)治療痤瘡的機(jī)制研究

目前，臨床有關(guān)中醫(yī)治療痤瘡的機(jī)制研究較多，其機(jī)制涉及抑制皮質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)血清雄激素、抗皮質(zhì)腺導(dǎo)管角化、抗炎及免疫調(diào)節(jié)等。張熠艷[35]研究發(fā)現(xiàn)枇杷清肺飲可調(diào)節(jié)血清性激素水平，并抑制皮脂腺導(dǎo)管角化異常。何貴祥等[36]研究也顯示，中藥湯劑可誘導(dǎo)皮脂腺腺體萎縮，減少皮質(zhì)分泌。中藥濕敷可改善患者免疫功能，拔罐和刮痧則可通過改善局部血流，促進(jìn)皮膚新陳代謝，減輕皮損癥狀。既往基礎(chǔ)研究還顯示，大黃、枇杷葉、黃芩能抑制痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球球菌等多種痤瘡致病菌，達(dá)到治療痤瘡目的[37]。

5 總結(jié)

目前臨床治療痤瘡的方法主要包括內(nèi)治和外治兩種方案。內(nèi)治主要是以中藥內(nèi)服為主，辨證論治是內(nèi)治的核心，通過辨證進(jìn)行隨癥加減，以提高療效。臨床在辨證時(shí)應(yīng)注意舌質(zhì)脈象，作為輔助辨證的依據(jù)。外治則主要包括中藥熏蒸、中藥面膜、針灸治療、自血療法、拔罐及刮痧等。聯(lián)合治療已成為痤瘡治療新的方向，在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上，配合外治法將成為今后痤瘡治療臨床研究重點(diǎn)。