1例侵蝕艾肯菌與星座鏈球菌混合感染致兒童膿毒血癥的分析*

林慧珍，李泰階，林 青，蔣誠傳，王柏蓮，廖 瑜，潘慧穎

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣西南寧 530199

侵蝕艾肯菌，又稱噬蝕艾肯菌或嚙蝕艾肯菌；是艾肯菌屬中的唯一菌種。該菌可通過唾液(蚊蟲叮咬等)傳播，是導(dǎo)致20歲以下人群和牙周疾病患者感染的重要病原菌之一[1]。現(xiàn)將1例侵蝕艾肯菌與星座鏈球菌混合感染致2歲兒童膿毒血癥的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者覃某某，男，2歲，2020年8月25日因發(fā)熱和右面部腫脹半天入院，體溫最高39.2 ℃。既往病史：孕36周+6出生，低出生體質(zhì)量兒，新生兒胎糞吸入性肺炎，出生后8個(gè)月仍坐不穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)15.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NUET%)69.70%，淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)21.90%，血清淀粉樣蛋白A (SAA)158.3 mg/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)20.81 mg/L，降鈣素原(PCT)8.13 ng/mL。面部彩超結(jié)果提示右側(cè)下眼瞼皮下軟組織增厚，回聲減低、欠均，考慮軟組織挫傷。入院后予以阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染治療。8月28日病情加重，表現(xiàn)為高熱伴寒戰(zhàn)，肢端涼，面色稍蒼白，右側(cè)面部及眼周腫脹明顯，右眼睜閉眼困難，右上頜乳側(cè)切牙牙齦上方可見較多膿液流出，精神、食欲欠佳，考慮面部軟組織蜂窩織炎引起膿毒血癥。因病情嚴(yán)重，臨床藥學(xué)科會(huì)診建議予停用阿莫西林/克拉維酸鉀，改用美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。

8月29日患兒轉(zhuǎn)入本院，當(dāng)天本實(shí)驗(yàn)室回報(bào)8月26日血培養(yǎng)結(jié)果為侵蝕艾肯菌和星座鏈球菌。本院繼續(xù)予美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。9月3日本實(shí)驗(yàn)室回報(bào)侵蝕艾肯菌藥敏結(jié)果。9月6-7日患兒每天發(fā)熱1次，峰值38.6 ℃，原感染灶基本消退。因肝功能異常停用萬古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染治療。9月11日因原感染灶消失，予停用美羅培南，改用頭孢曲松鈉抗感染治療。9月14日，患兒體溫正常6 d，予以出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏

2.1細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)雙側(cè)需氧培養(yǎng)2 d后1瓶報(bào)警陽性。直接涂片革蘭染色見革蘭陰性球桿菌和革蘭陽性球菌。轉(zhuǎn)種血瓊脂、麥康凱和巧克力平板培養(yǎng)24 h后，麥康凱平板不生長；血瓊脂和巧克力平板均出現(xiàn)細(xì)小半透明菌落和白色菌落；培養(yǎng)48 h后，細(xì)小半透明菌落生長成灰白色、半透明、圓形、中間凸起、濕潤、光滑、邊緣擴(kuò)散型生長、“咬瓊脂”的草帽樣菌落，見圖1，為革蘭陰性球桿菌，大多呈細(xì)長、兩端圓、筆直、顯微鏡下形態(tài)見圖2。

圖1 侵蝕艾肯菌血瓊脂平板48 h菌落形態(tài)

圖2 侵蝕艾肯菌革蘭染色鏡下形態(tài)(×1 000)

2.2常規(guī)生化鑒定 采用珠海美華公司非發(fā)酵鑒定板和其配套試劑盒，生化結(jié)果顯示該菌不分解糖，氧化酶試驗(yàn)、硝酸鹽還原試驗(yàn)、鳥氨酸脫羧酶和賴氨酸脫羧酶陽性，觸酶、靛基質(zhì)、尿素酶和七葉苷試驗(yàn)陰性。鑒定結(jié)果為多殺巴斯德菌。

2.3生物質(zhì)譜鑒定 采用鄭州安圖生物公司質(zhì)譜檢測系統(tǒng)Autof ms1000檢測，結(jié)果提示為侵蝕艾肯菌，得分9.625分(10分制)。

2.4細(xì)菌16S rRNA測序及結(jié)果比對(duì) 菌株進(jìn)行16S rRNA基因測序；獲得的基因序列與美國NCBI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行BLAST同源性分析。BLAST結(jié)果顯示分離菌與GenBank登錄的2株侵蝕艾肯菌(登錄號(hào)分別為MT318574.1、LT906482.1)同源性均達(dá)100%，表明該分離菌為侵蝕艾肯菌。

2.5藥敏試驗(yàn)及結(jié)果報(bào)告 藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI) M45-A3文件少見細(xì)菌/苛養(yǎng)菌的藥敏指南[2]，采用珠海美華公司的藥敏試劑盒并添加裂解馬血，藥敏結(jié)果見表1。

表1 侵蝕艾肯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

侵蝕艾肯菌是人類黏膜表面正常菌群的一部分，通常不致病，只形成帶菌狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降、黏膜表面損傷或防御能力破壞時(shí)，此菌容易侵入體內(nèi)，引發(fā)感染。該菌常與其他細(xì)菌一起引起混合感染；牙科操作是感染的危險(xiǎn)因素。近年來由該菌引起的感染率逐年上升，國內(nèi)外報(bào)道與多種感染相關(guān)：血流感染[3-6]、頸部及其周圍膿腫[7-8]、胸部感染[9]、臟器感染[10]、輸卵管感染[11]、腦膿腫[12]、心包炎[13]、甲狀腺炎[14]、淚囊炎[15]等。臨床上如能正確診斷該病原菌，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療，預(yù)后較好；但延誤診斷或引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥可危及生命[16]。本案例患兒血液培養(yǎng)出侵蝕艾肯菌和星座鏈球菌，屬于混合感染。侵蝕艾肯菌和星座鏈球菌是口腔正常菌群，均是感染性心內(nèi)膜炎的感染細(xì)菌之一?；純簝H2歲，且為早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒，存在口腔黏膜損傷或免疫力低下時(shí)，可機(jī)會(huì)感染引發(fā)膿毒血癥。

侵蝕艾肯菌屬于“HACEK”菌群(H代表嗜血桿菌屬，A代表放線桿菌屬，C代表心桿菌屬，E代表艾肯菌屬，K代表金氏菌屬)；該菌兼性厭氧，生長緩慢，對(duì)營養(yǎng)要求較高，在3%～10%的CO2環(huán)境生長良好，在血平板中有“咬瓊脂”現(xiàn)象，培養(yǎng)2～3 d形成典型的斗笠樣菌落、草帽樣菌落、擴(kuò)散型菌落、鉚釘樣菌落、光滑型菌落，實(shí)際工作中還應(yīng)注意少部分菌的黏液型菌落。該菌常規(guī)生化鑒定為多殺巴斯德菌，但經(jīng)過生物質(zhì)譜鑒定和16S rRNA基因測序均鑒定為侵蝕艾肯菌。侵蝕艾肯菌因生長緩慢，常規(guī)生化鑒定困難，臨床工作中容易出現(xiàn)鑒定錯(cuò)誤，影響后續(xù)臨床治療，需引起臨床微生物工作人員重視。

美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)M45-A3文件中有關(guān)少見細(xì)菌/苛養(yǎng)菌的藥敏指南提示，咬傷致感染標(biāo)本中的分離菌，通常不需要常規(guī)檢測，對(duì)來自血液、深部組織、植入的假體裝置培養(yǎng)等無菌標(biāo)本的分離菌需要進(jìn)行檢測，尤其對(duì)于免疫缺陷患者[2]。侵蝕艾肯菌生長緩慢，營養(yǎng)要求高，常規(guī)藥敏試驗(yàn)試劑盒難以進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。鑒于實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件，藥敏試驗(yàn)采用珠海美華公司的藥敏試劑盒并添加裂解馬血，結(jié)果相對(duì)可靠。臨床上治療侵蝕艾肯菌，并考慮多種微生物混合感染時(shí)，抗菌藥物的選擇還應(yīng)覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌。本例患兒是侵蝕艾肯菌與星座鏈球菌混合感染，臨床依次選取阿莫西林/克拉維酸鉀、美羅培南聯(lián)合萬古霉素、美羅培南、頭孢曲松鈉分別治療。經(jīng)過20 d治療，患兒原感染灶消失，體溫及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，予以出院。

隨著生活、飲食、環(huán)境和抗菌藥物等因素的改變，由條件致病菌引發(fā)的感染特別是血流感染越來越多。在沒有明確感染病灶的情況下，任何一種HACEK組微生物的血培養(yǎng)陽性，尤其是存在牙源性操作并混合鏈球菌感染時(shí)，即使沒有明顯的心內(nèi)膜炎臨床癥狀，都應(yīng)該引起高度重視，兒童作為一個(gè)特殊的免疫力低的群體更應(yīng)引起重視。